Dimensionar a Saúde Somente pela Média, na Média Vai Continuar Dando Errado

0161 – 11/04/2021

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Lições da Pandemia para os Gestores da Saúde Pública e Privada – Parte 1

(*) todos os gráficos são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

Um longo texto para ilustrar aos gestores da saúde como “as médias” podem ser perigosas !

Uma das coisas com que sofri quando fiz minha “primeira pós” na área da saúde foi “bater de frente” com os métodos de dimensionamento da saúde que utilizam médias sem critérios que diferenciam as características demográficas dos pacientes (população, beneficiários de planos de saúde, clientes de serviços de saúde ...):

· Isso me rendeu algumas notas baixas ... por mais que tivesse justificado e contestado, a “força do establishment acadêmico” prevaleceu;

· Mas me motivou a estudar mais para poder, hoje, demonstrar como isso é errado;

· Na pandemia, estamos reféns deste erro ... e milhares de pessoas, infelizmente, estão pagando com a vida.

A figura ilustra a distribuição dos leitos de UTI existentes no Brasil no final de 2020:

· O da esquerda se refere aos leitos SUS ... o da direita os da Saúde Suplementar;

· Por eles é evidente entender que a oferta de leitos está relacionada com a demanda, e o principal parâmetro é a população que existe em cada “pedaço do mundo”;

· Os “quadradinhos vazios” representam as cidades que não possuem leitos de UTI.

Como leito de UTI é “coisa cara” para manter ... o custo para manter um leito de UTI é alto:

· Então a saúde é dimensionada de modo a concentrar os leitos em determinadas cidades, onde a “média de demanda” é maior, e os pacientes que moram em outras cidades e necessitarem são transferidos para elas;

· Ou seja, um leito em uma cidade pode ficar ocioso (vazio), então “pegamos algumas cidades” que tem baixa demanda e não deixamos ali nenhum leito ... e concentramos os leitos em uma cidade da região que vai acolher os pacientes delas;

· Ao invés de termos 1 leito em 100 cidades, e 60 % deles ficarem sem pacientes porque não existe demanda, concentra-se 50 leitos em uma das cidades e a UTI vai ficar com 80 – 90 % de ocupação o tempo todo ... e assim ao invés do “sistema de saúde” gastar com 100 leitos, vai gastar com 50 para, teoricamente, ter a mesma eficiência.

Esta é a teoria, o gráfico demonstra esta “matemédia populacional” do dimensionamento dos leitos de UTI:

· É a quantidade de leitos de UTI “Per Capita”, ou seja, quantidade de leitos de UTI dividido pela população da cidade;

· Neste caso está somando os leitos SUS e SS e dividindo pela população total da cidade;

· Fica claro que na maioria absoluta dos casos, proporcionalmente as cidades que protagonizam nos dois primeiros gráficos não são as mesmas que protagonizam este gráfico;

· Ou seja, existem cidades menores que em relação às “centrais das grandes regiões metropolitanas” ofertam proporcionalmente mais leitos de UTI para a população;

· Por isso estamos vendo pessoas morrendo de COVID-19 a espera de leitos de UTI tanto em cidades que não tem leito algum, como em cidades onde “vazam leitos de UTI pelo ladrão” !

Isso exemplifica que, na gestão da saúde, quando se trata de recursos críticos, dimensionando a quantidade de um recurso pela média, na média sempre teremos sistemas de saúde inadequados para a necessidade:

Se ainda não ficou claro ... para ilustrar:

· Já viu reportagens que dizem “para ver o tamanho da chuva, hoje choveu mais que a média do mês todo” ?

· Isso não quer dizer absolutamente nada ... é incrível como a gente tem que escutar isso diariamente !!!

· Se o parâmetro é uma média, é claro que normalmente chove mais ou menos que a média ... o fato de chover acima da média não significa que foi uma chuva forte ... apenas acima da média;

· Na verdade pode ter sido uma chuva fraca se comparada com a média que for apurada no final do mês de um “período mais chuvoso” !!!!!

Este é um erro que a saúde não pode cometer:

· Os leitos de UTI e qualquer recurso crítico da saúde não podem ser dimensionados pela média ... têm que ser dimensionados pela “moda do pico”, algo próximo do máximo;

· Porque um paciente que necessita de UTI hoje não pode ficar esperando vagar o leito ... morrerá antes da média condescender com a sua necessidade.

Se ainda não ficou claro:

· É como se o corpo de bombeiros tivesse equipes para atender a média anual de incêndios no ano;

· Os incêndios não ocorrem durante o ano todo com a mesma frequência ... variam muito dependendo das estações do ano ... nos meses mais quentes existem mais incêndios;

· Se as equipes forem dimensionadas pela média, justamente nos meses em que mais for necessário ... não haverá bombeiro !!

A pandemia exemplifica uma situação de excesso de demanda (pico):

· Como a saúde é dimensionada pela média ... na média falta bombeiro para todos;

· As pessoas estão morrendo de forma absolutamente previsível: vamos ficar acima da média por um bom tempo;

· O erro do governo (federal, estaduais, distrital e municipais) tem sido trabalhar durante a pandemia, que é uma situação anormal, com métodos de cálculo baseados em médias de situação normal;

· Por isso há algumas semanas postei que chegaríamos a 4.000 mortes diárias rapidamente ... não queria acertar ... Deus sabe quanto gostaria de ter errado;

· Cada vez que a “média” de ocupação de leitos cai o governo afrouxa medidas restritivas ... com esta “politimédia” chegaremos rapidamente aos meio milhão de mortes ... e cada vez mais vendo pessoas morrerem sem ter a chance de ser internadas em UTI;

· Na “média” faltam leitos de UTI, quando tem leito falta “oxigênio” que a estrutura de fabricação e fornecimento está dimensionada pela “média”, e assim sucessivamente com cada insumo necessário para fazer a UTI funcionar (respiradores, anestésicos ...).

Passou da hora do governo “abandonar” as médias e dar foco “a moda do pico”, que enquanto não tivermos vacinas será cada vez maior a “cada nova onda”.

Os gráficos demonstram que outras consequências do dimensionamento apenas pela média que é feito pelo SUS e pelas Operadoras de Planos de Saúde, mesmo em situações de “não pandemia”:

· O da esquerda é a distribuição de leitos SUS proporcionalmente pela população dependente SUS, ou seja, por aqueles que não possuem planos de saúde ... se ficar doente, é o SUS ou ... é o SUS ... não têm escolha;

· O da direita é a distribuição de leitos SS proporcionalmente aos beneficiários de planos de saúde, ou seja, por aqueles que, na teoria, não utilizam o SUS.

Primeiro pode chamar a atenção para quem não lida com gestão da saúde como os gráficos são diferentes:

· Como é possível que a distribuição de leitos do SUS seja proporcionalmente tão diferente da dos leitos da SS;

· A principal diferença é que o financiamento do SUS exige que a distribuição dos recursos (do dinheiro) seja feita proporcionalmente entre os entes federativos (estados e municípios);

· Então quem define onde haverá leito são os entes do Conselho Nacional de Saúde (CNS + CONASS + CONASEMS + COSENS);

· Isso faz com que a distribuição seja mais equilibrada ... continuam havendo concentrações, mas são contratualizadas, ou seja, os próprios entes definem a concentração em algumas cidades.

Já na saúde suplementar é uma mera questão financeira:

· Tem quem pague pela internação na UTI ? Se sim os serviços abrem leitos, senão não !

· E se não tiver leito na região ? Tanto o paciente pode ser deslocado para outra região, como o paciente acaba sendo atendido na rede pública, e o SUS vai pedir ressarcimento para a operadora ... se o ressarcimento é menor do que financiar leitos na saúde privada, a escolha é o ressarcimento.

Então olhando estes gráficos fica bem claro porque estamos passando por uma situação crítica inclusive para quem planos de saúde:

· A questão não é falta de dinheiro para a operadora pagar pelo atendimento dos beneficiários que contraíram o vírus;

· A questão é que não existem leitos na saúde suplementar ... nem no SUS para “empurrar” o beneficiário e pagar o ressarcimento depois ... “a fonte secou: não tem água nem pra rico nem pra pobre” !

Acho que gestores experientes que me conhecem devem estar estranhando comentar um indicador isolado ... como se gestão da saúde fosse assim tão simples não é verdade ? ... então:

· ... os gráficos demonstram a distribuição de médicos intensivistas geograficamente;

· Se comparar com os primeiros gráficos (os da distribuição das UTIs) é possível observar grandes diferenças.

Como pode ser ?

· A principal razão é que é mais simples montar e equipar uma UTI do que fazê-la funcionar;

· Como a saúde reprime o desenvolvimento de serviços caros (de alto custo) isso naturalmente reprime a formação dos profissionais especializados necessários ... porque formar o profissional especializado custa ... custa para ele, e custa para o sistema de financiamento da saúde;

· Então temos escassez de médico intensivista, de enfermeiro intensivista, de fisioterapeuta intensivista ... em relação a necessidade.

Então, por exemplo, quando uma operadora de planos de saúde dimensiona a quantidade de médicos necessária por beneficiário ... erra no atacado:

· Uma coisa é trabalhar com a métrica 1 médico para cada 3.000 beneficiários;

· Outra, completamente diferente, é trabalhar com a métrica 1 médico pediatra na Cidade de Teresina, para cada 3.000 beneficiários até 14 anos que residem na Cidade de Teresina;

· A primeira definição eventualmente serve para cumprir regulações inadequadas da ANS ... a segunda serve para dimensionar os recursos de acordo com a necessidade e dotar a rede de atendimento de qualidade !

Se os sistemas de financiamento da saúde não fossem dimensionados pela média:

· Teríamos mais interesse dos profissionais em se especializarem;

· Enquanto continuar assim, vira um círculo vicioso ... não temos intensivistas porque não temos UTI ou não temos UTI porque não temos profissionais para atuar nelas ? “qual o segredo do biscoito” ?

Até a pandemia, por exemplo:

· O médico trabalhava em mais de uma UTI ... um plantão aqui hoje, outro ali amanhã ... e o aqui e o ali até em cidades diferentes, diga-se de passagem;

· Na pandemia, com a falta absurda gerada pela demanda, falta aqui ... e falta ali.

Utilizando os gráficos para exemplificar um erro injustificável do governo (federal, estaduais, distrital, municipais):

· Os gráficos mostram a pirâmide populacional de beneficiários de planos de saúde em 2 cidades vizinhas (quantidade por idade);

· Utilizamos ele no último seminário Geografia Econômica da Saúde no Brasil, para ilustrar que mesmo próximas, cidades têm características epidemiológicas muito diferentes;

· No gráfico as colunas vermelhas representam pessoas do sexo feminino, e as azuis do sexo masculino;

· É fácil perceber que em determinada faixa etária de uma existe prevalência de mulheres em relação aos homens, e na outra o inverso. Na nossa discussão alertamos os participantes que não se pode achar que um produto da saúde vai ter tanto sucesso em uma como na outra, porque apesar de vizinhas, são completamente diferentes.

Tendo isso como base, vamos lembrar que o governo está distribuindo vacinas pelas cidades de acordo com a sua população:

· Um erro gigantesco;

· As vacinas estão sendo distribuídas pela proporção de pessoas que existem nas cidades ... não é a quantidade exata, mas uma “projeção média” em função de alguns parâmetros estatísticos ... ou seja: a média errada !!!

Se existem grupos prioritários, é claro que a distribuição de vacinas deveria ser em relação a proporção da população que tem estes grupos prioritários:

· Se o primeiro grupo era dos profissionais da saúde ... pela quantidade de pessoas da área da saúde;

· Se o segundo grupo era de maiores de 70 anos .. pela quantidade de pessoas maiores de 70 anos.

Ao fazer pela média populacional que não tem relação direta com os “grupos de vacinação”, o resultado é “a lambança” que estamos vendo:

· Tem cidades que conseguiram vacinar todos os profissionais de saúde ... e “sobrou troco”;

· E tem cidades que interromperam a vacinação destes profissionais porque a quantidade que chegou era insuficiente;

· E isso está acontecendo com todos os grupos relacionados à faixa etária da população ... dói ver idosos em filas para receber a vacina e quando chega um determinado momento recebe a informação: acabou !

Isso chama o assunto Censo ... não dá mais para adiar o Censo:

· Nos dias de hoje, 10 anos é muito tempo;

· As coisas mudam muito em alguns anos ... quanto mais em 10 anos !

Para refletir ... em 2010 (ano do último):

· Quase ninguém utilizava WhatsApp (foi criado em 2009);

· Quase ninguém utilizava Uber (fundado em 2009);

· Quase ninguém entrou na faculdade pelo ENEN/SISU (lei de 2010);

· Como ter visibilidade para planejar saúde, educação, transportes ... como planejar qualquer coisa com dados de “uma fotografia” de 11 anos atrás ?

Trabalhar saúde por média já é um grande erro:

· Com a média de 10 anos atrás “martelada” por projeções que sofrem influência política é absurdo ... não tem como dar certo;

· O Censo é urgente ... além de tudo ainda estaria dando emprego para muita gente que está passando fome !

A pandemia está ensinando os gestores da saúde da forma mais dura possível:

· Feita a defesa da tese de que não se pode dimensionar recursos críticos de saúde pela média ... “professor”: quero nova revisão da nota da minha prova da primeira pós” !!!!!

Se quiser se atualizar ou aprimorar conceitos na área de gestão da saúde, toda a programação de cursos da Jornada da Gestão em Saúde do segundo trimestre será voltada para captar recursos para doação para 5 entidades filantrópicas:

· Do total de recursos que conseguirmos captar, vamos descontar a carga tributária e os custos com terceiros (que não tenho condições financeiras de assumir), e todo o restante será destinado para as 5 entidades ... dependendo da quantidade de inscritos, poderemos destinar até 70 % da arrecadação;

· Buscando aumentar a adesão, todos os 10 cursos do segundo trimestre da Jornada da Gestão em Saúde serão “vendidos” por R$ 300,00, ou seja, 10 % do valor praticado originalmente por curso;

· O inscrito nesta etapa, por este valor de inscrição, poderá participar de todos os 10 cursos, pagando o equivalente a “1 pizza” por cada um deles;

· Os cursos que o inscrito não puder fazer, ou não for do seu interesse, pode ceder as vagas para outras pessoas !

Os próprios participantes vão eleger as 5 instituições que receberão as doações:

· E todas as que forem votadas, mesmo as que não receberem doação, poderão inscrever participantes gratuitamente nos cursos da Jornada da Gestão em Saúde do terceiro trimestre de 2021;

· Isso também é de muito valor para as filantrópicas neste ano ... se faltam recursos para o básico, não têm recursos para desenvolvimento dos seus colaboradores ... e o “turnover” é alto !

Se estiver interessado em participar, os detalhes dos cursos e as informações para inscrições estão na página www.jgs.net.br .

Todos os cursos serão realizados pela plataforma Zoom, das 17:00 h às 20:00 h (horário de Brasília):

· Fundamentos e Ferramentas Básicas do Marketing em Saúde (GNAS20) – 15 e 22 de Abril (turma 1)

· Práticas para Precificação de Produtos Hospitalares (GNAS19) – 27 de Abril e 4 de Maio

· Gestão Comercial em Saúde (GNAS16) – 29 de Abril e 6 de Maio

· Melhores Práticas da Gestão do Faturamento em Hospitais, Clínicas e Centros de Diagnósticos na Saúde Suplementar e no SUS (GNAS17) – 11 e 18 de Maio

· Como Avaliar Preços de Pacotes em Hospitais, Clínicas e Centros de Diagnósticos (GNAS12) – 13 e 20 de Maio

· Como Definir e Precificar Pacotes em Operadoras de Planos de Saúde (GNAS13) – 25 e 27 de Maio

· Como Calcular Custos e Preços em Centros de Diagnósticos por Imagem e Radiologia Odontológica (GCPR11) – 1 e 2 de Junho

· Como Aferir Ressarcimentos das Operadoras de Planos de Saúde para o SUS (GNAS14) – 8 e 15 de Junho

· Práticas de Faturamento e Auditoria de Contas Médicas SUS (GNAS18) – 10 e 17 de Junho

· Introdução à Auditoria de Contas Hospitalares para Médicos, Enfermeiros e Outros Profissionais da Área Assistencial (GNAS11) – 22 e 24 de Junho

· Fundamentos e Ferramentas Básicas do Marketing em Saúde (GNAS20) – 29 e 30 de Junho (turma 2)

Se puder ajudar na divulgação ficarei agradecido ... se puder participar, mais agradecido ainda !!!!!!

Mais detalhes sobre a programação, os cursos e inscrições na página  www.jgs.net.br ou diretamente através do canal   contato@escepti.com.br