Perfil Apurado nas Contas – Segurança na Precificação, Credenciamento e Investimentos

0187 – 02/06/2021

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Discutindo o Mercado da Ortopedia Privada e Pública: Perfil dos Pacientes nas Contas da Saúde Suplementar

(*) todos os gráficos e tabelas são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

O gráfico tabula a distribuição do volume de contas de um procedimento ortopédico:

· Vou utilizar aqui indicadores da ortopedia porque estamos às vésperas do seminário Geografia Econômica da Saúde no Brasil – Ortopedia: Mercado Privado e Público ... a segunda edição do seminário (primeira em 2019) que ocorrerá em 25 de junho próximo;

· Este indicador sinaliza que, na média, homens têm problemas no tornozelo mais jovens, e mulheres quando estão mais velhas;

· Construir estes gráficos é fundamental para a gestão da saúde ... projetar sinistralidades, dimensionar serviços de saúde, dimensionar a produção e distribuição dos produtos nos fornecedores de insumos para a área da saúde.

E as contas ... as odiadas contas pela maioria das pessoas que não entendem seu significado e sua importância prática ... compõem a melhor base de informação que se tem, tanto na saúde suplementar, como no SUS ... explicando:

· Se pedir um relatório de produção para qualquer serviço de saúde (quantos procedimentos realizou) estratificando por CID, idade, sexo, ou qualquer outro parâmetro, vai ter que confiar exclusivamente “no fornecedor” da informação;

· Se ele errar, existe pouca chance do erro ser descoberto por outra instância ... geralmente o seu erro é percebido somente por ele;

· Se tabular estas informações a partir de contas a história é bem diferente !

· No caso de procedimentos da alta complexidade na saúde suplementar – acho que não precisaria nem citar ! – todas são auditadas ... uma por uma ... se o sexo não é compatível, não paga ... se a idade não é compatível, não paga ... e isso é conferido em relação ao CID, o profissional executante, a data de realização do evento ... e até entre procedimentos concomitantes;

· E mesmo no caso das contas do SUS, e da baixa e média complexidade no SUS e na Saúde Suplementar, uma infinidade de consistências (críticas, aferições ...) são feitas pelo sistema que acolhe a conta ... e se tem algum erro ... não paga !!

Então apurar o perfil dos pacientes por procedimento com base nas contas, como foi feito neste gráfico, é muito mais seguro do que qualquer outro tipo de coleta de informações ... quando “dói no bolso” as pessoas geralmente se sensibilizam para não errar !!!

Comparando o primeiro gráfico com este ... veja como é importante para as operadoras:

· Este ilustra a distribuição dos beneficiários de uma operadora (escolhida aleatoriamente). Este gráfico foi construído com uma das ferramentas distribuídas aos participantes do seminário Geografia Econômica da Saúde no Brasil – O Mercado Real da Saúde Privada no Brasil, que ocorreu no dia 6 de abril de 2021 !

· Cruzando as informações é possível para a operadora avaliar o impacto que aquele procedimento gera na sua carteira de beneficiários;

· A distribuição de homens e mulheres por faixa etária vai fazer aquele procedimento ser “mais ou menos sinistro” !!

Agora repare este outro gráfico:

· É o perfil de outra operadora;

· É evidente que o impacto na sinistralidade que aquele procedimento pode gerar é completamente diferente;

· A sinistralidade será muito maior, porque existem proporcionalmente mais mulheres de maior idade que a operadora anterior ... muito menos homens proporcionalmente na faixa etária de maior risco para a sinistralidade do procedimento;

· A análise é fundamental para definir parcerias com prestadores de serviços, fornecedores de insumos (especialmente alto custo) ... não avaliar desta forma aumenta significativamente os riscos.

Da mesma forma para serviços de saúde (hospitais, clínicas, CDI’s ...) e fornecedores de insumos:

· Este gráfico ilustra a distribuição dos beneficiários de uma cidade (escolhida aleatoriamente). Este gráfico também foi construído com uma das ferramentas distribuídas aos participantes do seminário Geografia Econômica da Saúde no Brasil – O Mercado Real da Saúde Privada no Brasil, que ocorreu no dia 6 de abril de 2021 !

· Cruzando as informações é possível para os serviços de saúde definirem investimentos ... ofertar a especialidade ou não dependendo do perfil de pessoas que vão necessitar do serviço;

· Também é possível para a indústria de medicamentos, materiais, equipamentos ... para os prestadores de serviços especializados ... definirem sua estratégia de mercado, definirem estrutura logística para entrega dos seus produtos ...

· Para que hospitais, clínicas e fornecedores elejam ou não aquele procedimento como parâmetro que pode ser decisivo para seu negócio !

Negócios na saúde são assim ... muitas oportunidades para quem entende o segmento e trabalha com dados adequados !

Mesmo o CID apurado em contas é mais seguro do que nos registros de atendimento:

· Quando o atendimento inicia o CID pode ser um ... definido com certeza ... mas durante o atendimento o paciente evoluiu para outra coisa. Pode ser (e é bem provável, para quem já “cheirou muitos prontuários na vida como eu”) que no prontuário o registro do CID não seja alterado ... mas se na hora de apresentar a conta não for ajustado ... não paga !

· E a conduta pode ter sido definida em função de um CID provável, ou provisório, mas no momento do atendimento ficou constatado que o enquadramento mais adequado deve ser outro !!

· Na realidade, na prática, nada obriga que a eventual correção do CID ocorra no prontuário ... mas se não for feita na conta ... não paga !!!

E veja como muda radicalmente a sinistralidade dentro da mesma especialidade (ortopedia) quando focamos em outro procedimento muito comum:

· Diferente do tornozelo, a coluna afeta mulheres de baixa faixa etária;

· E afeta homens de faixa etária mais elevada também;

· Foi sonolento (para utilizar um adjetivo politicamente correto) ter visto uma infinidade de estudos de remuneração baseada em valor com base em desfechos que “nem em sonho cogitaram” considerar a frequência dos procedimentos por idade e sexo entre os parâmetros de qualidade ... pessoas de “outro mundo” ... propondo indecências para a área da saúde ... muitos sem conhecimento ... mas muitos aproveitadores também !

Na verdade as contas nos sinalizam com segurança uma série de parâmetros assistenciais que:

· Ou não conseguimos capturar em outros controles;

· Ou o que tabulamos não condiz com a realidade !

Média de permanência, média de utilização em UTI, de medicamentos, de insumos de alto custo ... a conta espelha a realidade.

É muito comum no trato com fornecedores, operadoras, hospitais em consultorias, mostrar com números baseados em contas que muitas das definições de negócios deles baseadas em estudos acadêmicos não se verificam na prática. Isso faz parte da minha rotina e me orgulho muito em ter reorientado uma série de projetos que fracassariam se não tivessem ajustados parâmetros de negócios com dados de contas ... as contas são “o real desfecho” dos negócios em saúde.

“Apanho” sempre que digo que a conta detalhada é o melhor instrumento de gestão que existe ... já me acostumei:

· Tanto para hospitais, clinicas, centros de diagnósticos, ou qualquer outro tipo de serviço de saúde, porque além de servir de base para a realização da receita, viabiliza uma infinidade de controles internos que reduzem riscos de fraudes, roubos, repasses para terceiros, desperdícios, estoques ... !

· Como para operadoras, porque permitem avaliar os custos com assertividade. Cansei de participar de projetos onde sinalizo: feche o pacote, é melhor para você, mas mantenha o pedido de apresentação das contas abertas e isso será muito melhor para você !!

· Como para fornecedores de insumos. O objetivo final da indústria não é associar o seu produto a uma doença ... mas ao procedimento que trata a doença, naquela região, naquele serviço ... o mercado é muito diferente regionalmente !!!

· Ninguém ganha com o avanço da doença que matou meio milhão de pessoas por COVID-19 ... friamente, a saúde perdeu meio milhão de clientes ... todos (SUS, Operadoras, hospitais, clinicas, fornecedores de vacinas, de remédios) ganham com a prevenção e o tratamento da doença ... e quantos sararam, quantos foram a óbito, quanto se usou e gastou para curar, quanto se usou e se gastou para não curar ... está nas contas !!!!

· Lutar para acabar com as contas detalhadas é lutar para enfraquecer a gestão ... para trabalhar no escuro ... para transformar a técnica em “jogo de azar” !!!!!

Pelo amor de Deus ... nada contra os estudos acadêmicos ... tenho um pé na área acadêmica ... não entendam de forma errada:

· Falando em pé, vamos utilizar novamente ortopedia e as contas para entender;

· Por exemplo ... pode ser ... na verdade é certo, é mais que certo ... que existem estudos acadêmicos excelentes nos Estados Unidos, na Alemanha, em Fortaleza, em Cuiabá, em Floripa ... sobre doenças nos ossos, músculos e articulações dos pés;

· As mulheres de todos estes lugares utilizam saltos de sapatos de alturas diferentes ... é pouquíssimo provável que o dano, o tratamento, a reabilitação e o desfecho dos procedimentos ortopédicos no pé delas seja o mesmo em todos estes lugares;

· Isso vale para homens que usam galochas em uma região, “sapatênis’ em outra, chinelo de tira em outra, e até andam descalços em outra;

· Não existem estudos sobre tudo em todos os lugares para nos guiar ... mas contas, tanto no SUS como na SS ... estas existem em todo o canto do Brasil ... e espelham a realidade ... e vão mudando conforme a realidade vai mudando ... diferente dos estudos que não se obrigam a serem atualizados depois que “a tese foi defendida e o título foi dado” !

Os participantes do Seminário Ortopedia: Mercado Privado e Público, receberão planilhas que permitem um verdadeiro RX da Ortopedia: preços, internações, óbitos, valores médios de contas, estabelecimentos, equipamentos, leitos, salas, ortopedistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, educadores físicos, repasses do SUS para os serviços de saúde, e ressarcimentos das operadoras de planos de saúde ao SUS.

Com inscrições abertas para o dia 25 de junho próximo, para quem tiver interesse as informações podem ser obtidas na página    www.gesb.net.br  ... ou diretamente através do canal   contato@escepti.com.br  !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado