Multas ANS e Ressarcimento ao SUS Vão Protagonizar Agenda dos Planos de Saúde em 2021

O Momento de Articulação para Operadoras Evitarem Injustiças é Agora – Antes das Eleições

Enio Jorge Salu – Publicado em 18/10/2020

Esta é a hora das operadoras se articularem para impedir que a inércia da ANS impute para elas em 2021 multas injustas e ressarcimentos injustos ... deixar a discussão para o ano que vem, quando o volume de multas e processos de ressarcimentos forem recordes e as eleições já tiverem passado é um grande erro ... utilizar todas as armas legais agora, evidentemente dentro de padrões éticos é o que deve ser feito !

É fato que 2020 é “um refresco” para a sustentabilidade de operadoras de planos de saúde:

· Para operadoras do tipo autogestão é um ano de redução de custos sem perda de beneficiários;

· E para as demais a perda de beneficiários está sendo muito menor proporcionalmente do que a queda da sinistralidade;

· Infelizmente só vamos ter os “números oficiais” quando a ANS publicar os dados abertos de 2020 ... se Deus quiser lá para julho/agosto de 2021 ... até lá vamos ter que nos contentar com os dados que ela tabula da forma que julga ser útil;

· Todos os dados que tenho a oportunidade de compilar pela minha atividade profissional junto às operadoras do tipo medicina de grupo, autogestão e cooperativa sustentam este cenário.

Certamente a contrapartida ocorrerá quando a pandemia acabar:

· Toda a demanda reprimida dos procedimentos que deveriam ter sido realizados durante a pandemia surgirá de forma cumulativa aos novos casos;

· Toda a consequência por terem “minguados” os procedimentos de prevenção e manutenção de doenças, boa parte pelo medo dos próprios beneficiários de dar continuidade aos tratamentos, se transformação em efeitos colaterais e agravos de doenças que estavam sob controle antes da pandemia;

· A conta vai chegar após a pandemia !

(*) Todos os gráficos são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil – Edição 2020

Os dados que já temos da área pública servem de referência para avaliarmos o que ocorre na saúde suplementar, e ainda sinalizam para o que deverá ocorrer em relação aos ressarcimentos das operadoras ao SUS:

· O SUS tem em 2020 “o maior refresco de custo” da sua história;

· Este gráfico desanima qualquer gestor da área da saúde ... vínhamos em “uma balada” de crescimento no volume de internações SUS “na casa” de 1,5 % ao ano, chegando em 2019 a mais de 2,2 %, e comemorávamos a atuação do ministério da saúde da época;

· Ele mostra a diferença da média mensal de internações e não do volume total de internações, então podemos comparar a evolução em 2020 ... que é assustadoramente menor, reduzindo em quase 16 % até agosto de 2020;

· Reforçando: não é a comparação do volume total de 12 meses de 2019 contra o volume de 8 meses de 2020 – isso não faria sentido ... é a comparação do número médio mensal de internações;

· Então o SUS que tem “orçamento carimbado” para gastar no ano de 2020 teve uma queda de volume de internações de 16 % ... não poderia existir “refresco maior” ... dinheiro de sobra para cuidar da pandemia !

Quando comparamos a queda geral de internações com o que ocorreu com as internações associadas aos capítulos 1 e 10 do CID:

· Vemos que as internações no capítulo 1 (doenças infecciosas) não reduziram ... aumentaram ... é o capítulo associado ao CID recomendado para registrar as de COVID-19 (B-34);

· E as internações no capítulo 10 (doenças respiratórias) reduziram, mas longe dos 16 % ... apenas 2,1 % ... sabemos que milhares de internações por COVID-19 acabaram sendo registradas com CID’s associados às doenças respiratórias, por isso a queda neste capítulo existe, mas não é tão grande;

· Nos dois casos temos que levar em conta que o registro do CID adequado não é lá “tão certinho” como a gente gostaria que fosse, nem no SUS, nem na saúde suplementar, diga-se de passagem ... tem erros por imperícia, negligência e, evidentemente, interesses que não valem a pena comentar aqui;

· Mas os números são tão evidentes que por maior que sejam os vieses, não dá para questionar o “pano de fundo” ... o governo gastou com o SUS em 2020 absurdamente menos do que teria gasto sem a pandemia !

Veja que nós temos capítulos de mais de 45 % de queda:

· Otorrino, Oftalmo, Ortopedia ... a queda é “de arrepiar”;

· Exceto o capítulo 1, somente o capítulo 16 não apresentou queda, porque a maternidade não espera – com ou sem pandemia pré natal, parto e doenças associadas vão acontecer de uma forma ou de outra;

· Nunca sobrou tanto dinheiro para o SUS como em 2020, por mais que tenham destinado dinheiro para respiradores, internações em hospitais de campanha, cloroquina ... este aumento é insignificante perto do que se deixou de gastar com o resto !

