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A Enfermagem e a Qualidade Assistencial pelo Brasil
0171 – 01/05/2021
Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil
Ingenuidade Pensar que Indicadores da Acreditação podem ser os mesmos em todo o Brasil
(*) todos os gráficos são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil
Os dois gráficos resumem o desafio da gestão da enfermagem em um país com tamanha diversidade como o nosso:
· O da direita ilustra a quantidade de enfermeiros e afins (técnicos, auxiliares ...) por leito. Quanto “mais vermelho” maior a quantidade de enfermeiros por leito em cada município;
· O da direita proporção entre afins e enfermeiros. Quanto “mais vermelho” maior a quantidade de auxiliares por enfermeiro.
O gráfico da esquerda tem o viés de que nem todo enfermeiro trabalha em função de um leito, mas como a maioria existe em função dos leitos, para o tema que vamos discutir isso não é significativo.
Para os que não tem intimidade com o tema, pelo CNES podemos tabular:
· 14 tipos de enfermeiros (de UTI, de CC, Neonato ...);
· 10 tipos de afins (técnico de UTI, técnico em psiquiatria, auxiliar de enfermagem do trabalho ...).
Observando os gráficos não há como discordar que a qualidade assistencial não tem como ser a mesma em todo o território nacional.
De todas as profissões assistenciais (médico, dentista, enfermagem, fisio ...) a única que fica com o paciente durante todo o atendimento é a enfermagem:
· Ela coordena as agendas de todos os demais profissionais;
· E ainda tem a “triste missão de cuidar do acompanhante”, sofrendo interpelação constante de coisas importantes (minoria dos questionamentos), e coisas fúteis (maioria absoluta dos questionamentos) ... inclusive questionamentos que não têm nada a ver com os procedimentos de enfermagem !!!
· A qualidade assistencial está diretamente relacionada a disponibilidade de enfermagem que existe;
· Portanto ao observar a quantidade de enfermeiros por leito já é possível entender que: menos enfermagem ... menor qualidade assistencial !
Quem não teve a oportunidade a “sentir o cheiro” das unidades de internação por um bom tempo desconhece que a função da enfermagem é muito diferente da dos “afins da enfermagem”:
· Enfermeiro é muito mais administrador do que executor;
· Os “afins” são, na essência, os executores;
· Portanto ao observar a quantidade de afins por enfermeiro é possível entender que: menos afins por enfermeiro, maior o tempo empenhado pelo enfermeiro para executar ações, e menor tempo disponível para planejar, controlar ... ou seja ... menos afins por enfermeiro – menor a qualidade assistencial !
· Pode-se defender que mesmo com variação de enfermeiros e afins por leito, por médico ... a qualidade assistencial até possa ser a mesma ... mas com grande variação de “afins” por enfermeiro não há como defender que a qualidade assistencial possa ser a mesma !
· São ferramentas que tabulam a quantidade de profissionais de saúde (médicos, dentistas, enfermagem, fisioterapia, farmácia, nutrição, fonoaudiologia, diagnósticos, terapeutas ocupacionais, educadores físicos, psicólogos ... e afins) por município, e por unidade federativa;
· As tabulações apresentam a quantidade de profissionais, e alguns indicadores adicionais. Por exemplo: enfermeiros por médico, médicos por leito ...
Os números demonstram que não há crise financeira ou pandemia que pudesse ter impedido o crescimento desta categoria profissional:
· O volume, tanto dos profissionais que atuam no SUS como na saúde suplementar, têm crescido anualmente;
· Em 2020 contabilizamos no Brasil ~1.300.000 profissionais, entre enfermeiros e afins.
E vamos lembrar que estes são apenas os que estão registrados no CNES – não estão no CNES os que atuam em estabelecimentos que não são regulados e/ou não sofrem fiscalização (pelo SUS e/ou pela ANVISA e/ou pela ANS):
· Clínicas estéticas que atendem pacientes particulares – que são muitas;
· Enfermeiros que atuam em ambulatórios de milhares de empresas de outros segmentos de mercado;
· Enfermeiros que atuam em áreas técnicas de fornecedores de insumos para a área da saúde;
· Esta infinidade de outros que não temos condições de estimar, mas sabemos se tratar de um “número gigantesco”.
Estes gráficos introduzem a avaliação de 2 características importantes da enfermagem no Brasil:
· O da esquerda ilustra a quantidade de enfermeiros que atuam no SUS em relação à população dependente SUS (os que não têm planos de saúde);
· O da direita a quantidade de enfermeiros que atuam na SS em relação à população que tem plano de saúde.
A primeira característica é a enorme diferença proporcional que existe em cada estado:
· Na saúde suplementar a variação é de mais de 7 vezes;
· E mesmo no SUS que prima pela distribuição equalitária pela população, quase 3 vezes;
· Estratificando estes dados separando enfermeiros de afins (não dá para mostrar tudo aqui neste artigo) vemos que as variações não dependem da riqueza do estado, do PIB ... são condições regionais mais relacionadas a existência de profissionais qualificados para ocupar os postos de trabalho !
A segunda característica é que temos proporcionalmente muito mais enfermeiros por paciente no SUS do que na SS:
· É claro que existe o viés de que o SUS realiza uma infinidade de procedimentos que “não estão no rol da ANS” e demandam enfermagem, especialmente no âmbito ambulatorial;
· Mas com todo o viés, a diferença é muito significativa ... é indiscutível que existem mais enfermeiros por paciente no SUS sob qualquer ponto de vista.
Alguns defendem que a SS cobra mais eficiência dos profissionais do que o SUS ... pode até ser ...
Alguns defendem que a SS entrega ao paciente estritamente o que é necessário para manter sua sustentabilidade financeira, abrindo mão da qualidade assistencial ... pode até ser ...
Atuando profissionalmente tanto no SUS como na SS, tanto como consultor como diretor em hospitais, defendo que existe exagero e viés em qualquer das afirmações ... sem entrar no mérito podemos comentar os números:
· Notar que em relação aos “máximos” a diferença não é tão grande como a que existe em relação aos “mínimos”;
· Associando isso à experiência prática afirmo que isso ocorre porque na alta complexidade público e privado estão mais próximos em relação a como se equipam equipes de enfermagem ... mas na baixa complexidade no SUS existe mais estrutura de enfermagem por questões legais – a responsabilidade administrativa dos gestores na área pública pesa mais que a pressão econômica da área privada.
Se achar que número de enfermeiros por paciente pode não ilustrar estas características, podemos trocar o denominador – ao invés de número de pacientes, número de médicos:
· O gráfico da esquerda ilustra a proporção entre enfermeiros e médicos que atuam no SUS;
· O gráfico da direita a proporção entre enfermeiros e médicos que atuam na SS.
Nota-se que a variação no SUS também é menor que na SS:
· Quanto menor o número de enfermeiros para executar as ordens médicas, evidentemente maior a carga de serviço por profissional de enfermagem ... e maior a pressão para realização dos procedimentos em menor tempo;
· E neste caso o viés diminui ainda mais em relação ao indicador anterior ... proporcionalmente também temos mais médicos no SUS do que na SS !!
Na verdade não existe indicador que contraponha as características:
· O gráfico da esquerda representa a quantidade de enfermeiros SUS por leito SUS;
· O da direita de enfermeiros SS por leitos da SS;
· E a variação SUS (2,2 vezes) é bem menor que na SS (6,6 vezes) !
Entre muitas outras coisas, o que estes números indicam é a dificuldade que os serviços de saúde têm em se adaptar aos mesmos indicadores de qualidade exigidos em programas de certificação da qualidade (acreditação), dependendo da região em que se localizam:
· Porque existe uma enorme diferença em se conseguir profissionais adequadamente capacitados em enfermagem dependendo do local em que se situam ... e os programas de acreditação são basicamente suportados pela qualificação da enfermagem;
· Todos os profissionais assistenciais são importantes para qualificar a assistência, mas se a enfermagem que, entre outras coisas, planeja os cuidados, organiza a agenda e prepara o paciente para receber os cuidados de todos os demais ... se não estiver adequadamente capacitada e dimensionada, todos os outros não conseguem impor o seu próprio padrão de qualidade !
O crescimento da classe profissional que vemos no gráfico de evolução anual ainda será tendência por muitos anos ... porque ainda necessitamos alinhar estas variações de proporção pelo Brasil.
Temos centros de excelência em que a enfermagem está muito bem capacitada e equipada ... reconhecidos mundialmente ... mas os números não deixam dúvida: são a exceção e não a regra !
Para os enfermeiros é muito interessante saber quantos profissionais de enfermagem existem em cada região para avaliar seu mercado de trabalho ... mas esta visão também é importante:
· Para os serviços de saúde entenderem como estão sendo equipadas as equipes de enfermagem da concorrência na região;
· E para fornecedores de insumos entenderem o nível da qualidade assistencial de cada região, para direcionar suas estratégias de marketing, de incorporação de produtos no SUS e no Rol da ANS ...
Se tiver interesse em participar do seminário e obter tabulações de quantidade de enfermeiros e afins, e de outros profissionais da saúde por cidade e por unidade federativa, as informações complementares e sobre as inscrições estão na página www.gesb.net.br ou diretamente através do canal contato@escepti.com.br