UN's, Fontes, Tributos e Concorrência – Chaves para Precificação em Hospitais

Fonte: Geografia Econômica da Saúde no Brasil

Produtos da Área da Saúde Exigem Modelos de Precificação Diferentes dos Outros Segmentos de Mercado, Ainda Mais em Hospitais !

(*) todas as tabelas e gráficos são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

O gráfico demonstra a distribuição de leitos para internação cirúrgica na Região Centro Oeste do Brasil:

· Como em qualquer outro segmento da economia, a concorrência é um fator importantíssimo para definição de preços na área da saúde;

· Observando o gráfico é fácil notar que se em determinadas cidades onde a oferta é pequena mas a demanda não é, o serviço de saúde tem o diferencial competitivo para praticar preços mais elevados;

· Mas o produto hospitalar é um pouco diferente porque nos eventos eletivos o “comprador” pode se dispor a realizar a cirurgia em outro local, desde que não seja muito distante e/ou se o seu quadro permitir o deslocamento com baixo risco / incômodo;

· Também tem o aspecto da confiança que o paciente tem no serviço, que geralmente está mais associado à marca do que a capacidade técnica real para realizar o procedimento – ele pode rejeitar completamente o serviço local;

· De qualquer forma a concorrência é determinante para definir o preço do produto.

O outro componente, é claro, é o custo:

· Como em qualquer outro segmento de mercado o negócio se inviabiliza se o preço de venda não contribuir com a margem de lucro da empresa;

· Mas a área da saúde também tem uma característica não encontrada na maioria dos demais que é o fato de que uma infinidade de produtos serem propositalmente deficitários – o preço é menor que o custo, mas mesmo assim o produto é ofertado por ser a “porta de entrada” para a venda dos demais. Por exemplo: pode-se fazer o atendimento no pronto socorro com prejuízo, visando captar clientes para a internação.

A precificação é disciplina fascinante na área da saúde:

· Porque uma boa parte ... grande parte ... das vezes não calculamos o custo para definir ou avaliar o preço ... para decidir se dá lucro;

· Calculamos para avaliar se o seu prejuízo será ou não compensado pelo lucro de outro ... ou seja, em boa parte das vezes a análise da precificação de um produto é sempre “casada” com outros;

· O fascinante da disciplina: em qualquer outro segmento de mercado “venda casada” é crime !

Para análise da precificação calculamos o custo médio ou o custo unitário, dependendo do caso específico, e comparamos com o preço para obter a margem de contribuição (o “lucro ou prejuízo”):

· Para decidir se vamos utilizar o custo médio ou o unitário, precisamos definir precisamente as unidades de negócios da empresa.

Os estabelecimentos são divididos em tipos, como demonstra a figura que distribui percentualmente o total que existe no Brasil:

· Temos uma grande variedade de tipos;

· Em qualquer delas pode-se calcular o custo unitário, que é a forma mais complexa de cálculo;

· Na maioria deles não podemos utilizar o custo médio, que é a forma mais simples de cálculo, se não segregarmos dentro delas as unidades de negócios de forma que o custo médio de um produto não seja contaminado por outros muito diferentes .. de custos muito diferentes;

· Por exemplo: não dá para calcular o custo médio de atendimento em pronto socorro, se o pronto socorro atende adulto, infantil, obstetrícia ... fazer uma média misturando tudo “não serve pra nada”, porque o custo de cada um destes tipos separadamente é muito diferente !

Em hospitais isso é ainda menos adequado:

· A figura ilustra a relação entre número de hospitais e número de serviços de internação;

· A maioria dos hospitais têm mais do que um serviço de internação;

· E os serviços de internação são separados porque os tipos de internação são diferentes;

· Se for o caso, podemos calcular o custo médio somente se dividirmos a internação unidades de negócios específicos como maternidade, clínica, cirúrgica, oncológica, psiquiátrica ... e mesmo assim com muito cuidado.

Nota-se na figura que a relação varia muito pelo Brasil:

· Quanto mais escuro, maior a quantidade de unidades de internação por hospital, ou seja, existe a tendência de hospitais gerais embarcando departamentos diferentes;

· Quanto mais claro, maior a tendência de haver hospitais especializados ... ou ... hospitais onde os pacientes com os mais diversos tipos de doenças “habitam” a mesma unidade ... dá um certo arrepio para quem “já morou” em um hospital por alguns anos como eu !

Outro fator chave são os tributos:

· Entra governo, sai governo, e a promessa de redução dos impostos sempre acaba sendo exatamente o contrário ... mais um imposto aqui, mais uma contribuição ali;

· Sempre arrumam uma forma de arrecadar mais dinheiro ao invés de enxugar para ter que gastar menos;

· Não se engane: em relação a isso são todos iguais ... não importa se são “dextros ou canhotos”;

· O Brasil é um “esculacho” tributário ... motivo de piada mundial, e nada sinaliza que um dia isso possa mudar ... e para piorar é “um dinheiro” que se paga e “não se vê retorno” adequado nos serviços públicos.

E isso influencia demais a precificação da saúde:

· Não só porque encarece absurdamente tudo, mas porque os serviços de saúde têm enquadramento tributários muito diferentes;

· Tem “gente” que paga todos os tributos ... tem quem não pague nenhum ... e têm os “meio muçarela meio calabresa”;

· O crítico nisso é que a fonte pagadora, é lógico, quer comprar pelo menor preço, e compara o praticado por um filantrópico, que pode estar pagando “imposto zero” com o de uma empresa individual que pode estar carregando mais de 25 % de tributos no seu preço;

· O gráfico ilustra que as empresas sem fins lucrativos são minoria no geral ... mas na alta complexidade isso não é a realidade ... basta pensar, na Saúde Suplementar, quantas Santas Casas existem, e quantos hospitais privados existem !

O gráfico ilustra a quantidade de estabelecimentos com e sem fins lucrativos por milhão de habitante em cada UF:

· Enquanto a variação do menor para o maior com fins lucrativos é da ordem de 6 vezes, no caso dos sem fins lucrativos é nada menos que 17 vezes !!!

· E as maiores proporções dos sem fins lucrativos é mais ao sul do Brasil, justamente onde a saúde suplementar regulada é maior !!!!!!

Sempre reforço nas consultorias e cursos que o gestor não precisa ser um especialista tributário:

· Isso é uma ciência complexa, para especialistas com formação específica;

· Mas saber como os tributos afetam a precificação é fundamental;

· Ignorar “com quem está falando”, sem saber que carga tributária evolvida, pode inviabilizar o projeto de precificação;

· É importante entender quais tributos, e qual a carga tributária envolvida em cada caso particular;

· Imaginar que podemos precificar da mesma forma independentemente da natureza jurídica dos parceiros comerciais e das fontes pagadoras envolvidas é um erro fatal !

E já que falamos em fonte pagadora ... é outro fator chave de sucesso para precificar:

· O gráfico demonstra a distribuição da quantidade de fontes pagadoras por tipo no Brasil;

· São empresas que não estão no mercado com a mesma motivação;

· São empresas que têm cargas tributárias diferentes;

· E, principalmente, são empresas que têm processos completamente diferentes no relacionamento comercial com os serviços de saúde.

Um processo mais pesado de habilitação, credenciamento, autorização, pagamento, auditoria ... custa mais para o serviço de saúde.

E pelo seu objetivo social, pelo volume de beneficiários que entrega aos credenciados, pelo nível de hotelaria que oferece aos seus beneficiários, pelo nível de qualidade assistencial que se propõe a ofertar aos seus beneficiários ... paga preço maior ou menor.

Se o custo for muito diferente e/ou se o preço for muito diferente e/ou se o volume de atendimentos for muito diferente ... não podemos misturar com as outras se desejarmos utilizar o cálculo de custo médio ... devemos analisar como uma unidade de negócios específica.

Concluindo, analisar apenas a diferença de preços e supor que isso é suficiente para saber se um produto hospitalar é rentável ou não é um grande erro:

· A razão da diferença de 42 % no preço médio do mesmo produto em GO e SP do gráfico 1 pode ser concorrência, mas pode ser que o custo em SP seja menor, ou pode ser porque existem mais prestadores isentos de impostos, ou porque o volume de realização é maior, com menor margem individual, mas maior margem total ... ou ... mais provável ... muito mais provável ... um pouco de cada uma destas coisas !

· O fato dos preços dos produtos serem maiores nos gráficos 1 e 2 no DF do que em SP não significa que a margem de contribuição destes produtos é menor em SP ... na verdade ilustrei com estes produtos porque, por experiência profissional, pude apurar que na média a margem em SP é maior, mesmo com preço menor, por condições específicas de mercado.

Precificação em hospitais é realmente fascinante por isso:

· Os conceitos são poucos ... as metodologias de cálculo aplicadas são simples ... não necessitamos da precisão cirúrgica da contabilidade de custos para garantir a exatidão até a segunda casa decimal dos preços;

· O que diferencia a qualidade dos projetos é “clarificar bem” o cenário específico ... porque os cenários, estes sim, são muitos !