Como Sobreviveriam Serviços de Saúde e Operadoras sem os Auditores de Contas Hospitalares ?

0121 – 26/11/2020

Fonte: Geografia Econômica da Saúde no Brasil

Auditoria de Contas Também É Fator De Qualidade Assistencial, Tanto no SUS Como na Saúde Suplementar

Figura muitas vezes pouco compreendida esta do auditor de contas médico hospitalares !

Somente na Cidade de São Paulo ... somente em um mês ... somente em atendimentos hospitalares ...

· São lançados ~1.200.000 itens nas contas da saúde suplementar

· São lançados ~1.709.840 itens nas contas do SUS

Os que não conhecem o tamanho do SUS, e equivocadamente pensam que as contas no SUS são pacotes podem se surpreender com a relação ... é esta, mesmo que no SUS não sejam faturados materiais descartáveis, taxas, gases ...

Somente o volume de itens já dá a dimensão da importância de haver alguma estrutura que minimamente faça auditoria nas contas – a importância da auditoria de contas hospitalares !

(*) todas as tabelas e gráficos são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

Estes lançamentos são o resultado do trabalho dos profissionais assistenciais:

· Estes são mais de 3.200.000 ... na verdade são muito mais: este é o número encontrado no cadastro do CNES, mas existem muito mais porque os serviços de saúde não atualizam o CNES com o máximo de acuracidade que deveriam;

· A figura demonstra a distribuição percentual de cada tipo de profissional assistencial, e os que aparecem com maior frequência são justamente os que mais originam os lançamentos nas contas ... as atividades que mais têm correspondência em itens de tabelas de preços e que utilizam insumos para a realização de procedimentos (equipamentos, medicamentos, materiais, gases ...).

Outros indicadores esclarecem ainda mais o quanto esta auditoria é importante:

· E é interessante ressaltar que tem o mesmo grau de importância para hospitais e para operadoras;

· Sem equipe interna de auditoria capacitada, o hospital pode faturar sistematicamente contas de valor menor do que poderia / deveria;

· Sem equipe de auditoria local capacitada, a operadora pode pagar sistematicamente contas de valor maior do que deveria / poderia.

Se não ficou claro:

· A atividade de auditar contas médico hospitalares, dependendo do lado do espelho que o auditor está, tanto auxilia o serviço de saúde a preservar sua receita, como auxilia a fonte pagadora a não pagar pelo que não é correto;

· E esta última significa evitar que os sistemas de financiamento públicos e privados não gastem mais do que o justo, mantendo o custo adequado da saúde, que em última instância é sempre pago pela população.

Vamos começar lembrando que a maioria absoluta dos serviços de internação brasileiros têm menos de 100 leitos:

· Em instituições pequenas os gestores fazem um pouco de tudo, e não é raro deparar com estruturas que compõem e faturam as contas sem especialização e sistemas de informação adequados;

· Se também lembrarmos que é minoria absoluta as que têm certificações (acreditação, ISO ...), é fácil definir um cenário em que a qualidade dos processos que transformam o que ocorreu no atendimento dos pacientes em contas não é o que podemos chamar de “satisfatória”;

· E acrescentamos a isso, especificamente no caso da saúde suplementar, a complexidade das regras que variam contrato por contrato – a regulação da saúde suplementar no Brasil beira a insanidade: em excesso, em paradoxos ...

Evoluindo na análise do cenário:

· Apesar do volume de atendimento hospitalar ser cerca de apenas 15 % do total (quando comparado com o total que inclui ambulatórios, SADT’s e PS’s), o valor das contas representa cerca de 80 % do total;

· Faturar mal influi decisivamente na sustentabilidade dos hospitais;

· Da mesma forma que pagar mais do que se deve pelo atendimento influi decisivamente na sustentabilidade das operadoras de planos de saúde e do SUS.

E a auditoria de contas já deixou de ser, há muito tempo, mero apontamento de erros:

· Cada vez mais é exigido do auditor maior conhecimento das regras contratuais para que identifique melhor as particularidades de cada relação comercial com as diversas fontes pagadoras e/ou os diversos serviços de saúde;

· É imprescindível hoje que o auditor tenha “uma boa leitura” dos processos que originam os lançamentos, que transformam os registros assistenciais em itens de contas ... uma ação mais integrada com as equipes assistenciais, faturamento, recepção ...

· A figura do auditor que fica simplesmente em uma mesa lendo o prontuário e apontando erros em contas faz parte de “filmes antigos” !

Na verdade o último ano, das infinitas e intermináveis “lives” sobre várias teorias de como simplificar a relação entre fonte pagadora e serviços de saúde, o que se solidificou foi o conceito de que na prática a auditoria de contas continua sendo a ferramenta mais eficaz para manter a sustentabilidade das empresas que atuam na saúde:

· Olhando para a figura podemos também lembrar que dos 5 fatores críticos de qualquer sistema de financiamento público ou privado no mundo, e deles são diretamente associados às atividades de auditoria de contas hospitalares: Erro, Desperdício e Fraude;

· E também faz parte dos “filmes do passado” o discurso de que o sistema informatizado evita os erros, desperdício e fraude ... na verdade a “facilidade do copia e cola” além de não evitar, ainda pode ser comprovado como fator que agrava o cenário em diversos casos reais.

Contas tipo pacote, pacotes de assistência, modelos de remuneração alternativos ao fee for service ... cada novo movimento do mercado de negócios da saúde ... só têm aumentado a necessidade de expandir as estruturas de auditoria de contas, e de capacitar cada vez mais os auditores.

Acho oportuno encerrar dando um depoimento pessoal que resume tudo o que se pode dizer sobre a importância da auditoria de contas:

· Minha experiência em consultoria embarca dezenas de projetos em hospitais que atendem SUS e Saúde Suplementar simultaneamente ... públicos e privados;

· Nestes hospitais uma mesma equipe, um mesmo médico, utilizando os mesmos equipamentos, realiza o mesmo tratamento de pacientes do SUS e da Saúde Suplementar ... na mesma empresa, utilizando o mesmo sistema de informação;

· Observando os prontuários dos pacientes neles vemos que os da saúde suplementar estão sempre “um brinco”, mas os do SUS estão “um show de horror” ... incompletos, ilegíveis, incompreensíveis, inconsistentes ...

· A razão: os da saúde suplementar sofrem 100 % de auditoria da fonte pagadora ... os do SUS estão longe, mas muito longe, disso !

O aspecto financeiro, infelizmente, sempre é o preponderante em qualquer tipo de atividade humana:

· Sem auditoria eficaz o hospital não se obriga a produzir o prontuário com a qualidade que deveria;

· E se o prontuário é importante para a qualidade da assistência do paciente, no caso dos atendimentos que não têm contas auditadas, a qualidade da assistência é menor;

· E como mencionei, não é uma questão de sistema informatizado ... é uma questão cultural.

Sempre foi assim ... sempre será !