Entendendo Porquê Compartilhamento de Riscos é Alternativa Mais Viável para Fee for Service

0224 – 15/09/2021

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

O Fato é que Precificação como Instrumento de Repressão e Remuneração Baseada em Valor Colecionam Fracassos

(*) todos os gráficos e tabelas são partes integrantes do material didático dos Cursos Escepti e do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

Ontem tive a oportunidade de encerrar as aulas da disciplina de Modelos de Remuneração para mais uma turma da pós-graduação da Faculdade Einstein ... agradeço às Profas. Glauce Roseane Brito e Marcela Marrach Coutinho: muito obrigado pela oportunidade de mais uma vez poder discutir o tema sem vieses !!!

É bom sempre iniciar discussão sobre modelos de remuneração alternativos ao Fee for Service colocando aquilo que se atribui como problemas nos sistemas de financiamento público e privado no seu devido lugar:

· “Virou moda” atribuir ao Fee for Service tudo de ruim que existe no financiamento da saúde pública e privada, como se fosse criação de um arqui-inimigo das fontes pagadoras, encarecendo o sistema;

· Na verdade, desde que a saúde profissionalizada existe, desde quando médicos deixaram de ser remunerados com vinhos, galinhas, ovos, sacos de farinha e de milho ... Fee for Service se estabeleceu: seguindo o exemplo de qualquer outro tipo de segmento de mercado que remunera a produção, é a forma de remuneração nativa da saúde pública e privada em qualquer lugar do mundo;

· Muito antes do primeiro empreendedor pensar em ganhar dinheiro investindo em uma operadora de planos de saúde ... muito antes do governo de qualquer país estruturar um sistema de financiamento público para a saúde, como é o caso do SUS aqui no Brasil ... o Fee for Service já existia ... e sempre continuará existindo porque não existe alternativa viável para substituí-lo na infinidade de cenários diferentes que existe no relacionamento entre quem paga pela saúde, e quem a executa !

Na verdade o único dano que podemos associar ao Fee for Service, e mesmo assim quando ele não é adequadamente gerenciado e auditado, é o desperdício:

· Atribuir qualquer outro tipo de dano colocado como “propriedade dele” é pura maledicência;

· Podemos comprovar com dados, fatos e números ... por isso para tratar o tema “é mandatório” discutir com base em cenários práticos ... reais ... como fizemos na aula ... como fazemos nos cursos ... como exemplificamos nas consultorias.

Um erro é atribuir Fraude como sendo privilégio do Fee for Service ... é para quem vive em outro mundo, não se informa em noticiários ... não conhece o Brasil:

· Pode mudar o modelo de remuneração, mudar a forma de apresentação de contas, produzir milhares de leis e normas ... quem quer fraudar ... o mal-intencionado ... o corrupto, o ladrão ... vai fraudar em qualquer situação;

· Os controles existem quase que exclusivamente para sinalizar as fraudes ... raríssimos controles impedem que ela ocorra;

· Fraude existe no Fee for Service, nos modelos de remuneração de compartilhamento de riscos e nos modelos de remuneração baseados em valor ... não é “propriedade” de algum deles especificamente ... basta ver “quanto dinheiro vazou pelo ladrão” na pandemia, em modelos de remuneração para tratamento da COVID que não tiveram nada a ver com Fee for Service !

Quando discutimos em um fórum onde as pessoas estão abertas para entender e desenvolver os conceitos sem vícios ... sem a obrigatoriedade de “vestir a camisa” da mantenedora que o sustenta ... como ocorre nas aulas em turmas de pós-graduação, fica bem mais fácil diferenciar “fato de fake”.

Também, atribuir Erro ao Fee for Service não faz sentido ... erro, em qualquer tipo de processo, de ação, de planejamento, está associado à complexidade:

· A alta complexidade assistencial é refletida em tudo que se associa a ela: controles de rastreabilidade, estoques, qualidade ... e de financiamento ... de remuneração ... as contas;

· As contas de qualquer tipo (abertas, pacotes, “meio muçarela meio calabresa” ...) espelham o nível de complexidade da assistência: procedimentos de baixa complexidade – contas simples ... procedimentos de alta complexidade – contas complexas;

· O erro existe em qualquer modelo de remuneração, não é consequência do Fee for Service;

· E quem já participou de algum projeto real de implantação de modelos de remuneração de compartilhamento de riscos e de RBV aprendeu que como a complexidade dos parâmetros nestes modelos é maior, a incidência de erros também é ... e os erros nestes casos, é bom ressaltar, são muito mais danosos do que os que ocorrem no Fee for Service !

O excesso de contas, outro problema dos sistemas de financiamento na saúde, também independe do Fee for Service:

· Na verdade existe porque a fonte pagadora fragmenta (fraciona) os atendimentos, praticamente eliminando a possibilidade do caso ser tratado desde o início até o final por um único serviço de saúde;

· Ela mesmo (a fonte pagadora – SUS ou operadora) obriga o paciente a “ambular” por diversos serviços de saúde diferentes desde o momento do diagnóstico, até o final da reabilitação, independente de ser Fee for Service ou não !

É comum a operadora:

· “Apropriar” todo atendimento pré cirúrgico para sua rede própria ... toda a baixa complexidade prévia ao procedimento principal do tratamento;

· Levar o beneficiário para o serviço credenciado para o procedimento de maior complexidade;

· E reter o beneficiário novamente na sua rede própria para reabilitação;

· Se quiser que o credenciado do procedimento de maior complexidade se sujeite a parâmetros de qualidade que dependem da integração de todo o ciclo de atendimento ... Isso tem alguma chance de dar certo ?

· Evidentemente não ... insere “RBV fake” na cadeia de valores e continua tendo o mesmo volume de contas !!

Quando o gestor envolvido na remuneração, seja ele da fonte pagadora ou do serviço de saúde:

· Confunde modelo de remuneração com forma de apresentação de contas (Fee for Service com Conta Aberta);

· Confunde parâmetro de medição de quantidade com parâmetro de medição de qualidade (multa com SLA Pleno);

· Não tem claro as consequências da imposição de uma parte da relação comercial em relação à outra (acha que um modelo que adere no Hospital mais famoso do Brasil da mesma forma que vai aderir na Santa Casa de Xiririca da Serra ) ...

... quando qualquer destas coisas acontecem ...

· ... a técnica vira discurso ... coisa de político ou coisa de explorador ... não de gestor !

Por isso:

· Depois de quase trinta anos de existência, contas tipo pacote ainda são “um grãozinho de areia no mar de contas” ... o que existe é muito menos do que poderia existir;

· Depois de mais de década de discussão em torno de remuneração baseada em valor, projetos verdadeiros são “moscas brancas” ... o que é vendido como RBV é mera tentativa de aviltamento de preços e de remuneração de médicos quando a fonte pagadora impõe sua força ... o que chega a ser engraçado é que, nestes casos ela nem precisaria gastar tempo e dinheiro com “narrativa RBV Fake” para reduzir os preços !!!

Este período do ano está sendo muito especial para mim no que se relaciona aos cursos, especialmente alguns deles:

· Na semana passada a aula de sustentabilidade das empresas o segmento e turma de pós no Einstein;

· Esta semana o curso de análise de pacotes para hospitais, e esta aula de modelos de remuneração na pós do Einstein;

· Na semana que vem o curso de pacotes para operadoras de planos de saúde;

· O início do curso “Práticas de BI na Área da Saúde Privada e Pública” para várias Unimeds onde, entre outras coisas, os gestores receberão dezenas de planilhas que permitem mapear profissionais de saúde, serviços de saúde, equipamentos, beneficiários de planos, repasses do SUS, leitos ... que permitem aos gestores da Unimed entenderem e se posicionarem como fonte pagadora ou como serviço de saúde, ou como fornecedor, na região que atuam. Algumas das planilhas do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil;

· Programada uma sequência de turmas de gestão de custos em redes próprias de operadoras de planos de saúde para a Unimed, Gestão de Riscos no Rio de Janeiro ... fora a continuidade da mentoria em gestão e dos demais cursos da Jornada da Gestão em Saúde.

Especial para mim porque são eventos que exploram o cenário real ... prático ... dos sistemas de financiamento público e privados do Brasil:

· Podermos “escancarar” dados e fatos da saúde suplementar regulada, do SUS;

· Motivam muito porque de alguma forma, estão contribuindo para ajudar na capacitação dos gestores que “põem a mão na massa” e sentem a dificuldade em lidar com teorias em uma prática que coloca seu cargo, seu negócio, em risco ! 

Para discutir adequadamente modelos de remuneração temos que considerar o “mundo real”:

· A maioria absoluta de atores que são remunerados pela produção (indústria, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, consultórios, médicos, dentistas, psicólogos, fonos ... pesquisadores, engenheiros ...);

· Uma minoria que atua na área da saúde no risco (operadoras de planos de saúde, e SUS enquanto financiador da saúde pública);

· Escassez de oferta de serviços e mão de obra especializada correspondente à demanda na maior parte do território brasileiro;

· Vínculo temporário (curto) que o beneficiário se mantém no plano de saúde;

· Multas aplicadas pela ANS nas operadoras, demandas judiciais contra as operadoras e ressarcimentos das operadoras ao SUS ... expondo a “nudez” da rede credenciada em relação à necessidade da carteira de beneficiários.

Considerar que:

· O mundo real não é “meia dúzia” de grandes empresas do lado da fonte pagadora e “meia dúzia” de grandes empresas do lado dos serviços de saúde;

· Quase 100 % das empresas, tanto nas fontes pagadoras como nos serviços de saúde, não têm estrutura e capacitação para discutir conceitos complexos de remuneração !

E, principalmente, considerar que como fontes pagadoras (SUS e operadoras de planos de saúde) têm orçamentos limitados,  o esforço para inserir parâmetros de qualidade para “agregar valor” ao produto que os serviços de saúde entregam:

· Não vai impedir que continue faltando dinheiro ao SUS para atender a demanda da população;

· Não mudará o cenário de que a operadora nunca terá dinheiro suficiente para pagar pela qualidade que o beneficiário do plano individual deseja ... que o médico deseja ... que o fornecedor oferece em inovação ... que a empresa que contrata o plano de saúde para seus funcionários quer !

Simples assim: se não existe dinheiro para pagar por produtos ruins e baratos, vai existir menos dinheiro ainda para pagar por produtos bons e caros ... qualidade custa ... qualidade custa na alimentação, no transporte, no lazer ... qualidade custa na saúde !!

Se não tratar RBV como investimento de médio e longo prazos ... se continuar tratando RBV como “a salvação da pátria” do próximo fechamento de balanço que a contabilidade vai entregar ... não vai “andar” nunca !

Mantendo os “pés no chão” ... considerando tudo isso sem viés ... entendemos que:

· Todo o fracasso dos modelos de remuneração baseados em valor é compreensível quando “se força a barra” buscando redução de preço e não realmente “valor agregado ao produto que se compra”;

· RBV é viável em uma pequena parte do mercado da saúde pública e privada ... no mundo todo !!

· Todo o sucesso dos modelos de compartilhamento de riscos é compreensível porque aderem a este mundo real !!!

A realidade nos mostra com números e milhares de casos reais de sucesso de compartilhamento de riscos:

· Lotes de Produção são realidade e aplicados no SUS e na Saúde Suplementar há décadas com sucesso aqui no Brasil;

· Orçamentos Contratualizados são realidade e aplicados no SUS e na Saúde Suplementar há décadas com sucesso aqui no Brasil;

· Ambos, quando as condições permitem, substituem Fee for Service com vantagem tanto para a fonte pagadora como para o serviço de saude ... para o médico ... para a indústria.

Quando pergunto nas consultorias e cursos “com quem você pensa que está falando ?”, inicialmente as pessoas ficam com raiva da pergunta:

· O gráfico que ilustra a quantidade de operadoras por volume de beneficiários não deixa dúvida: a maioria delas não têm a menor condição de discutir RBV;

· Mas, ao contrário, todas elas têm totais condições de discutir compartilhamento de riscos ... porque o conceito é muito simples, facílimo de ser implantado, e de ser permeado na cadeia de valores inteira: fonte pagadora, serviço de saúde, fornecedor, médico ...

Finalizo reforçando o agradecimento às Profas. Glauce e Marcela pela oportunidade de exercitar com profissionais do segmento sem viés:

· Como sempre, pegamos “aquela cidade” de +/- 100 mil habitantes e descrevemos o que existe de real nela (público e privado) – fontes pagadoras e serviços de saúde;

· Analisamos caso a caso as relações entre fonte pagadora e serviço de saúde, concluindo qual o modelo de remuneração mais adequado ... e chegamos a conclusões diferentes dependendo de cada caso;

· E sempre fico muito contente ao ver o quadro final, quando por consenso concluímos que Fee for Service e Orçamento Contratualizado prevalecem ... e RBV se aplica em situações muito particulares !

Conheça os cursos da Jornada da Gestão em Saúde     www.jgs.net.br   !

Conheça o estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e os seminários temáticos     www.gesb.net.br !

Informações adicionais     contato@escepti.com.br !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado