Perfil das Contas de Internação da Saúde Suplementar pelo Brasil

0216 – 29/08/2021

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

A Fantástica Adaptação da Precificação da Saúde aos Mercados Tão Diferentes que Existem no Brasil

(*) todos os gráficos e tabelas são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

A tabela compila dados de 1 ano de contas de internação da saúde suplementar em todo o Brasil:

· A coluna “Qde de Itens” tabula a quantidade de vezes em que itens do tipo, por exemplo “Diárias e Taxas”, figuram nas contas;

· “Qde Lançada”, a soma das quantidades lançadas, por exemplo: quantidade de diárias e taxas lançadas nas contas;

· E “Valor Lançado”, a soma do valor cobrado pelos serviços de saúde por item das operadoras de planos de saúde.

Entender bem o que se cobra e as nuances da precificação é algo absolutamente fundamental para definir o sucesso ou o fracasso de uma operadora de planos de saúde, de um hospital, clínica, centro de diagnósticos ...

· “Coisas são complicadas” quando não tem conhecimento adequado sobre algo ... para quem não domina “regra de três”, até calcular um simples percentual é complicado !

· A precificação na alta complexidade da saúde suplementar está longe de ser complicada ... é apenas complexa no sentido de que não é um único parâmetro utilizado para definir o preço ... são vários parâmetros que dependem do contexto em que se insere a relação comercial entre a fonte pagadora e o serviço de saúde, como ocorre em qualquer tipo de negócio;

· E “parâmetro” é o que varia dentro de uma determinada regra ... uma variável ... algo que não é fixo ... que se modifica em função de algumas condições.

Entender os parâmetros “descomplica” o entendimento do preço na saúde suplementar:

· Quem investiu no entendimento dos parâmetros avalia que esta tabela acima é muito interessante para diversas coisas ... por exemplo para entender que exames diagnósticos em internação não tem peso significativo no valor total da maioria das contas;

· Mas sabe, de antemão, que dependendo do que se deseja analisar, faltam na tabela justamente as estratificações regionais, que permitem avaliar a razão pela qual um preço em Sergipe é diferente de um preço no Mato Grosso do Sul ... os parâmetros que são diferentes nestas localidades, e que fazem com que os preços também o sejam;

· Quem se aventura em projetos de definição de pacotes em operadoras de planos de saúde, na análise de pacotes por parte de serviços de saúde ... seja conta do tipo pacote que é uma coisa, ou pacote para melhoria de cuidados que é outra ... quando não entende e considera os parâmetros da precificação, gasta um enorme recurso para chegar “a lugar algum” !!

Existe na tabela uma linha que corresponde aos itens “não identificados”:

· Podem ser dos itens de tabelas de preços próprias que não segregam o grupo de despesas;

· Podem ser pacotes;

· Coisas que são mal reguladas pela ANS ... que impedem a adequada associação de parte do preço da conta ao adequado tipo de consumo no atendimento do paciente.

Por que inadequada ?

· Porque ou você regula para que o que foi consumido seja identificado, ou para que não seja !

· A pior situação possível é a que mais ou menos metade seja identificada ... como é a realidade ... mais de 40 % não identificado, é algo muito ruim para a gestão da saúde;

· A ANS consegue regular da forma que seja bem a que os gestores não querem !!!

· No SUS, por exemplo, independente do modelo de remuneração (se é por produção, por orçamento contratualizado ... seja qual for) ... as contas sempre devem ser apresentadas de forma detalhada, de acordo com a tabela SIGTAP !

Se eliminarmos esta linha da conta, construímos o gráfico acima;

· Ele ilustra, percentualmente, quanto significa cada grupo de despesa em relação ao total;

· Novamente estamos “falando” de tabulações de todo o Brasil:

· Da mesma forma que a tabela acima esta tabulação serve para análises gerais sobre o peso de cada grupo em relação ao total ... é adequada para situações em que a empresa tem atuação em âmbito nacional,  e neste caso definir o perfil geral do negócio da empresa no segmento da saúde.

Demonstra que ainda tem muita coisa a ser aprimorada pelos hospitais e operadoras de planos de saúde ... por exemplo:

· Materiais e OPME representam ~18 % do valor das contas;

· Mas OPME representa sozinho algo em torno de 13,5 % !

· Ou seja, quando se gasta muito para auditar materiais descartáveis, EPI’s e outras miudezas que se encaixam neste grupo de despesa, dá-se foco a algo que não representa nem 5 % do valor;

· Na prática, o custo de 1 minuto de enfermeiro auditor é muito mais caro do que ele aponta de divergência de agulhas, seringas e bolinhas de algodão !

Analisando este gráfico, agora:

· A seta da esquerda ilustra que quanto mais escura, “maior o dinheiro” que é do hospital;

· Quanto mais clara, significa que maior é o repasse do hospital para parceiros e fornecedores ... mais clara significa que é “menos dinheiro do hospital” e mais de terceiros.

· Quem lida com pacotes, por exemplo, ... seja de operadora, seja de hospitais e clínicas, seja de fornecedores, sejam médicos e dentistas ... e não considera isso na proposta da operadora para o hospital, ou na análise no hospital para aferir se o pacote é viável ... erra “no atacado” !

· Não comete um erro banal ... comete um erro mortal !

Números que auxiliam a entender, por exemplo, que para o sistema de financiamento, a baixa frequência de procedimentos multidisciplinares nas contas tem inúmeros aspectos extremamente negativos ... alguns deles vale muito a pena discutir !

O que você acharia justo ao ir a um restaurante onde as pessoas que desejarem receberem um souvenir associado à história do restaurante:

· Quem quiser deve pagar por ele ?

· Ou o restaurante deve jogar isso no custo total e ratear cobrando mais caro as contas de todos que vão lá saborear os petiscos e pratos ?

Se considerar que nem todos querem ... e mesmo os que querem e vão frequentemente não terão espaço em cima da geladeira para guardar os pinguins ... você concluiria que o restaurante deve cobrar de quem quer o souvenir e não “de todo mundo” rateando nas contas !

A lógica das taxas multidisciplinares deve ser a mesma:

· Nem todos os pacientes internados são submetidos a mesma quantidade de procedimentos multidisciplinares ... nem todos necessitam de assistência nutricional ... em nem todos são aplicadas a mesma quantidade de injeções ... nem todos necessitam de apoio de fisioterapeutas ... e assim por diante;

· Para o preço ser justo, o serviço de saúde se propõe a cobrar somente dos que fazem uso;

· Se a operadora tende a pressionar para que este custo seja incluso no total da conta, pela média ... na prática, o discurso é incluir isso no valor da diária;

· Se isso for verdade (se isso não for um “me engana que eu gosto) ... se a operadora paga um pouco mais pela diária para incluir injeções na média, mesmo no caso de pacientes que não “levam nenhuma picada”, então o serviço de saúde acaba cobrando “o souvenir” de todo mundo !!!

· E se na média a maioria absoluta das pessoas não forem submetidas ao procedimento, todo mundo para “por um pinguim que não leva” ... encarece o sistema;

· Se for isso (um me engana que eu gosto para negociar preço), a operadora pode ganhar em uma conta, mas ao longo do tempo acaba pagando mais por todas !!!!

Quando construímos o gráfico da participação das diárias e taxas em relação aos procedimentos multidisciplinares esta proporção vai mudando, dependendo das negociações caso a caso:

· O maior prejudicado nisso é o financiador do sistema ... o beneficiário de planos individuais / a empresa que contrata o plano de saúde para seus funcionários;

· Pagam, na média, “incluso no pacote”, por muita coisa que nunca consumiram ... e eventualmente nunca vão consumir.

Então o mercado da saúde privada, conforme o poder que a fonte pagadora tem de pressionar a inclusão de coisas pela média “no pacote” para reduzir seu custo, no médio e longo prazo vai se ajustando, aumentando ou diminuindo o valor da diária para compensar uma coisa com outra:

· Como demonstra o gráfico, ao ilustrar o percentual dos grupos em 5 Estados, um de cada uma das Regiões Geográficas do Brasil !

· É fácil notar uma variação excepcional, porque não é fruto de um único parâmetro ... cada região tem particularidades de logística, econômicas, sociais ... e até de capacitação comercial por parte das operadoras e serviços de saúde !!

· Ao precificar um item da conta, seja diária, taxa, medicamento ... pacote ... até pacote para melhoria de cuidados em modelos de remuneração baseados em valor ... a comunhão dos parâmetros vai definir o preço que seja viável tanto para quem produz (o serviço de saúde), como para quem paga (a fonte pagadora), como para quem financia o sistema (o beneficiário de plano individual – a empresa que contrata o plano para seus funcionários) !!!

E a formação das contas varia muito:

· No gráfico, que ilustra a participação das diárias e taxas em relação ao total das contas em cada UF, é fácil verificar que são variações significativas;

· E por ele dá para enfatizar que a média do Brasil é uma média ... serve para muita coisa ... mas nunca deve ser considerado como parâmetro para precificação ... tanto a precificação de itens de tabela, como de pacotes !!

Este pensamento deve estar sempre presente nos envolvidos da precificação, seja no hospital, na clínica ... seja na operadora de planos de saúde:

· Este outro gráfico ilustra a participação % dos materiais e OPME nas contas ... demonstrando também uma grande variação regional;

· Se “pegarmos” qualquer dos grupos, “o filme” será o mesmo !

Isso e o fascinante na gestão comercial da saúde ... isso é o desafiador e que, quanto mais entendemos a dinâmica, mais “encanta” ... quanto mais aprendemos e praticamos da maneira correta, mais valorizados somos na nossa carreira profissional, que espera justamente que os projetos de precificação sejam tão vantajosos como viáveis ... viáveis no sentido de se sustentarem ao longo do tempo:

· Se construíssemos um gráfico há alguns anos atras sobre a proporção do valor dos medicamentos nas contas em relação às diárias e taxas, não veríamos tanta variação como vemos hoje ... como ilustrado no gráfico;

· A operadora tenta ao máximo acabar com a precificação CMED nas contas (o popular Brasindice) porque é interessante para ela eliminar o reajuste automático dos medicamentos, transformando em reajuste negociado ... nada de ilegal, imoral ou antiético nisso, diga-se de passagem ... cada um trabalha dentro dos seus interesses, que fique muito bem claro;

· Então aos poucos foi se estabelecendo este “mosaico” que o gráfico demonstra;

· Veja que, na maioria dos casos, quanto menor o % de medicamentos, maior o % de diárias e taxas !

Não é mesmo fantástica a precificação na saúde suplementar ?

· Os conceitos são poucos ... a técnica não é complicada ...

· É complicado apenas para quem não está preparado para lidar com ela;

· É complexa no sentido de que não é um parâmetro único, e são parâmetros que variam regionalmente ... em função da carteira de clientes (pacientes) envolvidos ... da infraestrutura e dos fornecedores ... da disponibilidade de profissionais assistenciais ...

Inegavelmente precificação é uma atividade desafiadora e fantástica para quem se especializa nisso !!!

Divulgamos na página     www.jgs.net.br   a agenda dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde ... como sempre: vagas limitadas ... turmas pequenas !

Para os interessados, tem cursos específicos sobre pacotes:

· Dia 14/09 - Das 17 às 20 h – “Como Avaliar Preços de Pacotes em Hospitais” – Detalhes:  www.escepti.com.br/cursos/gnas12

· Dia 21/09 - Das 17 às 20 h – “Como Definir e Precificar Pacotes em Operadoras de Planos de Saúde” – Detalhes:  www.escepti.com.br/cursos/gnas13

Conheça o estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil     www.gesb.net.br !

Informações adicionais     contato@escepti.com.br !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado