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A Relação Entre os Ressarcimentos ao SUS e Credenciamentos, Preços e Pacotes da Saúde Suplementar
0144 – 16/02/2021
Referência: Jornada da Gestão em Saúde
(*) Todos os gráficos são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil
O mapa demonstra a distribuição do valor dos repasses das operadoras de planos de saúde ao SUS por município, no Estado de São Paulo:
· Já tive oportunidade de comentar que o processo de ressarcimento definido pelo SUS e ANS é falho, gera custo e tem muito viés – sem discutir se é justo ou não – o que se questiona é o processo falho, caro ...
· Mas o que se pode tabular é um instrumento de gestão importante para as operadoras de planos de saúde, porque sinaliza onde a rede assistencial necessita de ajustes, onde a falta de serviços de saúde eleva os preços e, evidentemente, onde é mais difícil propor pacotes;
· Este gráfico fantástico demonstra que os ressarcimentos não se originam em todas as cidades;
· Onde se vê um quadradinho vazio não foi originado ressarcimento, ou seja, não existem serviços de saúde de alta complexidade que atraem beneficiários de operadoras ... até existem cidades com serviços para alta complexidade, mas o beneficiário, se necessitar, prefere se deslocar para outro município.
Tem um viés que não pode deixar de ser comentado:
· Existem serviços de saúde (públicos e privados) que prestam serviços ao SUS e são desprovidos de sistema de informação que permitam identificar beneficiários de operadoras de planos de saúde;
· Sempre peço para as pessoas se lembrarem quando falam em avanços na informatização de hospitais que a maioria absoluta se utiliza de registros manuais, com apoio de sistemas não integrados com bases de dados do SUS ... puxem na memória as fotos de inauguração de hospitais de campanha após o início da pandemia e percebam que nas fotos não aparecem computadores ... puxem na memória todos os absurdos que assistimos de pacientes aguardando para internar em hospitais públicos pelo Brasil, ou internados “no chão” de hospitais ... computador ? ... um sonho !
É interessante notar que um grande volume do ressarcimento se origina em regiões metropolitanas:
· Isso significa que nem sempre o beneficiário opta pela rede pública porque não existe rede credenciada da operadora;
· Outros fatores relacionados a confiança em determinadas instituições, em incentivos do próprio SUS (mutirões) e desconfiança na rede credenciada da operadora, entre outros, fazem com que o beneficiário utilize a rede pública, mesmo havendo na sua cidade serviços credenciados da operadora !
Isso fica bem mais evidente quando refazemos o gráfico apenas com os ressarcimentos referentes a uma determinada especialidade:
· Este demonstra a distribuição dos ressarcimentos de cirurgias oncológicas;
· É claro que não existe rede credenciada para isso em todas as cidades, e se notarem “a barra” de São Paulo neste gráfico não é proporcionalmente tão grande em relação às outras cidades como no gráfico anterior ... nota-se, por exemplo, que lá em Barretos “a barra” deste gráfico é mais importante que no anterior;
· E o interessante da análise é que lá em Barretos existe rede privada de oncologia de qualidade para isso ... não existe só a excelência da rede SUS !
Se fizermos o gráfico com ressarcimento Per Capita (Valor do ressarcimento / população):
· Vemos que a “barra” de São Paulo é menor do que o de muitas cidades;
· Em valores absolutos o ressarcimento em São Paulo é grande, mas proporcionalmente é muito maior em cidades onde a rede credenciada da operadora é falha, ou ausente;
· É claro que no caso de Barretos a proporção é gigantesca por se tratar de tratamento caro, em uma cidade que acaba atraindo pacientes de muitas cidades, inclusive fora do estado – então quando dividimos pela população de Barretos o indicador fica muito maior.
Se ao invés de fazermos o gráfico Per Capita, fizermos “por beneficiário de plano de saúde” a característica do gráfico muda bastante:
· E é “um tiro de misericórdia” na questão – apesar de haver outros fatores, o ressarcimento é proporcionalmente maior nas cidades em que existem mais beneficiários, e falta de rede adequada;
· Os números mostram que o maior motivo é mesmo a falta de rede, que pode ser opção da operadora, ou falta de serviço de saúde;
· É importante ressaltar – a falta de rede que gera ressarcimento para a operadora pode ser uma excelente oportunidade de negócios para empreendedores da área da saúde;
· Para identificar esta oportunidade, o empreendedor deve construir o gráfico com os ressarcimentos ao SUS da sua especialidade / negócio, na sua região !
· Já a operadora pode fazer a mesma análise para definir se vale a pena continuar pagando o ressarcimento, ou credenciar um serviço mais próximo do beneficiário ... ou até implantar algum serviço próprio !!!
E assim é por todo o Brasil:
· Os dois gráficos são representações da mesma coisa – a distribuição do repasse por município;
· Quando vemos valores absolutos as grandes cidades se destacam ...
Mas vejam que quando construímos o gráfico com o valor “por beneficiários de planos de saúde” é diferente:
· As grandes cidades perdem o protagonismo;
· Ganham protagonismo as cidades médias e pequenas que possuem maior proporção de beneficiários de planos de saúde ... as que têm uma grande empresa que contrata planos de saúde para seus funcionários !!!
Como dizemos nos cursos de precificação, de pacotes, de remuneração baseada em valor:
· Existem vários aspectos que envolvem quanto vai custar a assistência para a fonte pagadora;
· Mas a geografia econômica da saúde é tão importante quanto os demais;
· Quando um hospital, clínica, centro de diagnósticos ... calcula o custo do procedimento, está definindo um importante balizador do seu preço ... mas a condição de mercado, que não é somente haver concorrente, mas qual o tamanho da oferta e da procura, é que vai acabar “colocando a etiqueta do preço”;
· Quando uma operadora desenvolve o pacote para oferecer aos serviços de saúde, deve considerar todos os aspectos que envolvem a precificação ... e a geografia econômica da região é um dos mais importantes ... nestas regiões onde é clara a falta de rede a negociação de pacotes que reduzem preços é muito mais difícil, mas ao mesmo tempo é uma grande oportunidade para contratualizações (lotes de produção, orçamento contratualizado ...), porque eventualmente o beneficiário está preferindo utilizar o SUS do que ter que pagar para o serviço privado existente !!!
Podemos até discutir se ressarcimento é algo justo, se o processo ruim pode ou não ser diferente ... mas se nos colocarmos na posição de gestor da área da saúde uma coisa não se discute: é um excelente instrumento de gestão para credenciamento, precificação e desenvolvimento de pacotes !!!