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Algumas Tendências da Saúde Pública e Privada para 2021
0132 – 11/01/2021
Aos cuidados de: «Nome» «empresa» «depto» «cargo»
Referência: Jornada da Gestão em Saúde
(*) Todos os gráficos são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil
Todos pensávamos que 2020 seria bom, financeiramente, para operadoras de planos de saúde e para o SUS, mas jamais imaginaríamos que pudesse chegar a tanto:
· O gráfico demonstra a variação do volume de beneficiários de planos de saúde de assistência médica e odontológica (AM) e os de planos de saúde exclusivamente odontológicos (AO);
· Imaginávamos que a crise gerada pela pandemia fosse derrubar o número de beneficiários, mas isso não ocorreu;
· A retração em planos de assistência médica foi insignificante, foi insignificante ... em planos de assistência exclusivamente odontológica registrou aumento de mais de 3%, fazendo com que no geral o segmento evoluiu 1 %, em plena pandemia.
Avaliando a evolução dos últimos anos:
· Confirma alguns indicadores da economia mundial de que a crise econômica real foi muito menor do que a que era projetada logo no início da pandemia, e foi sendo ajustada conforme o mercado foi entendendo o reflexo verdadeiro a partir do segundo semestre de 2020;
· É fato que alguns setores da economia que dependem exclusivamente do contato social foram extremamente afetados, mas a quase totalidade dos setores que lidam com produtos e serviços essenciais na verdade “acabaram decolando” em 2021 !
Como as agendas eletivas da saúde, e de atividades de prevenção e promoção e de promoção da saúde foram praticamente extintas:
· Reduziu significativamente a sinistralidade;
· E com praticamente a mesma base de beneficiários, e consequentemente o orçamento, as fontes pagadoras “nadaram de braçada” em 2020 ... e vão continuar assim por algum tempo ... reduzindo “a braçada” gradativamente, mas com rentabilidade muito acima do que era antes de 2020.
Tudo conspirou para as fontes pagadoras:
· O governo impôs / permitiu que operadoras e SUS restringissem as agendas sem critérios consistentes ... ao mesmo tempo que não agiu efetivamente no transporte público, e cedeu à pressão do setor de bares, restaurantes, shoppings e hotelaria ... 2 pesos e 2 medidas que favoreceram as fontes pagadoras;
· A ANS, em um ano de deflação de sinistralidade, autorizou um aumento, por exemplo, de mais de 8 % nos planos individuais. A coisa aqui no Brasil funciona assim: se aumenta a sinistralidade (a inflação do segmento) a ANS autoriza aumento, mas se reduz drasticamente a sinistralidade (enorme deflação) a ANS autoriza aumento ... é cada vez mais “um grande mistério” tentar entender o papel de uma agência que deveria ter como premissa a proteção do beneficiário de plano de saúde !!!
· O SUS gastou muito, mas muito, mas muito menos do que estava previsto no seu orçamento ... o gasto com a pandemia foi fichinha perto do que gastaria se a pandemia não tivesse existido.
A variação anual do volume de beneficiários dos planos de assistência médica manteve a tendência dos últimos anos:
· As autogestões perdem beneficiários, primeiro porque as mantenedoras (empresas públicas) praticamente não contratam mais funcionários (não há reposição na mesma proporção dos que saem), e segundo porque já de algum tempo vêm restringido gradativamente o benefício para dependentes;
· Filantropias crescendo constantemente;
· E os outros tipos, acréscimo em um ano, decréscimo no outro ... mas todas são variações muito pequenas, mais associadas às estratégias comerciais, fusões ...;
· Variações grandes para algumas operadoras em particular (algumas delas inclusive já tive a oportunidade e a honra de prestar serviço), mas no geral pequenas.
Como boa parte dos serviços de saúde está fragilizada pela queda de produção, e a maioria é de pequenas empresas:
· Operadoras vão aproveitar a oportunidade para pressionar a implantação de pacotes, e o SUS para pressionar contratualizações de compartilhamento de riscos;
· Nada contra, diga-se de passagem ... se o cenário fosse o contrário, os serviços de saúde aproveitariam da mesma forma;
· Serviços de saúde que não estão preparados para precificar de forma adequada, para avaliar pacotes de forma adequada, para avaliar modelos de remuneração de forma adequada ... os que tradicionalmente nem faturam direito suas contas ... vão aceitar ou recusar propostas das fontes pagadoras de “forma aleatória”, podendo perder boas oportunidades, ou abrir as portas para “Cavalos de Troia”;
· Quanto menores os serviços de saúde (consultórios médicos, odontológicos ... pequenas clinicas ... pequenos centros de diagnósticos ...), maior será a pressão e, na prática, menos preparados estão para lidar com estas coisas;
· E o reflexo disso nos fornecedores de insumos, especialmente OPME, continuará em 2021 da mesma forma como foi em 2020 ... até que a pandemia realmente seja controlada.
O gráfico ilustra o % de beneficiários de assistência médica por tipo de operadora:
· Para quem entende um pouco do Sistema Unimed, cruzando os dois gráficos é possível manter a visão de que o futuro da Saúde Suplementar é o cooperativismo médico;
· São várias as razões, mas a principal é que o médico, que no geral antes era empreendedor, depois virou “associado” dos hospitais, e agora está sendo contratado por medicinas de grupo em um regime de trabalho baseado na produção, sempre vai preferir ser um cooperado e participar das decisões e do resultado da mantenedora, do que um funcionário que “bate o cartão” ... é algo “meio lógico” de entender.
Em 2021 não existe sinalização de que algo significativo possa mudar este cenário.
Já no âmbito dos planos odontológicos, 2020 “sacramentou” o apetite de operadoras não especializadas em odontologia:
· Com várias estratégias diferentes “abocanham mais uma fatia” importante do mercado, que durante anos cresceu apenas nas operadoras especializadas em odontologia;
· Um produto com preço muito inferior ao da assistência médica, mas com margem de contribuição proporcionalmente “gigantemente” maior, já estava no radar das seguradoras e medicinas de grupo, entrou no radar das cooperativas médicas e filantrópicas também.
O gráfico demonstra a distribuição percentual do volume de beneficiários de assistência odontológica por tipo de operadora:
· O emblemático 2020 pode ser considerado um “divisor de águas”;
· Medicinas de Grupo na casa dos 30 % deste mercado;
· Seguradoras já se aproximam de quase 10 %;
· A tendencia é que em 2021 a “briga” fique mais acirrada;
· Então ... o cenário de participação no mercado deve se modificar significativamente nos próximos anos ... é só esperar para ver !
E não existe nenhum indício de migração de beneficiários de planos individuais para adesão, coletivo, ou vice -versa:
· As variações são insignificantes ... e se você for como eu, que entende o Coletivo por Adesão como um “Individual Me Engana Que Eu Gosto”, as variações são ainda menos significativas;
· Na prática, regulamentar “Adesão” foi abstração da ANS, que acabou favorecendo um pequeno grupo de empresas e não contribuiu em nada para o beneficiário;
· E nada contra este pequeno grupo de empresas ... muito pelo contrário ... oportunidades existem para serem aproveitadas: se não for ilegal ou imoral, não há razão para criticar quem aproveita a chance.
Vou agora fazer uso de dados de internações do SUS para projetar mais algumas tendências tanto do SUS como da saúde suplementar:
· O gráfico ilustra a queda do número médio mensal de internações;
· Os dados são do SUS mas os da saúde suplementar não são muito diferentes;
· Posso afirmar isso porque que tenho dados pela minha atividade de consultoria ... infelizmente não posso contar com dados da ANS que só deverão estar disponíveis para nós daqui a alguns longos meses;
· Internações que apresentavam crescimento pequeno anual, mas constante, em 2020 caíram significativamente, derrubando os índices de sinistralidade e o custo dos sistemas de financiamento: SUS e Saúde Suplementar;
· Internações representam ~50% do custo total, tanto no SUS como na Saúde Suplementar.
Analisando as variações percentuais de internações por CID:
· Vamos que, com exceção das internações para COVID-19 (Cap 01) que cresceu quase 30 %, todas as demais diminuíram;
· O procedimento de tratamento de pacientes COVID-19 é clínico, mais barato por dia do que os tratamentos cirúrgicos, e mesmo nos casos mais graves que utilizam a UTI não se comparam com preços da maioria absoluta das cirurgias ... e vamos lembrar que comparados com o total de internações para COVID, a maioria não utiliza UTI;
· Nunca as fontes pagadoras (SUS e SS) gastaram tão pouco proporcionalmente à receita !
Como estes dados são captados em contas, e as contas têm um “delay’ que pode chegar até 90 dias no SUS, vemos que a “1ª onda COVID”, que ocorreu em abril, foi refletida financeiramente a partir de junho:
· A “2ª onda” que estamos vivendo agora, só começaremos a sentir o reflexo financeiro lá pra abril;
· Nota: este gráfico ainda não tem os meses de novembro e dezembro;
· O governo vai querer pegar dinheiro das operadoras em forma de ressarcimento pelo tratamento dos pacientes COVID;
· Gastou menos do que teria gasto se tivesse enfrentado a pandemia de forma adequada, e vai querer repassar este custo “aviltando” os cofres das operadoras ... que por sua vez vão repassar para as empresas contratantes, porque a ANS vai corroborar o aumento indevido de uma sinistralidade, que realidade não ocorreu ... como fez nos planos individuais;
· E infelizmente, por conta da falta de política pública adequada para enfrentar a pandemia no Brasil temos um risco enorme de uma “3ª onda”, trará reflexos no financiamento até em 2022, devido ao “delay” das contas.
Como a maior parte da saúde suplementar regulada pela ANS é financiada pelas empresas contratantes de planos de saúde para seus funcionários:
· Elas vão incrementar as ações para sair da regulação, trocando o benefício “plano de saúde” pelas alternativas (vale saúde, cooperativa saúde, previdência saúde ...);
· E mesmo as pessoas físicas dos planos individuais, especialmente os de coparticipação, vão incrementar o uso de serviços da saúde suplementar não regulada, e o uso do sistema público de saúde, alimentando a “indústria do ressarcimento ao SUS”;
· O ano de 2021 vai continuar fazendo com que pessoas e empresas busquem alternativas na saúde suplementar não regulada pela ANS !
Mesmo no caso das doenças que “não esperam”, tivemos queda no volume de internações:
· No caso de partos, a parcela das mulheres da população mais preparadas para entender o cenário. e que fazem parte do grupo que programa a gravidez, adiaram o plano;
· No caso de doenças do aparelho circulatório e oncologia, o gráfico assusta, porque o desfecho da não internação ... da internação para tratamento tardio ... é tão ruim assistencialmente, quanto economicamente, porque quanto mais avançado está o estágio da doença que será tratada, maior o custo do tratamento;
· Esta conta chegará para o SUS e para as operadoras quando a população começar a ser vacinada e a demanda não tiver mais como ser reprimida.
No caso de outras doenças, a queda foi significativa como se pode ver no gráfico ...
... em alguns casos ... horripilante de ver ! ...
... quem já respirou o ar de hospitais por algum tempo como eu (mais de duzentos deles), perde o fôlego ao pensar em como as pessoas que têm estas doenças sofrem ... o quanto sofrem ... pelo fato do seu procedimento ser adiado ... ficar na fila do SUS ou ter seu procedimento não autorizado pela operadora (com o aval da agência reguladora) ... que Deus dê forças para eles e para seus familiares !
E mais ainda nesta especialidade ... só quem já esteve “nas entranhas” de alguns hospitais psiquiátricos públicos e privados como eu tem a dimensão do que significa para o paciente e familiares restringir a internação, quando ela se faz necessária ... além do dano ao doente, desestabiliza completamente a família e o círculo de relacionamento pessoal e profissional de todos !
Este cenário projeta um segundo semestre de 2021 para os serviços de saúde que mescla:
· Recuperação da produção, seja no âmbito ambulatorial, seja na internação, seja no SUS, seja na Saúde Suplementar ... “vai vazar paciente pelo ladrão” e “faltar agenda”;
· Mas, com uma muito provável “3ª onda COVID”, vai frear de novo os procedimentos eletivos em determinado período;
· Os serviços que tiverem ambientes muito seguros para segregar os pacientes COVID-19 dos demais, vão “arrebentar a boca do balão”, como se dizia quando eu era jovem !
Um ponto de atenção é que a ANS, ou não percebeu a gravidade da projeção da demanda que vai “detonar a disponibilidade de agendas”, ou está “se fingindo de morta”:
· Se não redefinir regras que valem para um período de normalidade, ajustando para o período de exceção da pandemia, “vai chover” multas para as operadoras;
· Estas multas poderão inclusive inviabilizar algumas delas ... vamos lembrar que a maioria absoluta das operadoras é formada por empresas pequenas ... não vão suportar !
· Aqui no Brasil o governo é assim: se a operadora não disponibilizar a internação em 2 meses, a ANS “taca-lhe” multa ... mas se temos filas “de anos” no SUS “fica por isso mesmo”: nenhuma penalidade pra ninguém, o paciente morre e ninguém sabe, ninguém viu !
A demanda reprimida é tão grande no SUS ... as filas estão tão “astronomicamente” maiores do que já eram:
· Que a pressão popular em um ano pré eleição será “avassaladora” ... vamos lembrar também que em 2022 temos eleição nos âmbitos estaduais e federais;
· Me arrisco a dizer que ao invés de ouvirmos sonolentos discursos políticos defendendo novas formas de “auxílio emergencial”, vamos ouvir pregações dos “Reis dos Mutirões do SUS”;
· Se não me enganar sobre isso, até serviços de saúde que nunca colocaram na agenda prestar serviço para o SUS, com o preço maior pago nos mutirões, mudarão de ideia e vão “ajudar a fila a andar”.
E temos também uma dificuldade que não se pode minimizar em 2021:
· Uma boa parte dos gestores da área pública da saúde está “debutando”;
· Muitos nem eram da área da saúde, o candidato que apoiou ganhou a prefeitura pela primeira vez e o convidou para ser secretário municipal de saúde .. eles tomaram posse há alguns dias;
· São mais de 4.500 secretários municipais de saúde no Brasil, que administram o orçamento do SUS na sua área de responsabilidade ... uma “enormidade deles está sentado na cadeira” pela primeira vez;
· Independente da sua competência, vai demorar uns 3 anos para entender “onde foi parar”;
· Pode ser que em alguns meses peça ao prefeito para cuidar de uma pasta que tenha “menos emoção”;
· Se ficar na pasta, quando estiver começando a aprender o que é gestão da saúde pública, já é a época da próxima campanha eleitoral municipal ... e se o prefeito não for reeleito, começa tudo de novo “do zero” !
No geral, o que procurei passar como visão de algumas tendências para 2021:
· A demanda reprimida dos procedimentos eletivos vai redimir os serviços de saúde, mas com a possibilidade de uma “3ª onda COVID” aqui no Brasil, vamos ter novamente alguns períodos de instabilidade;
· Mas os serviços de saúde não preparados para lidar com novas formas de relacionamento comercial serão muito pressionados até que a pandemia realmente acabe, exigindo que tenham uma boa base para análise de preços, pacotes e contratualizações;
· Não temos indícios que o mercado das operadoras de planos de assistência médica sofrerá alguma mudança significativa, mas o mercado de planos de assistência odontológica é “puro UFC”;
· Temos uma grande quantidade de gestores municipais da saúde novos no cargo, que vão aprender o que é saúde enquanto a população estiver pressionando por ações para acabar com a fila do SUS. Vão passar 2020 aprendendo como funciona o orçamento do SUS, o que podem e o que não podem fazer ...;
· Não confio que o governo vá se limitar a buscar da saúde suplementar apenas os ressarcimentos das operadoras dos atendimentos dos beneficiários na rede pública ... a inoperância da ANS em ajustar as regras sinaliza que o governo vai querer aproveitar a “indústria da multa” no limite extremo;
· Existe uma boa probabilidade dos mutirões do SUS virarem plataforma de campanha eleitoral 2022 ... e mutirões motivam também serviços de saúde privados;
· O tratamento tardio, gerado pela demanda reprimida dos procedimentos eletivos, vai inflacionar os sistemas de financiamento (SUS e Saúde Suplementar): quanto mais tempo demoramos para iniciar o tratamento de qualquer doença, mais caro ele fica;
· A saúde suplementar não regulada pela ANS, referente à assistência médica, vai continuar crescendo ... e, se considerarmos que a quantidade de beneficiários de planos de saúde é quase a mesma nos últimos anos, mas a população cresceu nos últimos anos, a saúde suplementar regulada pela ANS referente à assistência médica vai continuar retraindo;
· A odontologia regulada pela ANS vai continuar crescendo, e mudando o perfil de participação das operadoras !
Bem ... para quem é gestor na área da saúde, acho que não vai dar para reclamar de “falta do que fazer” em 2021 ... “carpe diem” !!!