Tamanho das Unidades de Internação E Limitações Entre SUS, Operadoras e Serviços de Saúde

0138 – 01/02/2021

Aos cuidados de:  «Nome» «empresa» «depto» «cargo»

Referência: Jornada da Gestão em Saúde

Discussões Sobre Pacotes e Modelos de Remuneração Alternativos ao Fee for Service Prosperam Quando se Entende o Porte dos Envolvidos

(*) Todos os gráficos são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

Sempre que se coloca sobre a mesa a discussão sobre modelos de remuneração alternativos ao Fee for Service, Contas em Formato Pacote, Pacotes para Melhorias de Cuidados ... o foco sempre é a alta complexidade que ocorre basicamente nos leitos das unidades de internação:

· O gráfico demonstra que temos ~ 10.000 estabelecimentos de saúde que possuem leitos, não necessariamente hospitais;

· Os estabelecimentos organizam seus leitos em unidades, que em 2020 totalizaram quase 57.500;

· Este é o universo dos mais de 608.000 leitos existentes no Brasil.

Já abrindo parênteses ... ( ... por mais que a gente lide com o mercado da saúde, sempre vale a pena exaltar o tamanho e o que ele representa para a economia:

· Imagine quantas pessoas trabalham em torno de um leito ... médicos, enfermeiros, outros profissionais assistenciais ... e muitos profissionais não assistenciais como os que lidam com manutenção, engenharia clínica, zeladoria;

· Faça esta conta de quantos imagina que sejam e multiplique por 600.000 (arredondando) ... então veja quantos empregos diretos e indiretos a saúde gera ... sempre digo: como seria bom se o governo entendesse isso – que saúde é uma oportunidade de desenvolvimento econômico ... ) .

É importante conhecer melhor este cenário:

· Quando falamos em unidades de internação, hospitais ... a maioria das pessoas pensa em grandes instituições do SUS ou particulares;

· E vem à mente uma meia dúzia de “hospitais famosos” pelas suas virtudes ... ou pelos seus defeitos;

· Mas a realidade não é essa ... eles são a exceção e não a regra.

Primeiro é importante avaliar como eles se distribuem nos sistemas de saúde público e privados:

· Aproximadamente 1 terço deles tem leitos apenas para o SUS, 1 terço apenas para leitos Não SUS, e 1 terço tanto para SUS como para Não SUS;

· Vale lembrar que Não SUS se refere tanto à Saúde Suplementar reguada pela ANS (a que tem a ver com planos de saúde) como não regulada (a que não tem a ver com os planos de saúde).

Este indicador já é uma pista para entender que determinados assuntos não estão na agenda de todos:

· Modelos de remuneração alternativos ao Fee for Service estão basicamente na Saúde Suplementar Regulada;

· Contas do tipo pacote  e pacotes para melhorias de cuidados também;

· Quase 37 % dos estabelecimentos não se interessam pelos temas, e em mais 31,8 % os temas não estão na prioridade da sustentabilidade.

Se distribuirmos estabelecimentos e unidades por porte (faixa de número de leitos) temos uma visão bem diferente:

· Quase 2 terços dos estabelecimentos têm menos de 50 leitos;

· E quando tabulamos leitos pelas unidades de internação vemos que quase todos (97,2 %) têm menos de 50 leitos;

· Os números nos dizem: a maioria das empresas são pequenas ... e mesmo nas empresas maiores as unidades de internação são pequenas;

· Quem já teve a oportunidade de lidar com isso entende bem o que significa na discussão de pacotes e modelos de remuneração: nos grandes hospitais as unidades de internação são “organismos interdependentes”, geralmente com muita autonomia – são “quase” como pequenas empresas dentro de um “conglomerado” ... órgãos com vida própria.

Um paciente que transita por unidades diferentes, sem saber, “é submetido” a definições, controles e gestões muito diferentes:

· Um procedimento que exige o envolvimento de unidades diferentes também ... acaba tendo “esta mesma variedade de submissão”;

· Por consequência, a discussão de um pacote, um modelo de remuneração, é mais aderente comercialmente quando “não bate de frente” com estas “variações”.

Juntando o fato de termos apenas 31,6 % dos estabelecimentos com “leitos exclusivamente Não SUS” e o fato dos estabelecimentos e unidades de internação serem, na regra, pequenas:

· Temos o maior sinalizador para entender porque operadoras de planos de saúde pagam tantas multas para a ANS pelo não cumprimento de metas;

· E também porque as operadoras de planos de saúde pagam tanto em ressarcimentos ao SUS pelos atendimentos dos seus beneficiários na área pública;

· Mais detalhamento sobre vamos deixar para outra análise ... mas seria “um crime” não aproveitar os dados para comentar, por exemplo, que contas da alta complexidade SUS geradas em uma maioria absoluta serviços pequenos tem muito erro ... operadoras que não aferem adequadamente as ABIs pagam ressarcimentos mais caros do que deveriam !

Quando mesclamos os dois indicadores temos uma visão bem mais adequada:

· Nos três tipos a predominância de estabelecimentos pequenos (até 50 leitos) é significativa, mas no SUS é muito maior;

· Isso explica porque a contratualização no SUS (modelo de compartilhamento de riscos) se desenvolveu por especialidade e não por serviço ... e deu certo;

· Já as unidades mistas (SUS e SS) são as que têm indicadores “menos agudos”, e proporcionalmente maior nas unidades maiores do que os outros;

· Isso explica porque os modelos de compartilhamento de riscos não aderiram na saude suplementar da mesma forma que no SUS: a equação de perder em um procedimento para compensar o ganho em outro é mais complexa em unidades que atendem tanto SUS como saúde suplementar;

· Geralmente o ajuste comercial exige que determinadas áreas assistenciais deixem de ser remuneradas por produção, e o nível de remuneração do SUS é muito diferente do da SS: é difícil chegar a um ponto de equilíbrio com o colaborador / prestador / fornecedor que pode estar envolvido em um sistema de financiamento, mas não está envolvido no outro.

O gráfico que compara a distribuição do porte dos estabelecimentos com a proporção de leitos nos dá outra pista:

· Os mais de 65 % de estabelecimentos de até 50 leitos embarcam pouco mais de 20 % dos leitos existentes;

· Enquanto uma minoria (3,5 %) de estabelecimentos com mais de 250 leitos embarca praticamente a mesma quantidade de leitos;

· O esforço de discutir uma alteração no modelo comercial passa pela necessidade do interlocutor ter estrutura para entender e alterar seus processos e sua cadeia de valores;

· A maioria (pequenos) não tem esta estrutura e representa a mesma quantidade de leitos da minoria (grandes) ... logicamente é melhor investir na discussão com os grandes, uma vez que o potencial de resultado será o mesmo !

Como não podemos deixar de considerar que as unidades de internação dentro dos estabelecimentos têm sua autonomia, temos que mudar o gráfico, fazendo a relação do porte das unidades com os leitos, e não dos estabelecimentos com os leitos:

· Então ... a quase totalidade das unidades pequenas (até 50 leitos) embarca mais de 70 % do total de leitos;

· Nos estabelecimentos privados é muito comum que as unidades sejam “dirigidas” por sócios diferentes da empresa – as definições comerciais não são necessariamente institucionais.

Como a discussão se concentra nas grandes unidades, que nesta visão representam uma minoria de leitos, é fácil entender porque pacotes e modelos alternativos de remuneração ao fee for service se desenvolveram pouco – o “mundo” em que a discussão ocorre é muito pequeno perto do “universo”.

Não existe qualquer indicador que sinalize mudança no perfil de estabelecimentos e unidades por porte:

· Há muito tempo hospitais cresciam “no seu próprio endereço”;

· De uns bons anos para cá eles mudaram a estratégia, espalhando unidades menores “em outros endereços”, meio que especializando cada “endereço” de forma diferente;

· Uma estratégia para melhorar a captação de clientes ... casos mais famosos foram de “hospitais de marca” de São Paulo que recebiam pacientes de Brasília pela “porta do aeroporto”, e resolveram abrir unidades no próprio DF !

Este cenário (os números) reforçam a premissa fundamental de como devem ser tratativas comerciais entre o SUS e as Operadoras de Planos de Saúde com os serviços de internação:

· Não se pode tratar todos da mesma forma ... são muito diferentes;

· E por ser uma maioria de empresas pequenas, mesmo os que não têm gestores adequadamente capacitados para entender as propostas, sabem muito bem o que fazem e o que significa mudar qualquer coisa que coloque a sustentabilidade do serviço em risco.

As propostas de mudança, além de serem muito transparentes, devem ser adequadas (viáveis), considerando a realidade do interlocutor:

· Não adianta propor um pacote em substituição a uma conta aberta ... um preço pré definido para pacote de melhoria de cuidados ... a substituição do fee for service por modelos de compartilhamento de riscos ou de remuneração baseada em valor ... da mesma forma para estabelecimentos gigantes (que são a minoria da minoria) e para os pequenos (que são a maioria da maioria);

· A proposta deve estar “customizada” para se viabilizar !