O que chama a atenção é que os capítulos de maior queda se referem aos procedimentos que tradicionalmente menos originam processos de ressarcimento das operadoras para o SUS – basta consultar os dados divulgados pela ANS até 2019.

Indo na direção do que isso vai representar para as operadoras é sempre oportuno lembrar que o Brasil é uma comunhão de pequenos países muito diferentes dentro de um só:

· No gráfico aparecem UF’s em que a queda geral de internações chegou perto de 35 %;

· Em outros a queda foi próxima de apenas 5 %. No Tocantins ... pasmem ... não houve queda: houve aumento geral de 6 % nas internações SUS !

· O reflexo para as operadoras “que liga o sinal de alerta” será diferente dependendo da região ... afetará todas ... mas bem diferente regionalmente.

Mas o governo tentará, mesmo tendo sobra de caixa na saúde, ressarcir os atendimentos de beneficiários de operadoras que ocorreram na rede pública, porque ele vai necessitar de recursos para ações fora da área da saúde por conta da pandemia:

· Neste ambiente de pandemia onde as internações eletivas minguaram, é menos provável que nas poucas que existiram tenham alto índice de associação com beneficiários de planos de saúde. A queda nos outros capítulos não vai influir tanto na questão dos ressarcimentos;

· Mas no caso das internações por COVID-19 a probabilidade de associação com beneficiário de plano de saúde evidentemente é enorme ... justamente as internações que em média aumentaram de 2019 para 2020 !!!

· É saudável que as operadoras não tenham dúvida sobre isso ... este é o cenário ... “as cartas estão sobre a mesa” como dizem os antigos.

Este é o momento para analisar o que a ANS está propondo para flexibilizar a regulação que impinge multas para operadoras pelo não cumprimento de metas de cobertura:

· Metas que, diga-se de passagem, na área pública o SUS não cumpre e não sofre penalização alguma não é verdade ?

· É o momento de exigir considere 2020 como ano atípico ... as regras de penalização não podem ser as mesmas de sempre;

· Não se pode pagar multa por uma não cobertura gerada por uma situação inusitada e fora do controle exclusivo da operadora.

E este é o momento para analisar o que a ANS está discutindo com o SUS como proposição para flexibilizar as regras de ressarcimento das operadoras por atendimentos de seus beneficiários na rede pública:

· Exigir que as regras considerem que a pandemia modificou a rede de atendimento (própria e credenciada) em boa parte por condições ingovernáveis para as operadoras, em boa parte pela escolha do próprio beneficiário, e em boa parte pela política do próprio governo no combate ao vírus;

· Afastamento de profissionais suspeitos de infecção e infectados, estabelecimentos não preparados para apartar beneficiários suspeitos de contaminação e contaminados dos demais de acordo com protocolos que só foram criados durante a pandemia ...

· Basta pensar: quantos beneficiários não foram atendidos COVID-19 em hospitais públicos porque a recomendação do governo foi “se sentir sintomas procure a UPA, não vá ao Pronto Socorro” ?

· E da UPA foi encaminhado diretamente para o serviço público de referência dela (a UPA), porque as melhores práticas recomendam que o paciente não fosse encaminhado para um serviço sem saber se ele estava preparado para apartar o doente dos demais para evitar a disseminação do vírus ! ... por isso foram construídos os hospitais de campanha !!

Especialmente em relação ao ressarcimento:

· É bom que as operadoras estejam bem preparadas para lidar com isso, porque o apetite do governo federal para captar este recurso para teoricamente repor o gasto com a pandemia, mesmo com os números acima demonstrando que ele economizou “um caminhão de dinheiro”;

· Este apetite por captar dinheiro através do ressarcimento será enorme ... ele não vai “largar osso facilmente”;

· Então além de empenhar esforços para flexibilizar a regra de ressarcimento, estar bem preparado para recursar o apontamento é fundamental ... para pequenas operadoras poderá ser decisivo para sua sustentabilidade.

O momento é agora ...

... antes das eleições órgãos como a ANS e SUS são bem mais acessíveis para discussões pelas pressões políticas que as articulações podem desencadear ...

... depois do dia 29 de novembro, quando o quadro dos eleitos estiver mapeado pelos governos federal, distrital e estaduais, será bem mais dolorido !

Dizem que se conselho fosse bom não se daria de graça ... mas ... não duvide da velha política – ela está mais presente do que nunca, e tudo que existe depende da articulação no contexto dela ... ela sempre ganha !!!