Verticalização na Saúde Para Conter Custos Não É Privilégio da Prevent Senior

0230 – 06/10/2021

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

As Operadoras Fazem o que a ANS Permite – Rede Própria para Conter Custos não é Crime

(*) todas as ilustrações são partes integrantes do material didático dos cursos Escepti e do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

Para o eventual leitor que está lendo um conteúdo de minha autoria pela primeira vez um aviso: se estiver esperando ver abaixo crítica ao político da direita ou da esquerda, ao Presidente, ao Governador ... não perca seu tempo lendo ... o que será tratado aqui é um tema técnico, direcionado para gestores da área da saúde, sem qualquer tendência ideológica, partidária, religiosa ... não perca seu tempo !

Também é importante iniciar que não existe aqui qualquer juízo de valor sobre as acusações que estão sendo feitas para a Prevent Senior, que espero sejam todas investigadas, e caso sejam verdadeiras, que a justiça lhe dê a devida pena.

A contenção de custos na área da saúde é a discussão mais “efervescente” atualmente, tanto na área privada como na área pública, e está sendo tratado por leigos como algo criminoso, antiético, imoral ...

· A evolução dos custos na área da saúde não acompanha a mesma inflação das “demais coisas” que existem;

A inovação na área da saúde é muito ... mas muito ... mas muito mais intensa na área da saúde do que em qualquer outra área de conhecimento:

· Graças a Deus, porque senão estaríamos até hoje fazendo uso de sanguessugas, “pajelanças”, “chás milagrosos utilizados há anos sabe-se lá onde” para tratamentos;

· Qualquer inovação, dentro e fora da área da saúde, se vende muito mais caro, até que deixe de ser inovação ... até que a produção seja banalizada;

O mesmo tratamento realizado em idoso é mais caro do que em jovens:

· Graças a Deus a expectativa de vida da humanidade está aumentando, então tratar população “mais velha” eleva os custos;

· Devemos comemorar que isso esteja acontecendo e não lamentar ... todos nós temos chance de viver um pouco mais do que os nossos pais e avós, graças a evolução da medicina !

O acesso das pessoas ao conhecimento assistencial (doenças e tratamentos) vai aumentando quanto mais conteúdo vai sendo disponibilizado na Internet:

· A disseminação do conhecimento foi evoluindo passando exclusivamente dos cientistas para as escolas, para os livros, para os professores ... até chegar no wiki e nos bilhões de websites abertos e de redes sociais;

· O acesso ao que é a doença, como se previne, como se trata ... foi gradativamente deixando de ser privilégio “de um cercadinho de pessoas” para qualquer pessoa, até que nem saiba ler !

· Pessoas com maior acesso à informação exigem mais do que exigiam antes, especialmente em relação à sua saúde ... as pessoas simplesmente acreditavam no que o médico, a enfermeira, o hospital ... diziam antes ... agora questionam e exigem condutas mais caras;

· Não aceitam ... não se submetem ... ao tratamento limitado;

· Tirando o lado positivo disso (não se limitar ao conhecimento apenas do médico), tem o lado negativo que é exigir, muitas vezes, procedimentos e medicamentos desnecessários, ou seja desperdício;

· Desperdício custa ... a discussão da  desnecessárias, induzindo ao desperdício;

Poderia ficar aqui listando mais uma dezena de parâmetros que explicam porque a saúde vai ficando cada vez mais cara !

Na área da saúde apenas 2 tipos de instituições atuam no risco e dependem fundamentalmente de conter o desperdício para sobreviverem:

· O governo, enquanto financiador do sistema público;

· As operadoras de planos de saúde, enquanto intermediárias entre o financiador do sistema privado de saúde e o serviço de saúde.

· Ou seja ... para quem realiza o procedimento “este custo se transforma em receita” e aumenta sua rentabilidade ... para quem paga a conta “este custo é custo” e reduz sua rentabilidade:

· O hospital, a clínica, o centro de diagnósticos, o consultório, o fornecedor de insumos ... vai produzir se alguém vai pagar ... se a produção é mais cara, o preço cobrado é mais caro ... senão, não produz ... tão simples assim !

· O governo ... enquanto financiador da saúde ... não enquanto gestor do serviço de saúde ... precisa controlar os custos, especialmente o desperdício ... como os recursos são limitados ... carimbados ... o desperdício no tratamento de um é o dinheiro que falta para tratar o outro !!

· A operadora, que capta o dinheiro estimando quanto vai gastar e tem obrigação de pagar, deve zelar por reduzir ao máximo o desperdício ... senão quebra antes de conseguir repassar o excesso de custo (a sinistralidade não prevista) para seu cliente !!!

O foco aqui é o comentário feito por alguns políticos ... e alguns meios de comunicação ... que a Prevent usa seus hospitais próprios para conter custos, como se isso fosse algo ilegal, imoral ou antiético ... como se isso não fosse prática das operadoras de planos de saúde que verticalizam sua rede assistencial ... como se não fosse prática do governo no SUS !

· Não é ilegal ... a ANS que regula o setor permite que as operadoras tenham rede própria ... não estou aqui discutindo se deveria permitir ou não ... apenas constatando: pode, portanto não é ilegal;

· Não é imoral ... conter custos sem que isso afete a assistência ... sem que interfira na conduta médica ... sem que cerceie as melhores práticas da enfermagem, da fisio, da fono, da odonto ... é algo que se reverte em benefício do próprio paciente, porque havendo desperdício o sinistro aumenta e consequentemente aumenta o próprio valor do plano que ele mesmo vai pagar;

· Não é antiético ... conter custos desnecessários significa não submeter o paciente a procedimentos desnecessários ... não sugerir suspeita do diagnóstico de alguma suspeita de doença inexistente ... ninguém (exceto os hipocondríacos) gosta de hospital, exame, procedimento médico ... saúde não é um produto que o cliente quer ... é um produto que ele necessita.

Na minha vida pessoal um médico certa vez identificou um nódulo na minha tireoide quando era bem mais jovem:

· Pediu exames, inclusive cintilografia (quem conhece sabe o quanto é invasiva), que não diagnosticou malignidade;

· Mas receitou T4, que eu tomei durante anos ... muitos anos ....

· Até que eu descobrisse que nódulos na tireoide são muito comuns ... trocar de médico, e entrar em um longo processo de redução da quantidade de T4 até parar de tomar;

· Além do dano à minha pessoa, este desperdício gerou custo para mim (adquirir o medicamento) e para as operadoras que pagaram as consultas com endócrino durante anos;

· Este custo virou sinistralidade ... outros beneficiários pagaram este tratamento desnecessário meu, porque a sinistralidade é diluída em toda a carteira de beneficiários !

· Como descobri ? ... como passei a questionar o tratamento ? ... ao ler sobre nódulos na tireoide em página da Internet !!

Foi um erro ... não foi fraude;

· Erro de diagnóstico e conduta;

· Que gerou desperdício ... tratamento desnecessário ... gerou custo desnecessário;

· E não foi identificado por nenhuma das operadoras que fui beneficiário durante o longo tratamento inútil ... porque ocorreu em âmbito ambulatorial onde os prontuários e contas não são auditados pela operadora !!!

Devidamente regulado pela ANS, como demonstra o gráfico algumas operadoras têm redes próprias de hospitais, clínicas, consultórios, centros de diagnósticos ... para eliminar da cadeia de valores a parcela do custo que se relaciona com o lucro do serviço de saúde:

· O gráfico demonstra que o custo assistencial das operadoras e proporcionalmente menor justamente nos tipos que têm maiores redes próprias: medicinas de grupo e cooperativas;

· Nada ... absolutamente nada de ilegal ... ANS regula e “escancara” os dados das operadoras para quem quiser ver !

É certo que podem existir ... é certo que existem ... operadoras que atuam na contenção de custos de forma antiética e imoral:

· Cerceando a conduta médica ... restringindo a utilização de insumos ... pensando que o beneficiário vai ficar pouco tempo no plano, então limitando procedimentos que visam prevenir doenças nos médio e longo prazos;

· Como em qualquer atividade socioeconômica, na saúde existem empresas e pessoas “do bem e do mal”;

· Na minha experiência de décadas na área, sempre reforço nas consultorias e cursos, graças a Deus temos muito menos “Coringas” do que “Batmans” ... são a minoria da minoria !

Pelo gráfico dá para perceber que a característica dos custos assistenciais é parecida em todos os tipos de operadoras:

· As que atuam “no submundo de Gotham City” não alteram o perfil geral ... justifica a visão de que são a minoria da minoria;

· Se fossem maioria, teríamos “o pedaço vermelho de todas as pizzas do gráfico” muito menores !

Se for realmente apurado que estas operadoras que estão sendo denunciadas se utilizam de práticas ilegais, imorais, antiéticas ... elas devem ser exemplarmente punidas ... para que não contaminem um mercado formado por empresas e pessoas sérias ... que atuam no segmento para dar acesso à saúde, e não o contrário !

Mas não é justo “dar o veredicto antes do julgamento” ... e muito menos generalizar que a atuação delas é a regra, quando na verdade é a exceção !

Há anos ... muitos anos ... presto consultoria e desenvolvo programas de capacitação em gestão de custos para operadoras de planos de saúde:

· Para que elas avaliem se vale a pena credenciar serviços, ou desenvolver rede própria, ou mesmo entender que o ressarcimento ao SUS é a única opção viável regionalmente;

· Para que elas façam benchmarking entre os custos de suas unidades de negócios ... para identificar se existe oportunidade de melhoria avaliando o que ocorre com as outras;

· Já conduzi programas de capacitação de gestão de custos em dezenas de operadoras, inclusive na Prevent Sênior, diga-se de passagem;

· Neste longo contato com elas ... com todas elas ... nunca ... nem uma única vez ... tive contato com alguma ação de redução de custos por parte delas que colocasse em risco a vida dos seus beneficiários;

· Sempre o que se discute é o erro, o desperdício e a fraude ... jamais presenciei algo que fosse na linha de desassistir o paciente ... se tivesse presenciado, certamente teria denunciado.

Ocorre nas operadoras o mesmo que ocorre no SUS:

· Já prestei consultoria e desenvolvi programas de capacitação em gestão de custos também em secretarias da saúde, hospitais e outros tipos de serviços de saúde no SUS:

· Centenas ... nunca presenciei algo diferente que não fosse evitar o erro, o desperdício e a fraude;

· O mesmo foco das operadoras ... igualzinho !

Muito do que está sendo atribuído como crime para a Prevent deve ser investigado:

· Apurar a questão da troca do CID no óbito ... do cerceamento da conduta do médico ...

· Apurar se arriscou a utilização de um protocolo sem eficácia para o tratamento precoce do COVID-19 ...

· Misturar pacientes infectados em unidades com pacientes não infectados ...

· Tudo deve ser apurado e levado à devida instância jurídica;

· Mas criticar a operadora por ter rede própria para conter custos não faz o menor sentido !

Todas as operadoras:

· Apuram e controlam custos para avaliar o que vale a pena fazer internamente (ter rede própria) ou comprar de terceiros (rede credenciada)

· Em maior ou menor escala possuem algum serviço de rede própria;

· Apuram custos das suas unidades e comparam com o custo das unidades similares das outras operadoras para identificar oportunidades de melhoria na gestão.

Todas as operadoras, tal como o SUS, só se viabilizam se controlarem os custos:

· No fim da cadeia de valores estamos nós: o contribuinte do imposto que financia o SUS, ou o beneficiário individual que para o plano, ou o funcionário da empresa que concede o benefício ...

· ... nós precisamos que os custos da saúde sejam contidos no sentido de evitar o erro, o desperdício e a fraude, porque a inflação da saúde ... contra esta não temos muito o que fazer: na verdade ela existe porque nós queremos que a saúde melhore !

CPI, imprensa, população em geral podem ... e certamente irão ... generalizar a atuação de alguma operadora que for penalizada por reduzir custos de forma ilegal, imoral ou antiética como sendo a prática de todas ... não dá para criticar quem ficar com esta impressão sem dominar o tema e o contexto ... mas nós gestores não podemos cometer esta injustiça !

Conheça os cursos da Jornada da Gestão em Saúde     www.jgs.net.br   !

Conheça o estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e os seminários temáticos     www.gesb.net.br !

Informações adicionais     contato@escepti.com.br !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado