O Ressarcimento ao SUS e a Rede Credenciada das Operadoras

0221 – 02/09/2021

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Ainda Tem Gente que Acredita que o Pós Pandemia Será Igual ao Que Foi o Pré Pandemia !

(*) todas as ilustrações são partes integrantes do material didático dos cursos Escepti e do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

Para gestores desatentos os números são como notícias na mídia:

· Se faz um “grande escarcéu” quando alguma coisa sai do normal;

· Mas em um ou dois dias se esquece porque não percebeu o que era subliminar;

· O que era importante prestar atenção acaba percebendo somente quando o efeito causa algum impacto no seu trabalho ... e as vezes nem associa uma coisa com outra, porque está ouvindo a nova notícia e também achando que não lhe diz respeito ...

· Um círculo vicioso.

Nos áureos tempos da minha juventude profissional, quando trabalhei no Estadão (Jornal aqui de São Paulo), escutava os editores mais velhos ensinando jornalistas mais jovens:

· Cachorro morde homem ... não é notícia;

· Homem morde o cachorro ... é notícia;

· A notícia do “canonicídio” dura um ou dois dias ... depois ninguém lembra nem quem foi o homem e nem a raça do cão;

· Mas nós (editores) temos obrigação entender o contexto e lembrar quando surgir algo relacionado, porque somos formadores de opinião ... o jornal depende da gente !

Quantas vezes não vi este filme ... e não esqueci ... mais de 30 anos depois !

O gráfico mostra o valor total dos ressarcimentos das operadoras de planos de saúde ao SUS:

· A tabela mostra evolução % entre 2019 e 2020 por grupo da tabela SIGTAP;

· Números que comprovam que durante a pandemia um volume menor de beneficiários de planos de saúde fez uso da rede pública de saúde;

· Com todo o viés de uma péssima regulação a respeito por parte da ANS, é verdade: menos beneficiários utilizaram a rede pública ... mesmo com muitos para tratamento de COVID-19 ... menos no total.

A “notícia” é a de que foi um ano bom para as operadoras de planos de saúde, que além de arcar com menor custo na sua rede credenciada / própria porque os atendimentos eletivos “minguaram”, ainda tiveram que ressarcir “uma merreca” para o SUS ... menos da metade do que pagaram em 2019 !

Pode-se olhar “a notícia” desta forma e achar que quando a pandemia acabar, as barras do gráfico vão voltar aos patamares de 2019, e assim as operadoras voltam ao cenário normal ... de antes da pandemia ... olhar como “o leitor do jornal”.

Ou pode-se olhar “a notícia” como o editor do jornal, e projetar um cenário pós pandemia muito diferente do que era antes.

O indicador “mais macabro” relacionado ao ressarcimento das operadoras ao SUS:

· As barras demonstram a evolução do valor ressarcido nos transplantes;

· É sabido que a maioria das operadoras não tinha rede própria ou credenciada para atender a demanda dos beneficiários em transplantes, e fazia muito uso da rede pública para isso;

· Mas como o SUS não paga tão mal pelos transplantes, quando o ressarcimento começou a agredir o bolso das operadoras, um movimento intenso de adequação da rede permeou praticamente todas elas, porque o valor do ressarcimento muitas vezes acabava sendo mais caro do que pagar para o serviço privado ... ou fazer na rede própria;

· Este movimento de queda é observado no gráfico entre os anos de 2017 e 2019;

· Mas em 2020, com a pandemia, a queda foi exageradíssima ... praticamente desapareceram os ressarcimentos de transplantes !

A pandemia afastou os doadores ... vivos com medo de se contaminar, e mortos contaminados cujos órgão foram descartados:

· Podemos dizer que é proporcionalmente a maior demanda reprimida que existe na história da saúde;

· E no pós pandemia vai voltar muito maior do que era;

· E vai demorar anos para se alinhar ao que era ... não é possível estimar quanto anos ... mas não serão poucos, porque não se conseguem doadores como se conseguem outros insumos na saúde;

· Até doador de sangue ficou com medo de doar durante a pandemia, e infelizmente não aumentará o número de doadores de sangue proporcionalmente a demanda de sangue que será necessária para “colocar em dia” todas as cirurgias eletivas que foram adiadas;

· Muitas cirurgias não serão marcadas por falta de sangue, mesmo as que não necessitam na rotina, mas por precaução se reserva o sangue ... vamos deixar o pouco sangue existente prioritariamente para a rotina das emergências !!

Se observarmos os ressarcimentos das operadoras ao SUS referentes às quimioterapias que os beneficiários realizam na rede pública:

· Também estavam reduzindo, na maioria dos casos, com maior ou menor intensidade entre 2017 e 2019;

· Em 2020 a queda foi absurdamente grande;

· Outro procedimento muito comum de falta de rede das operadoras ... e outro procedimento que não espera ... não é simples de ser adiado.

Significa dizer que a demanda reprimida é gigante:

· Quando a pandemia acabar, se a rede da operadora não era suficiente a ponto do beneficiário buscar a rede pública ... será ainda mais ineficiente para suportar o volume normal mais o que ficou represado;

· Podemos imaginar a rede cheia, “vazando gente pelo ladrão” e indo para a rede pública !

Veja que em ortopedia não tínhamos um movimento tão decrescente de redução de ressarcimento ao SUS:

· Mas em 2020, esta especialidade que tem como característica a maior chance de adiamento, o ressarcimento “despencou”;

· A demanda reprimida é enorme, se considerarmos a proporção da queda !

Até parto ... quantos casais não adiaram ... e só estão esperando acabar a pandemia para não arriscar a vida do bebê ?

E assim vemos na cardiologia ...

... no aparelho digestivo ... e em todas as especialidades !

O gestor da saúde não pode ouvir que “o homem mordeu o cachorro” ... que o ressarcimento reduziu em 2020 ... e apenas se admirar pelo fato ...

... deve entender o que levou o homem a fazer isso, e se for o caso proteger o seu cão contra uma emergente geração de  “canonicidas” !!! ... entender o contexto ... e estar preparado para um cenário de demanda assistencial diferente do que conhecia ... que dominava antes da pandemia.

· Os gestores das operadoras, devem estar preparados tanto para a falta de rede, como para a avalanche de ABI’s de ressarcimentos, porque 2020 e 2021 estão “dentro do armário” ... a maioria das eletivas não desapareceu ... foi apenas um adiamento, que vai se juntar com a nova demanda !

· O gestor do serviço de saúde não pode deixar passar esta oportunidade de demanda ... que é enorme no início do pós pandemia, e que deve perdurar por anos após ela ... porque o perfil epidemiológico mudou substancialmente com a pandemia.

· E o gestor da fonte pagadora SUS ... o gestor que tem um pé na gestão e outro na política ... deve estar preparado para uma pressão social sem precedentes em cima de uma rede que já “estava carente” e vai se tornar insignificante para a necessidade.

Desde que SUS e ANS legalizaram a rotina de deixar os beneficiários de planos de saúde serem atendidos na rede pública em troca do ressarcimento, isso passou a ser definitivamente um parâmetro de dimensionamento de rede para muitas operadoras:

· É um parâmetro da gestão como outro qualquer: vale mais a pena pagar o ressarcimento ou credenciar serviço / estruturar rede própria para isso ?

· Nas operadoras mais profissionalizadas esta análise é muito bem-feita: por especialidade e região, construindo mapas de custo x benefício fantásticos ... muito bem desenvolvidos !

· O que estamos tratando aqui é que os parâmetros apresentação indicadores bem diferentes no pós pandemia ... e não serão iguais ao pré pandemia por um longo tempo ... é disso que se trata !

Conheça os cursos da Jornada da Gestão em Saúde     www.jgs.net.br   !

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Informações adicionais     contato@escepti.com.br !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado