Dinâmica das Operadoras para Credenciamento e Ressarcimento ao SUS

0189 – 06/06/2021

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Discutindo o Mercado da Ortopedia Privada e Pública: Credenciamento e Ressarcimento ao SUS

(*) todos os gráficos e tabelas são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

Um dos temas mais controversos que existem na saúde suplementar é o ressarcimento das operadoras ao SUS quando um beneficiário é atendido pela rede pública de saúde:

· É justo que isso ocorra se a operadora não provê rede para seu beneficiário ser atendido;

· Mas também é justo afirmar que o beneficiário SUS já pagou por este atendimento através dos impostos que sustentam o SUS, que “não é pouca coisa” diga-se de passagem, e o SUS recebe 2 vezes pelo serviço prestado;

· Também é justo afirmar que o beneficiário do plano pode ser induzido pela própria área pública a procurar um serviço de saúde para realizar procedimentos, como é o caso de mutirões promovidos pelo SUS e incluem, por exemplo, hospitais universitários de excelência assistencial;

· E também é justo afirmar que o beneficiário, refém de uma regulação ruim da ANS, prefere fazer exames de baixa complexidade na rede pública ao ter que pagar coparticipação se fizer pela operadora ... e este atendimento pode direcionar o seguimento do seu tratamento na rede pública.

É difícil não concordar com os que acham que o ressarcimento deve existir e ao mesmo tempo com os que acham que deve ser extinto.

Uma coisa é certa:

· O ressarcimento está aí – não adianta mais “choramingar”;

· Na prática SUS e a ANS fizeram um crime (no caso da operadora fazer intencionalmente) ser legalizado ... paga-se o ressarcimento e “fica tudo certo” !

Como é legal, as operadoras podem balancear o custo do ressarcimento em relação ao custo do credenciamento, e optar pelo que for mais adequado:

· Aquilo que gerar menor custo;

· Como é legal, não é correto afirmar que isso é errado, antiético, ou coisa do tipo ... é legal sob o ponto de vista do SUS e da ANS, porque ressarcimento não é multa e não tem nenhuma penalização complementar !!!

Como estamos às vésperas do seminário Geografia Econômica da Saúde no Brasil que coloca em foco a Ortopedia, vamos utilizar indicadores de ortopedia para ilustrar a dinâmica adotada pelas operadoras em relação ao tema.

O gráfico ilustra o volume de ressarcimento cobrado pelo SUS/ANS das operadoras, dos atendimentos da alta complexidade cujo procedimento principal é ortopedia:

· Vemos que o valor é muito maior em umas poucas cidades, e é fácil notar de antemão que não é exatamente proporcional à população das cidades, e nem proporcional a existência de serviços de saúde de alta complexidade nos municípios;

· É fácil notar que a regulação não faz com que o ressarcimento seja exigido na mesma proporção em que os atendimentos ocorrem ... o processo de apuração e cobrança é falho ... e muito !

O valor exigido em ressarcimentos das operadoras, através do encaminhamento das ABI’s, é um dos principais parâmetros atualmente utilizados pelas operadoras para definir a rede assistencial aos beneficiários de planos de saúde:

· Se existe uma região aonde “não chegam” ABI’s de ortopedia para pagar ...

· ... se o valor pago de ressarcimento ao SUS é menor do que a operadora pagaria para um serviço de saúde realizar o mesmo procedimento ...

· ... se o custo do ressarcimento é “o maior castigo” que a operadora pode sofrer por não ter rede credenciada ...

· ... viva o ressarcimento !

· ... credenciar “a troco de quê” ?

A habilidade do credenciamento da operadora depende de analisar com mais detalhe a frequência de ressarcimento:

· A tabela ilustra os procedimentos campeões de ressarcimento em ortopedia;

· Então, considerando este cálculo para a carteira da operadora, na região de atuação em foco, se os 10 primeiros procedimentos representam quase 50 % de todo o ressarcimento, não é necessário credenciar ortopedia para tudo;

· Se der foco apenas nestes o resultado já será muito bom, até porque o custo de credenciar tudo que necessita para o resto por uma utilização “ínfima” é absolutamente inadequado (muito caro) !

· ... e isso “se valer a pena” credenciar em relação ao custo do ressarcimento, é claro !

Como não se discute mais o mérito do ressarcimento, o que se discute é a regulação e o sistema que dá suporte à cobrança das operadoras ... falho, injusto, inaceitável ...

· O gráfico ilustra o ressarcimento total relacionado aos procedimentos de ortopedia em um ano no RS;

· Onde se tem “um quadradinho vazio” significa que daquele município não houve cobrança de ressarcimento;

· Acho que não é necessário comentar que isso não é real ... não é possível que em todas estas cidades “quadradinhamente vazias” não tenha havido procedimento ortopédico de alta complexidade;

· É claro que houve ... e é claro que, em se tratando de ortopedia, não devem ter sido poucos em um período de 1 ano !

A regulação que “legaliza” a ação intencional de algumas operadoras ainda favorece muito para elas:

· Primeiro porque pedir ressarcimento apenas da média e alta complexidade é errado;

· E segundo porque mesmo na média e alta complexidade a “conta para pagar” pode não chegar, como demonstram os números !!

Em uma especialidade tão demandada como é o caso da ortopedia, trabalhar bem a questão credenciamento versus ressarcimento pode ser o parâmetro mais crítico no resultado (na sustentabilidade) da operadora !!!

Todos os gráficos aqui foram elaborados a partir dos dados das planilhas disponibilizadas aos participantes do Seminário Geografia Econômica da Saúde no Brasil – Ortopedia: Mercado Privado e Público.

Elas tabulam informações do “mundo de negócios da ortopedia”: preços, internações, óbitos, valores médios de contas, estabelecimentos, equipamentos, leitos, salas, ortopedistas, fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, educadores físicos, repasses do SUS para os serviços de saúde, perfil dos pacientes, e ressarcimentos das operadoras de planos de saúde ao SUS.

Com inscrições abertas para o dia 25 de junho próximo, para quem tiver interesse em participar as informações podem ser obtidas na página    www.gesb.net.br  ... ou diretamente através do canal   contato@escepti.com.br  !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado