Operadora Perde ao Confundir Preço do Pacote com Forma de Apresentar Contas

0219 – 02/09/2021

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Uma Coisa é Preço ... Outra Bem Diferente é o Instrumento de Gestão Chamado Conta

(*) todos os gráficos e tabelas são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

É impressionante como em 2021, após anos da origem dos pacotes, das discussões dos modelos de remuneração ... ainda existe quem confunde forma de apresentação de conta com modelo de remuneração:

· Ainda tem gente que pensa que fee for service e conta aberta é a mesma coisa !!!

· A partir daí as discussões que estas pessoas protagonizam é “lambança generalizada” ... a gente até perde a vontade de alertar para o erro;

· Em parte estas pessoas fazem esta confusão porque o próprio manual da ANS sobre modelos de remuneração também comete este pecado ... ela nem deveria entrar neste tema, diga-se de passagem, porque não é da sua alçada – da sua área de abrangência ... mas entra ... e comete este erro imperdoável ... documentado em forma de manual ... “fazer o quê” ?

O gráfico ilustra, dos valores faturados em contas da saúde suplementar, quanto se consegue avaliar analisando exclusivamente a conta:

· Do que pode ser identificado como diárias, taxas, honorários, medicamentos ...

· Do que não pode ser identificado, especialmente: pacotes.

É bom iniciar informando, para quem não teve oportunidade de lidar com isso, que o serviço de saúde sempre se obriga a trabalhar com a conta aberta, independente de ser enquadrada e ter que ser apresentada em forma de pacote:

· Primeiro porque não sabe se entre iniciar o atendimento e remeter a conta, o pacote vai prevalecer, ou alguma intercorrência assistencial ou administrativa vai fazer com que a conta tenha que ser apresentada aberta ... na verdade não tem nem mesmo a certeza de que a conta será apresentada para a operadora ... pode ser apresentada para pagamento direto por parte do paciente/responsável;

· E segundo porque para o serviço de saúde a conta é a base de uma infinidade de controles internos que passam pela auditoria compra x consumo x venda, repasse aos parceiros comerciais que terceirizam parte do que é realizado, repasse aos médicos, repasse aos fornecedores estratégicos;

· Ou seja ... para o serviço de saúde que utiliza a conta adequadamente como instrumento de gestão, o pacote não simplifica o processo de formação das contas, e ainda acrescenta uma etapa a mais no processo que é o de converter a conta aberta em pacote para apresentar para a operadora !

O serviço de saúde vai utilizar as contas para benchmarking entre fontes pagadoras, como um dos instrumentos para análise de precificação ... enfim ... usamos o termo “infinidade” de controles porque são muitos ... porque a conta se reveste de consistências (críticas) para lançamentos que dão segurança à gestão em relação à qualidade das informações ... especialmente as de internação da saúde suplementar que são auditadas uma por uma e:

· Se o CID não é compatível, não paga ... se o CBO não é compatível não paga ... se o OPME não é compatível não paga;

· Se “um monte de coisas” não é consistente ... não paga ... tornando necessário que o resultado final ... a conta ... seja formado por informações confiáveis: uma base de dados valiosíssima para a gestão.

Hoje em dia ... na verdade já há muito tempo ... hospitais minimamente organizados não se importam com a complexidade da formação das contas:

· Primeiro porque os processos de formação das contas evoluíram muito ... já temos um bom contingente de gestores que sabem o que deve fazer e como devem fazer;

· Nos cursos de gestão do faturamento e auditoria dissecamos o modelo que já está mais do que amadurecido ... o modelo deixou de ser um “acho que assim é melhor” e passou a ser “é assim que se faz porque deu resultado em milhares de serviços” já há muito tempo;

· E segundo porque os piores sistemas informatizados de atendimento e faturamento que conheço ... os ruins mesmo a ponto da gente perguntar: o que “a pessoa” estava pensando quando fez isso – de onde ele veio ? ... até nesses ... compor a conta dá pouco trabalho, quando comparamos como era no passado.

A ‘pizza acima” representa os valores das contas apresentadas pelos serviços de saúde para as operadoras, ou seja, internamente o serviço de saúde tem “tudo aquilo esmiuçado” ... sorte dele ! ... a operadora geralmente não tem ... azar o dela !!

Na regra, a gestão comercial das operadoras tem se preocupado em empacotar o máximo possível para controlar preços, mas tem ao mesmo tempo achando que a conta com um número menor de itens só traz vantagens para ela ... ledo engano:

· Ter menos itens para auditar, é claro, reduz o custo da auditoria;

· Mas trabalhar com contas fechadas impede que a operadora faça o mesmo uso que o serviço de saúde ... ela perde o instrumento de gestão;

· Aos poucos vai perdendo a noção do que compõe as contas de determinado procedimento;

· A base de dados que ela usou quando definiu os pacotes no passado ... ela perde ... como a prática assistencial evolui, em um tempo não muito longo, ela acaba perdendo a referencia do que se utiliza atualmente para realizar o procedimento;

· Ou seja ... ela perde a base de informação com a qualidade que tinha quando definiu o pacote “lá atras”.

O gráfico mostra que as operadoras estão evoluindo no seu propósito de reduzir o preço:

· A barra da esquerda ilustra o % de itens que aparecem nas contas e identificam o insumo;

· A do meio, o % da quantidade de itens;

· E o da direita, o % do valor;

· Fica claro que a operadora “empacota” menos itens do que o resultado em valor que ela obtém, ou seja, na média quando propõe um pacote está conseguindo reduzir o preço;

· Mas também fica claro que, justamente nos itens de maior valor, na média ela está perdendo o controle do que compõe a conta !!

Esta proporção entre o identificado e o não identificado varia muito regionalmente:

· De 54 % até 94 % é muita coisa !

· E notamos que na “tonalidade mais clara” ou seja, onde os itens estão mais empacotados, ainda é uma minoria de Estados !!

· E também notamos que são características de mercados específicos ... não é uma tendência na Região Norte, Sul, Nordeste !!!

· Mesmo estados vizinhos não carregam a mesma tendência ... e repare que nem é questão de tamanho ... compare ES com RJ ... BA com MG !!!!

Haver tanta diferença regional no indicador como mostra o gráfico não representa algo bom ou ruim:

· O “mercado” vai se adequando às “condições do mercado” ... é assim que funciona;

· O que é ruim é a operadora renunciar à conta aberta quando consegue fechar o pacote;

· Quando tenho a oportunidade de auxiliar as operadoras neste tema sempre insisto em sugerir que o preço pode ser fechado, mas a conta deve vir aberta;

· Deixe o serviço de saúde compor a conta do jeito que quiser ... do jeito que ele faz para suprir sua necessidade interna ... apenas o valor final deve ser o que foi pactuado no pacote ... apenas isso;

· Assim mitigamos o problema de não saber mais o que está sendo utilizado para realizar o procedimento ... mantemos a conta como um instrumento de gestão dos mais importantes para a operadora !

Infelizmente nós temos uma regulação ruim quando se trata de contas ... a ANS não é feliz na regulação, porque na verdade este assunto nem deveria estar sendo discutido se a regulação colocasse o paciente no foco ... explicando ... ilustrando:

· Quando uma montadora de veículos identifica que uma peça do carro pode causar dano depois de algum tempo, ela chama todos os compradores para trocar a peça ... isso tem o apelido de “recall”;

· Ela sabe que para produzir aquele lote de veículos foi utilizado o material comprado do fornecedor X, número do lote Y ... e é impossível ter utilizado material diferente naquele lote porque, além do processo ter elementos chamados Poka-Yoke que não permitem os erros, um processo adicional ao de fabricação chamado de controle de qualidade existe para aferir se o Poka-Yoke está funcionando !

· Veja ... ela não vai procurar o cliente que está com o carro ... informa qual peça está com defeito e de qual chassi ... é o cliente que percebe que seu chassi está “no rolo” e vai buscar a concessionária !!

Na área da saúde não é assim:

· Não produzimos carros, computadores, eletrodomésticos ... os pacientes são diferentes, regionalmente utilizamos insumos diferentes, os profissionais “de escolas” diferentes utilizam técnicas diferentes ...

· Neste cenário de diferenças ... você pode até saber detalhes sobre a utilização de um OPME em um paciente, porque OPME é rigidamente controlado ... pelo preço e não pela preocupação com rastreabilidade;

· Pode até ter um sistema de rastreabilidade dos medicamentos que realmente funcione ... mas isso na realidade do Brasil é coisa rara;

· Agora ... saber se foi utilizada a seringa do fabricante A ou B naquele paciente específico “beira ao raríssimo” ... do lote X do fabricante Z, me desculpe a franqueza, mas é impossível em quase 100 % dos casos no mundo todo;

· Confiar no prontuário para isso ... não dá ... porque lá no prontuário você vai ver que foi prescrito e ministrado dipirona ... qual e o que foi utilizado para ministrar ... de forma alguma !

· Além do que, se o serviço de saúde foi vendido para outro: lá se foram os prontuários, ou pelo menos a confiança neles ... mesmo que a informação deveria estar nele, e até estejam, os instrumentos de pesquisa para tabular isso são praticamente inexistentes, e quando existem são ineficazes.

Ah se a regulação obrigasse que o paciente saísse do serviço de saúde, independente de qual foi a fonte pagadora (SUS, Operadora ou Particular) ... independente se o preço foi pacote ou não ... obrigatoriamente com a conta detalhando tudo que foi feito nele ... tudo que foi utilizado nos procedimentos realizados nele !

Ou seja ... ah se a regulação obrigasse que o paciente saísse com a conta aberta, para a sua segurança !

· Como acontece com “aquela fivela do cinto de segurança do carro”, ele mesmo poderia receber a notícia de que um lote do medicamento X ou do material Y que apresentou problema, e olhando a sua conta buscaria o serviço de saúde ... sairia da “zona obscura” de não saber nada sobre tudo que lhe foi injetado, implantado;

· E teria noção do nível de qualidade de insumos que o serviço de saúde utilizou no seu corpo ... algum insumo que passou a fazer parte da sua vida;

· E nós não estaríamos discutindo a necessidade da operadora trabalhar com contas abertas, mesmo no caso de preços fechados para pacotes !!

A regulação da ANS, ao invés de caminhar para que isso ocorra, vai no sentido contrário ... infelizmente:

· Há muito tempo estigmatizada pela necessidade de simplificar as contas, tem hoje uma regulação onde existem mais códigos de pacotes do que de procedimentos ... um absurdo ... não acredita: dê uma olhada no padrão TISS “e chore”;

· E com tendência a multiplicar cada vez mais o que já existe ...

· O contrário do que faz, por exemplo, o SUS com a SIGTAP: o SUS é mais abrangente que a saúde suplementar e tem uma tabela muito menor naquilo que dizemos que é a intersecção entre os dois sistemas de financiamento !!!

Então, olhando para o gráfico acima:

· Existem Estados em que as operadoras ainda estão preservando sua base de informação sobre o empenho de insumos nos procedimentos, porque não avançaram na negociação de pacotes;

· Em outros pode ser que para determinados procedimentos elas estejam correndo o risco de não saberem as melhores práticas assistenciais atuais ... nestes as operadoras vão ter dificuldade para alinhar preços e manter redes credenciadas, conforme o tempo for passando.

Como não existe regulação que exija que as contas sejam apresentadas em forma de pacote para operadoras (pelo menos ainda não ... mas da ANS jamais podemos duvidar que faça), para preservar a qualidade da sua gestão em relação a este assunto, a operadora deve aproveitar porque não depende de ninguém ... somente dela !

Desenvolva um bom pacote, que seja economicamente viável para quem compra e para quem vende, mas não mexa na forma de apresentação da conta ... “sua gestão” só tem a ganhar !!!

Divulgamos na página     www.jgs.net.br a agenda dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde ... como sempre: vagas limitadas ... turmas pequenas !

Para os interessados, tem um curso específico sobre este tema: Dia 21/09 - Das 17 às 20 h – “Como Definir e Precificar Pacotes em Operadoras de Planos de Saúde” – Detalhes:  www.escepti.com.br/cursos/gnas13

Conheça o estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil     www.gesb.net.br     !

Informações adicionais     contato@escepti.com.br  !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado