SIGTAP x TUSS e as ABI's do Ressarcimento das Operadoras ao SUS

0185 – 14/05/2021

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Em meio a uma péssima regulação, recursar ABI’s é atividade de auditoria de contas como outra qualquer

(*) todos os gráficos são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

A figura demonstra a quantidade de termos TUSS, e a quantidade de itens correspondentes na tabela SIGTAP SUS:

· É uma tabela que a ANS publica para associar um evento que ocorreu na rede pública de saúde a um código TUSS, e assim estabelecer a relação do que a operadora deve pagar ao SUS pelo fato do seu beneficiário ter sido atendido pelo sistema público de saúde;

· Sem entrar no mérito da justiça, uma vez que o assunto é extremamente controverso ... apenas no âmbito do processo de ressarcimento ... é uma das piores, senão a pior, regulação que existe;

· Não o mérito, mas o processo ... é injusto, é impreciso, não é lógico ... é inaceitável !

Este simples gráfico já justifica a afirmação de que é uma coisa insana:

· Se não existe uma relação 1 x 1, ou seja, se 1 item da tabela SIGTAP corresponde a mais de 1 item na tabela TUSS ... então ...

· ... ou o relacionamento está errado;

· ... ou o SUS não remunera adequadamente o serviço de saúde, e portanto não se justifica requerer ressarcimento da operadora;

· ... ou não justifica haver regulação na saúde suplementar para que um mesmo procedimento na saúde suplementar seja representado por mais de um código TUSS !!!

O processo já é todo errado porque nem SUS nem ANS auditam os registros antes de encaminhar para a operadora, transferindo o ônus de uma auditoria que seria obrigação deles para a operadora:

· Mas com esta relação entre as codificações SIGTAP e TUSS, o processo se torna completamente inadequado;

· Dá à ANS o poder discricionário de penalizar, a partir de critérios de similaridade irreais, comprovados pela própria incapacidade da ANS e do SUS de estabelecerem uma relação direta (1 x 1) entre o procedimento realizado pelo SUS e o que seria realizado se o beneficiário tivesse utilizado a Saúde Suplementar !

Se não está muito clara a discussão considerando todos os itens TUSS e SIGTAP, vamos exercitar com exames para simplificar:

· O gráfico demonstra que temos mais de 120 tipos de exames de métodos gráficos na TUSS ... e menos de 60 em SIGTAP;

· Se um beneficiário faz um exame na área pública, quem “tem o direito” de associar a um dos vários correspondentes que existem na saúde suplementar ?

· Se existem vários na saúde suplementar é porque são diferentes ... se não fossem não existiria mais de um código TUSS;

· Então ... como saber ... em um gabinete ... sem conhecer o serviço que realiza ... sem ter acompanhado o exame ... a qual dos da saúde suplementar aquele específico se relaciona ?

Se ainda não está claro:

· O exame realizado pode estar associado a um exame de custo / preço superior;

· Como a regulação limita o ressarcimento ao máximo que a operadora pagaria ao serviço, pode estar associado um exame a um código TUSS de preço superior ao que seria pago se a operadora tivesse contratado o serviço e pago pelo código correto TUSS !

O gráfico ilustra o % de relacionamento em cada modalidade da área de diagnóstico por imagem:

· Dependendo da modalidade, o relacionamento varia entre 31 e 67,7 % !

· Como é possível estabelecer um processo equilibrado de análise e recurso de ABI desta forma ?

Vamos lembrar que o ressarcimento está sendo exigido somente em procedimentos de média e alta complexidade ... o que por si só já é algo indiscutivelmente injusto ... explicando ...

· No SUS determinados procedimentos são “enquadrados” como sendo alta complexidade e exigem instrumentos de registro (tipos de conta) diferentes;

· É o caso dos exames que para serem pagos pelo SUS necessitam ser registrados em uma APAC (o tipo de conta padronizado para isso pelo SUS);

· Os registrados em APAC, sejam no âmbito ambulatorial, sejam no âmbito das internações, são encaminhados para que as operadoras façam ressarcimento;

· Se for realizado em ambiente ambulatorial em BPAs (outros tipos de contas) não são encaminhados para ressarcimento;

· A questão é: se existe ressarcimento de exames, por que alguns sim e outros não ? qual o real objetivo do ressarcimento ? ressarcir ou captar dinheiro na saúde suplementar para o SUS onde é “mais barato cobrar” ?

As internações são registradas em AIH’s (outro tipo de conta):

· Existem exames que são pagos pelo SUS ao serviço se forem realizados em ambiente ambulatorial, mas não são pagos pelo SUS nas internações;

· Se o beneficiário da operadora internou e realizou uma infinidade de exames que deveriam ter sido feitos antes da internação, não existe pedido de ressarcimento por parte do SUS !

São muitas as razões que sinalizam ser uma regulação injusta !!!

A regulação define como valor a ser ressarcido 50 % a mais do que o valor pago pelo SUS ao serviço:

· O gráfico ilustra a relação entre SIGTAP e TUSS para os demais grupos da área de SADT;

· Mesmo em radioterapia, quase 20 % dos itens não têm correspondência;

· Em radioterapia a associação inadequada pode significar grande prejuízo para a operadora ... ou grande oportunidade para a operadora.

No dia 11 de junho, no seminário Mercado de Diagnósticos – Precificação e Equipamentos, será disponibilizada uma ferramenta que tabula preços médios na saúde suplementar de 613 exames de diagnóstico por Unidade Federativa:

· Para os exames que têm relacionamento com o SUS, segundo a tabela da ANS, a ferramenta exibe o preço correspondente na tabela SIGTAP do SUS;

· A ferramenta serve para auxiliar na análise da ABI em relação ao valor cobrado pelo ressarcimento, e o valor médio pago por operadoras aos serviços de saúde;

· Como o seminário é sobre o mercado de diagnósticos, também será disponibilizada uma ferramenta que tabula a quantidade de equipamentos por tipo (RX, TC, RM ...) por município para, entre outras coisas, auxiliar o gestor na análise de alternativas de credenciamento para que o beneficiário não faça uso da rede pública !

Este tema é discutido no curso que discute como aferir e recursar ABI’s, que está com inscrições abertas para a turma dos dias 28 e 29 de junho próximo.

Estamos aqui ilustrando o tema a partir de exames diagnósticos, mas o assunto está cada vez mais na agenda dos gestores porque:

· Além do mérito ser discutível, de certa forma “legaliza” algo que seria passível de sanção mais severa para as operadoras;

· Está definido por uma regulação, como vimos, não adequada;

· Está operacionalizado por um processo falho;

· Dá poder discricionário para o órgão regulador;

· E ainda encarece o preço dos planos de saúde ... porque o ressarcimento ao SUS, de uma forma ou de outra, acaba sendo pago pela empresa contratante do plano coletivo, ou pelo próprio beneficiário do plano individual ... afinal de contas, acaba “virando” sinistralidade como outra qualquer !

Da forma como estamos, com a mesma instância definindo a regra, operacionalizando a julgando, não existe outra alternativa para as operadoras a não ser a judicialização !

Se tiver interesse em participar do seminário do dia 11 de junho, as informações estão na página   www.gesb.net.br

Se tiver interesse em participar de algum dos cursos sobre precificação, pacotes, ressarcimento ao SUS ou Modelos de Remuneração Alternativos ao Fee for Service (Compartilhamento de Riscos e Remuneração Baseada em Valor), as informações estão na página   www.jgs.net.br

... ou diretamente através do canal   contato@escepti.com.br  !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado