Segmentação dos Planos - Solução Para Um Problema Inexistente da Saúde Suplementar

Diferente do SUS, ANS Define Regulações que Acabam Criando Múltiplos Sistemas de Saúde Suplementar

Enio Jorge Salu – Publicado em 22 de Outubro de 2020

O tão criticado SUS pelo menos entrega aos seus beneficiários um sistema único de saúde, que cobre tudo, para todos:

· O beneficiário SUS não precisa consultar o caderninho para saber se cobre ou não cobre;

· Não gasta um centavo a mais que outro beneficiário para fazer a mesma coisa;

· E ainda vê a rede pública de saúde sendo utilizada por beneficiários de planos de saúde, tanto que as operadoras pagam ressarcimentos elevados ao SUS em função disso.

Já na saúde suplementar a ANS define regulações de segmentação que:

· Criam subsistemas de saúde, fragmentados, confusos;

· Dotam o sistema privado regulado de uma complexidade desnecessária, sem que isso devolva algum benefício aos que financiam o sistema;

· Cria situações conflituosas para operadoras em diversas situações.

Diferente do SUS onde o beneficiário recorre a rede pública para qualquer tipo de problema de saúde:

· Na saúde suplementar o beneficiário de plano de assistência médica tem que se acostumar com a ideia de que dor de dente, infecção na raiz do dente, dente quebrado ... estão excluídas do que o seu plano cobre, porque é de assistência médica;

· O beneficiário de plano de assistência odontológica tem que se acostumar com a ideia de que uma internação em consequência de um tratamento dentário inconsequente não é coberto pelo seu plano.

Claro que o SUS tem seus problemas, e não são poucos:

· A questão que se coloca é que os problemas do SUS não são criados pelas suas regulamentações, ao contrário da saúde suplementar onde a regulação da ANS cria problemas;

· Algumas regulações que dão soluções para problemas que não existem, e acabam criando problemas ... como se já não bastassem os próprios problemas que qualquer sistema de saúde já possui !

As regulações aqui referidas são as que, na maioria, só existem porque a carreira do médico é diferente da do dentista:

· Por um mero acaso da medicina a história diferenciou o médico do dentista de forma diferente do que diferenciou o cardiologista do ortopedista;

· A história não fez isso por exemplo entre o médico e o enfermeiro, o fisioterapeuta, o psicólogo, o nutricionista ... todas carreiras diferentes, conflitantes em certo sentido, que convivem no mesmo sistema de financiamento, diferente da odontologia que habita sistema de financiamento diferente;

· A ANS poderia ter adotado a mesma métrica do SUS, não diferenciando os sistemas de financiamento ... apenas diferenciando as especialidades no mesmo sistema de financiamento ... mas a escolha não foi esta ... infelizmente.

(*) Todos os gráficos são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil – Edição 2020

O mais complicado mesmo é que a questão não se resume a diferenciação medicina e odontologia:

· Os planos de assistência médica são segmentados com regulações específicas, aumentando a confusão para o financiador e principal interessado – o beneficiário;

· Ambulatorial ou não;

· Hospitalar ou não;

· Com ou sem obstetrícia;

· Combinando uma coisa com outra ... um “show de horror”.

Um monte de divisões que no final resulta em mais de 76 % para uma única delas:

· Segmentar em 8 pedaços para que um único deles seja 3 vezes maior que a soma dos demais é “muito difícil de engolir”;

· Se pelo menos isso tivesse sido feito para reduzir o custo do sistema, aumentar a assistência do beneficiário, simplificar as relações ...

Avaliando por UF, fica ainda mais “indigesto”:

· Na maioria das UFs a relação é maior que os 76 %;

· Algumas na casa dos 90 % !!!

O cenário é ainda mais tenebroso quando isolamos os planos que cobrem odontologia:

· Os que só cobrem odontologia embarcam 87,8 % dos beneficiários;

· E ultrapassam 93 % na maioria das UF’s.

Além de complicada a regulação, na prática, acaba criando alguns conflitos:

· As cooperativas médicas evitam comercializar planos odontológicos, mas competem no mercado com empresas que fazem isso (medicinas de grupo, seguradoras e autogestões), e que até utilizam o fato da incorporação da odonto no seu plano como diferencial competitivo;

· E as cooperativas odontológicas e odontologias de grupo não podem comercializar planos de assistência médica.

A questão é:

· O que a característica da mantenedora tem a ver com o fato do tipo de plano que ela opera ?

· Se for assim, várias mantenedoras que atuam no segmento e são de segmentos de mercados diferentes não deveriam operar planos de saúde – mantenedoras vinculadas à construção civil, celulose, Sistema “S”.

Infelizmente a segmentação é um tipo de regulação que não agrega ... se tem uma coisa que a saúde suplementar não necessita é de mais complicação do que já está no seu DNA !