O Peso Real dos Medicamentos no Custo das Internações

0192 – 18 de junho de 2021

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Prós e Contras do Tabelamento de Preços dos Medicamentos

(*) todos os gráficos e tabelas são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

O gráfico ilustra a relação entre o valor dos medicamentos nas contas de internação, e o valor total das contas de internação:

· Evidentemente são dados da saúde suplementar, uma vez que no SUS a maioria absoluta dos medicamentos não figura em contas: os de baixo custo estão “inclusos” no preço do procedimento, e os de alto custo são fornecidos diretamente pelo governo “extra contas” e/ou “extra teto”;

· Ao contrário do que muita gente pensa e afirma, tomando como base todas as contas de todo o Brasil, na média os medicamentos representam 11,81 % do valor total.

Ainda tem muita gente que acha que a base de lucro dos serviços de saúde é a “venda de medicamentos”:

· Isso pode até ser verdade para algumas especialidades ... mas em algumas situações específicas e/ou regionais ... muito particulares;

· Mas no geral, como mostram os números, na média, não é “da lojinha de medicamentos” que sobrevivem os serviços de saúde.

Estes números têm o viés de que não se consegue apurar o peso dos medicamentos nas contas do tipo pacote ... nos pacotes que incluem os medicamentos:

· As operadoras erram quando ao propor os pacotes querem a conta fechada ... nas consultorias sempre recomendamos (nos cursos de pacotes sempre explicamos) que independente de fechar um valor para o pacote, a conta aberta é um instrumento de gestão importante;

· Os projetos que fecham os pacotes e mantém as contas abertas são os mais viáveis para  gestão da operadora, porque o serviço de saúde, conta pacote ou não, internamente continua trabalhando com a conta aberta;

· Com o pacote e conta aberta, não se audita item a item, mas eles estão lá para compor diversos controles e parâmetros de precificação ... se não existem, podem inviabilizar a prorrogação do acordo e a operadora “nem sabe a razão” ... fica prejudicada nos médio e longo prazos !

Mas como demonstram estes gráficos, graças a Deus, este viés anda é insignificante na análise.

O da esquerda ilustra a relação de contas de internação com itens de contas de internação:

· Não só de medicamentos ... todos os itens de contas em relação ao total de contas;

· Imagine uma situação hipotética em que só tivéssemos contas do tipo pacote, e que a conta tivesse somente um item: o pacote ... as barras seriam exatamente iguais !

· Mesmo se tivéssemos pacotes de 2 ... 5 itens por conta ... teríamos a barra de itens 2 ... 5 vezes maior que a de contas;

· Mas a relação é de mais de 60 vezes, demonstrando que o volume de pacotes ainda é muito pequeno.

O da direita compara os itens de conta (as linhas) do tipo medicamento, com a quantidade de itens lançados (as doses):

· Como se pode ver, a relação é ainda maior, ou seja, na média o número de “doses” de um mesmo medicamento é muito grande ... a variedade dos medicamentos empenhada não é tão grande, apesar da lista CMED da ANVISA “ser gigante”;

· Isso sinaliza também que o tempo gasto pelos auditores para aferir se as quantidades das contas estão de acordo com o aprazamento da prescrição dos medicamentos é enorme ... grande esforço e tempo;

· E traz uma reflexão: é preciso pesar o custo da aferição da dose em relação ao custo do medicamento ... se não existe erro sistêmico de lançamento, sai mais caro aferir do que o resultado das glosas !

Auditoria custa caro:

· Não deve ser praticada em ambientes que não sinalizam erros sistêmicos e/ou fraudulentos !!

· Em maio conduzi um curso em que participaram algumas dezenas de operadoras onde o foco era a gestão da auditoria de contas ... diferente de um curso de auditoria, que tem o foco da técnica para auditar contas, este discutiu a gestão da auditoria que é outra coisa: como mapear o processo de formação das contas para direcionar o foco da auditoria ... o que auditar, quais os indicadores que sinalizam o que deve ser auditado em função da forma como o serviço de saúde produz a conta ... foi tão bem avaliado que até rendeu indicação para consultoria em hospitais ... veja: não em operadoras ... em hospitais !!!

· No caso especificamente dos medicamentos que representam na média algo em torno de ~10 % da conta ... para justificar a auditoria o volume de erros (glosas) apontadas e aceitas deve “beirar o absurdo de grande” ... senão não vale a pena !!!

É claro que estes valores são médios, de contas de diversas especialidades, e o percentual varia muito de uma especialidade para outra ... não dá tempo aqui para estressar a variação nas especialidades, que são muitas.

E é claro que as médias variam muito regionalmente ... já esta discussão cabe aqui !

O gráfico ilustra o % do valor dos medicamentos em relação ao valor total das contas por UF:

· A variação é enorme;

· Entra a questão da prática regional das contas com maior ou menor intensidade dos pacotes ... como vimos é insignificante;

· Entra a questão de que não existe oferta dos mesmos procedimentos de todas as especialidades em todo o Brasil ... pode ser significante;

· E entra, principalmente, a questão do tabelamento de preços de medicamentos ... muito significante !

Particularmente me oponho a qualquer tipo de tabelamento de preços ... de qualquer coisa, em qualquer situação:

· O mercado sempre “arruma um jeito” de fugir do tabelamento ... e o gráfico demonstra claramente ... explicando ...;

· Os procedimentos mais comuns ocorrem em todo o Brasil ... parto, ortopedia básica, cardiologia básica, psiquiatria ...

· Os que ocorrem de forma mais concentrada em determinados lugares, na média, têm frequência pequena comparando com os “campeões de audiência”;

· Então o perfil das contas não deveria mudar tanto !

Mas, por exemplo, o custo de entregar um medicamento produzido no Sudeste em um Estado da Região Norte ... é muito diferente de entregar na própria região onde foi fabricado, ou na Região Sul do Brasil:

· Percebemos que existe tendência do % ser menor nos Estados da Região Sudeste, onde se concentram a maioria das fábricas das “farmas” ... onde as distâncias para custear a logística são menores;

· Minas é “um pouco exceção”, mas quem já “trafegou” pelo interior do Estado (grande ... com o maior número de cidades entre todas as UF’s ... estradas sinuosas ... muitas cidades pequenas com estrutura de logística bem complexa) entende a diferença do custo maior da logística de Minas em relação aos outros Estados da Região Sudeste.

Quando a ANVISA “chapa” o mesmo preço do medicamento para todo o Brasil, sabe nunca seria a realidade ... e não é:

· Os contratos entre operadoras de planos de saúde e serviços de saúde então ajustam esta “inviabilidade” com deflatores e multiplicadores aplicados ao PF e/ou PMC;

· Em um mesmo contrato não é raro ver “PF + x %” em um tipo de unidade de internação e “PMC” em outra ... em uma mesma conta, o mesmo medicamento sai com preços diferentes ... na mesma conta !!!

· Por isso temos o gráfico com tanta variação ... o que é melhor para as partes é pactuado da forma como é viável para elas, independente do PMVG, PF ou PMC da ANVISA !!!

Ao tabelar um preço sempre se cai nos mesmos problemas:

· Se o preço vai dar prejuízo ... não se vende ... melhor não fazer o procedimento que utiliza o produto;

· Se o preço no mercado externo é maior ... melhor exportar do que distribuir no mercado interno ...

· Isso ocorre, por exemplo, tanto com gasolina que não somos autossuficientes, como com o álcool que somos autossuficientes ... por que não ocorreria com medicamentos ?

· Quantas pessoas deixaram de ser intubadas por falta de um medicamento aqui, que existia fora daqui a um preço mais caro ?

· Quantos medicamentos de uso em pacientes COVID-19 fabricados aqui, faltaram aqui, mas foram vendidos para fora daqui ?

Por que subestimar o que as partes interessadas (fabricante, operadora e serviço de saúde) entendem como viável ? ... se o preço está bom e daria para baixar, por que fazer isso se o próprio tabelamento permite que se venda mais caro do que venderia se não houvesse ?

Para quem lida com precificação, com contas do tipo pacotes, modelos de remuneração baseados em compartilhamento de riscos, em valor, pacotes para melhoria de cuidados ... nunca se deve negligenciar a base da precificação:

· Diferente de uma diária, que não é um produto que o hospital compra e revende, o medicamento vendido sempre tem contrapartidas a serem pagas pelo serviço de saúde;

· Se considerarmos a média de ~11 % do valor total da conta ...

· ... e considerarmos que parte deste dinheiro vai para o fornecedor ...

· ... e considerarmos que a maioria absoluta dos serviços de saúde ainda tem que deixar uma parte com o seu “sócio governo” (impostos), que não é pouca coisa, diga-se de passagem ...

· Evidentemente concluímos que o lucro do serviço de saúde não está baseado na venda de medicamentos !

Se considerar a média em SP então (7,61 %) ... a conclusão fica ainda mais evidente !!!

Isoladamente, ainda, em um tipo de conta, em uma negociação específica, o medicamento pode ser vendido “com prejuízo” se for compensado em outros tipos de itens de conta, ou se o próprio procedimento é vendido “com prejuízo” se gera outros procedimentos lucrativos ... como sempre digo, custos, precificação e viabilidade econômica em saúde não é coisa para amadores ... tem que conhecer muito bem o produto, o negócio e o mercado em que se insere.

E o mercado de medicamentos é muito interessante de ser estudado para viabilizar as instituições de saúde públicas e privadas.

As “barras azuis” do gráfico demonstram a distribuição geral da saúde suplementar pelas UFs:

· O quanto a UF representa em %, considerando o valor das contas pagas pelas operadoras aos serviços de saúde;

· SP, por exemplo, representa ~40 % de toda a Saúde Suplementar sob este ponto de vista.

As “barras laranjas” ilustram a distribuição do mercado de medicamentos:

· Quanto a UF representa em %, considerando o valor dos medicamentos pagos pelas operadoras nas contas;

· Nota-se que não existe relação proporcional entre uma coisa e outra, demonstrando que, em relação aos medicamentos, o perfil dos negócios é muito diferente;

· Veja que no caso de SP, o % de medicamentos é de ~25 % ... muito diferente dos ~40 % da barra azul !!!

Reforça a métrica:

· Não existe “receita de bolo única” nos negócios da saúde !

· Discursos teóricos e genéricos de remuneração baseada em valor são muito agradáveis de ouvir, todos gostaríamos que pudessem ser aplicados incondicionalmente;

· Mas a prática é muito diferente da teoria;

· Basear os projetos em números do setor, considerando a característica regional e os objetivos sociais das mantenedoras das empresas envolvidas, sempre será a única chave do sucesso de qualquer projeto de modelos de remuneração alternativos ao fee for service !

Tomo a habitual liberdade de divulgar que estão abertas as inscrições para 5 cursos da jornada da gestão em saúde:

· Como Aferir Ressarcimentos das Operadoras de Planos de Saúde para o SUS

· Managed Care e Modelos de Remuneração Alternativos ao Fee for Service

· Impactos da Nova Lei de Licitações (14.133) na Gestão dos Contratos

· Como Avaliar Preços de Pacotes em Operadoras, Hospitais, Clínicas e Centros de Diagnósticos

· Práticas de BI na Área da Saúde Privada e Pública

Informações na página    www.jgs.net.br  ... ou diretamente através do canal   contato@escepti.com.br  !