Mercado Ainda Carece de Bons Auditores e Analistas de Contas Médicas

Fonte: Geografia Econômica da Saúde no Brasil

Erro, Desperdício e Fraude na Saúde Suplementar e no SUS Definem a Necessidade de Uma Boa Estrutura de Auditoria

(*) todas as tabelas e gráficos são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

O gráfico demonstra a característica das contas na saúde suplementar no Brasil, sob o ponto de vista da fonte pagadora:

· A maioria absoluta (98,5 %) são contas da baixa e média complexidades;

· Apenas 1,5 % das contas da alta complexidade ... aquelas que os que não dominam a formação “fazem o sinal da Cruz” quando são obrigados a entender;

· Mas os 98,5 % das contas da baixa complexidade representam metade do valor total das contas, ou seja, os 1,5 % das contas da alta complexidade representam a outra metade.

A fonte pagadora, evidentemente, se preocupa muito com a exatidão das contas da alta complexidade:

· Mas não só porque um erro ali “quebra sua previsão de sinistralidade” ... é que estas contas são pagas exclusivamente com “dinheiro que sai do seu bolso”;

· Boa parte do valor das contas da baixa e média complexidades está associada aos planos com coparticipação, ou seja, boa parte do da metade do valor que ela paga ali, vai buscar a compensação diretamente “no bolso” do beneficiário;

· Então, além de 98,5 % dar muito trabalho, ela não tem o mesmo rigor com a conferência das contas da baixa e média complexidades, como tem com as da alta complexidade, que “por sorte” são apenas 1,5 %.

Nas contas da alta complexidade, especialmente as da saúde suplementar, podemos lidar com:

· Erros: a maioria absoluta do que não condiz com a realidade se dá por conta de erros ... porque as regras comerciais variam a cada contrato, envolvendo várias tabelas de preços, várias coberturas;

· Desperdício: uma pequena parte do que se deseja evitar como custo do sistema é o fato de serem realizados mais procedimentos do que se deveria, de se utilizar mais insumos do que se deveria ... mas é uma pequena parte comparada com os erros;

· Fraude: uma pequeníssima parte do que não condiz com a realidade fica por conta dos “espertos” que se aproveitam da complexidade dos sistemas de financiamento (SUS e Saúde Suplementar) para tentar levar vantagem da fonte pagadora. É uma pequeníssima parte ... mas quando ocorre o estrago pode ser grande.

Os efeitos indesejados podem ser minimizados:

· Os erros por uma boa estrutura de faturamento, com bons analistas de contas e auditores internos (do serviço de saúde) que auxiliam a melhoria contínua dos processos, e os auditores externos (da fonte pagadora) no processo de análise e glosa;

· Os Desperdícios são identificados e apontados por uma boa estrutura de auditoria externa (da fonte pagadora);

· E as Fraudes também são do escopo da estrutura de auditoria externa (da fonte pagadora);

· Nos 3 casos ... note-se ... aparece a figura do auditor de contas !

Já este gráfico ilustra a característica das contas para hospitais ... os que têm os 4 tipos básicos de pacientes (PA/PS, Ambulatório, SADT e Internação):

· ~ 15 % do volume de contas são de internação ... ~ 85 % para PA/PS, Ambulatório e SADT);

· Mas os ~ 15 % das contas de internações representam ~ 80 % da receita !

· Se o hospital tem porta 2 (atende SUS e SS), ~ 80 % do volume de atendimento é SUS;

· Mas os ~ 20 % de atendimentos na SS representam ~ 60 % da receita !!!

Ou seja, se o hospital errar para menos nas contas de internação sua sustentabilidade fica muito prejudicada:

· Se atende SUS e SS simultaneamente, as contas de internação da SS representam o risco do risco ... o risco máximo que possui;

· Hospitais dependem muito da atuação dos auditores, porque por mais evoluído que seja seu processo de composição e faturamento, tudo conspira para a existência de erros ... se os erros forem “à maior” o auditor da fonte pagadora aponta, caso contrário “fica debaixo do tapete” – prejuízo !

Entre os vários auditores (médicos, dentistas, enfermeiros ...) escolhi a auditoria de enfermagem para ilustrar o quanto o mercado ainda carece de bons profissionais ... dá para se ter uma noção do quanto tanto hospitais como operadoras perdem.

A enfermagem ... não auditores de enfermagem ... a enfermagem:

· É uma área de trabalho em constante evolução nos últimos anos;

· Qualquer profissão que cresce algo em torno de 5 % ao ano é, sem dúvida, muito promissora;

· No SUS vinha crescendo neste patamar nos últimos anos, e em 2020 por conta da COVID cresceu o dobro: tivemos afastamentos sistêmicos de contaminados que obrigaram o SUS a dispor de reservas como nunca havia necessitado !

Na saúde suplementar, por conta da redução dos procedimentos eletivos, a necessidade não foi a mesma:

· Mesmo assim manteve taxa de crescimento significativa (6 %);

· Não fosse a pandemia, certamente o crescimento teria sido “na casa” dos anos anteriores (na casa do 8 %).

Para os menos atentos sobre o que estou discorrendo:

· Os números que estão sendo demonstrados não são números absolutos, são percentuais de crescimento;

· A queda na saúde suplementar não foi no número de “empregos”, foi de oferta de “novas vagas”;

· Se construirmos um gráfico com os números absolutos, por exemplo somando SUS 2 SS:

· Temos uma curva crescente ... fantástica ... em anos que não podemos chamar de “primor do crescimento econômico”;

· Abrindo parênteses ... Ah se o governo entendesse saúde como instrumento de desenvolvimento econômico ... profissões especializadas como esta têm ”aos baldes” na área da saúde !!! ... pena que o governo enxerga saúde como despesa ... como doença ... como obrigação e não como oportunidade ... quem sabe um dia vamos eleger pelo menos um que “enxerga” !!!

A enfermagem está 24 horas por dia com os pacientes da alta complexidade:

· Da sua atividade, dos seus registros, fica evidenciada a assistência definida e realizada pelos médicos, dentistas, fisioterapeutas, psicólogos;

· Na alta complexidade tudo envolve a enfermagem de uma forma ou de outra, que é a responsável pelo paciente: admite na sua unidade, planeja os cuidados, prepara e monitora os procedimentos dos demais profissionais assistenciais;

· Temos então quase 1.300.000 profissionais cujos atos sinalizam e dão suporte à formação das contas !

· E quando trocam o jaleco branco/azul pela atividade de auditoria, como estão envolvidos em todo o ciclo da assistência, são profissionais extremamente úteis para sinalizar / apontar o erro, o desperdício e a fraude !

O gráfico ilustra que ainda temos carência deste profissional auditor:

· Nos anos anteriores a taxa de crescimento de enfermeiros auditores era o dobro do da enfermagem assistencial;

· Em 2020, por conta da pandemia, inverteu ... vamos lembrar que a maioria deles está na saúde suplementar que reduziu drasticamente os procedimentos eletivos na alta complexidade;

· Mesmo assim um crescimento de 6 %.

A proporção entre enfermeiros auditores e enfermeiros ainda é muito pequena:

· Comparando com enfermeiros e afins na casa de 0,35 %

· Se comparado com técnicos e auxiliares de enfermagem, 0,15 %;

· Tem muito “debaixo do tapete” porque as estruturas de auditoria ainda são menores do que deveriam.

E como ressaltamos nas consultorias e cursos:

· Novos modelos de remuneração aumentam a complexidade da auditoria, porque inserem um perigoso componente de elegibilidade e seletividade, que só pode ser medido adequadamente por auditores mais capacitados naquilo que envolve as contas e não estão no prontuário do paciente;

· Modelos alternativos ao fee for service (que não podem eliminar o fee for service totalmente ... apenas parcialmente), têm como foco apenas o desperdício ... o erro, e principalmente a fraude, independem do modelo de remuneração e continuam exclusivamente “no colo” do auditor;

· É fácil comprovar a afirmação nas situações reais onde tivemos a implantação de modelos de compartilhamento de riscos (que já “deslancharam” há algum tempo) ... estão ocupando seu espaço e convivendo pacificamente com o fee for service;

· Infelizmente não podemos demonstrar com veemência a mesma coisa em relação às situações reais de RBV que ainda são raríssimos no mundo, porque infelizmente os projetos geralmente “são capitaneados” por profissionais que não conhecem o mercado da saúde adequadamente para ter discernimento do que não vai dar certo !

Mas o fato inegável é que a cada movimento do mercado, a cada nova regulação ... fortalece a necessidade de auditores preparados para lidar com o erro, o desperdício e a fraude tanto no SUS como na Saúde Suplementar !