O Melhor Momento para Discutir Remuneração Baseada em Valor

0231 – 10/10/2021

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Denúncias Contra Algumas Operadoras e Questionamento Sobre ANS Separam o Joio do Trigo

(*) todos os gráficos e tabelas são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do Material Didático dos Cursos da Jornada da Gestão em Saúde

Ontem tive a honra de poder ministrar aula semipresencial sobre modelos de remuneração em mais uma turma de pós da Faculdade Einstein, e como sempre agradeço às Profas. Glauce Roseane de Almeida Brito, Deise de Carvalho e Marcela Marrach Coutinho pela oportunidade ... muito obrigado !

Não poderia haver melhor momento para discutir o tema, porque estamos vivendo um “momento histórico” da saúde suplementar no Brasil:

· Denúncias apresentadas na mídia, que modificaram o escopo da CPI da Pandemia do Senado;

· E o desenrolar da CPI acabou eclodindo a discussão o papel da ANS.

Ninguém pode me acusar de oportunismo ao tratar o tema:

· São dezenas de posts em que citei que o assunto Remuneração Baseada em Valor sempre esteve muito relacionado a um discurso que não condiz com a realidade ... que a maioria absoluta dos projetos reais com que tive contato ... e não foram poucos ... tinham RBV como narrativa ... mas o que estava em jogo era mera precificação ... redução de custo para a operadora;

· E são dezenas os posts em que citei que o papel da ANS é inadequado ... a ANS está “coalhada” de bons profissionais, muito competentes ... vários com que me relaciono na rotina do meu trabalho em consultorias e cursos ... mas a missão da ANS é inadequada ... a abrangência dela não é o que necessitamos;

· E muitas vezes ela extrapolou sua competência indevidamente: especialmente no que diz respeito aos modelos de remuneração estabelecidos entre a operadora e o serviço de saúde – quando o tema é remuneração, a ANS deve se limitar apenas ao relacionamento entre o beneficiário do plano e a operadora do plano: qualquer coisa fora disso é extrapolar sua competência legal;

· Todos estes posts estão lá na página www.noticia.net.br ... quem achar que eu possa estar mentindo ... que estou me aproveitando de um cenário ... dê uma passadinha por lá para ver !

· Vários sites de conteúdo sobre gestão em saúde republicaram alguns destes posts, diga-se de passagem ... centenas de pessoas compartilharam estes posts no LinkedIn, diga-se de passagem!!

Aos desavisados que podem achar que estaremos aqui condenando incondicionalmente as operadoras ... a ANS ... esperando alguma tendência política ou ideológica ... como sempre aviso: não perca seu tempo com a leitura ... é um texto técnico para envolvidos e interessados em gestão da saúde pública e privada !

Podemos explorar o tema modelos de remuneração associando a estes lamentáveis eventos que estão na mídia e invadiram a CPI da COVID-19:

· Isso é muito bom para que os gestores confirmem aquilo que eles já sabem ... ou por intuição ou pela prática ...

· Mas eventualmente podem se sentir inseguros quando a mídia, que não tem domínio sobre o mercado público e privado da saúde, pode interpretar de forma inadequada.

É bom reforçar isso ... a imprensa geralmente não erra intencionalmente ... é que gestão da saúde não é coisa simples ... exige especialização que poucas pessoas, infelizmente, têm ... por isso, inclusive, fico tão contente em poder discutir o tema com um grupo diferenciado de profissionais que podem cursar uma pós-graduação em uma instituição de ilibada reputação !

A primeira coisa importante a comentar sobre o cenário atual:

· Dos 4 grandes grupos de operadoras (modalidades segundo o “idioma ANS”), medicinas de grupo e cooperativas médicas são as que mais possuem redes próprias – as que mais praticam verticalização;

· Seguradoras e autogestões quase não têm nada próprio na alta complexidade ... até têm na média e baixa complexidade, mas nestes níveis de atenção a discussão RBV nem se insere;

· Operadoras tipo filantropias nem vale a pena comentar porque a quantidade de beneficiários é quase insignificante dentro do “universo de beneficiários” da saúde suplementar regulada pela ANS.

Rede própria é o instrumento mais efetivo na redução de custos das operadoras:

· Quando utilizadas de forma adequada ... legalmente e eticamente ... são benéficas tanto para operadoras, como para médicos, como para os beneficiários dos planos ... porque padronizam as condutas, mitigando erros e fraudes, e reduzindo o desperdício ... erro, desperdício e fraude são os 3 fatores de maior custo das operadoras, que podem de alguma forma serem combatidos em modelos de remuneração ... o outro fator importante de custo (inflação tecnológica da saúde), se encarado de forma ética, não pode ... não deve;

· Mas quando a rede própria é utilizada de forma inadequada ... antiética e fraudulenta ... prejudica a assistência, cerceia a atividade médica ... e acontecem coisas como as que aparecem nas denúncias: fraudes, tratamentos paliativos quando ainda existe chance de vida para o paciente, total cerceamento da atividade médica ... “show de horror” !

Mas é importante notar que a maioria absoluta das denúncias envolvem operadoras do tipo medicina de grupo:

· As denúncias “que têm alguma lógica” em serem denunciadas que particularmente tive conhecimento, diga-se de passagem, são 100 % relacionadas às redes próprias de medicinas de grupo;

· Porque nas cooperativas o complexo vínculo do médico cooperado (o dono real da cooperativa) inclui paradoxos: ele pode ora estar fazendo papel de operadora, ora fazendo papel de serviço de saúde, ora fazendo papel de médico que assiste o paciente, ora papel de fornecedor – inclusive ... este vínculo complexo reduz sensivelmente a possibilidade da operadora interferir na atividade médica, porque o médico é o próprio dono ... é diferente da medicina de grupo onde na maioria absoluta dos casos o médico é um funcionário de uma empresa que tem investidor ... e pode “ter que dançar conforme a música” para não perder o emprego !

· Nas medicinas de grupo o dono, que pode ser pessoa física ou jurídica ... ou eventualmente os acionistas de uma sociedade anônima ... são entidades com fins lucrativos em que não está na agenda prioritária do dono a qualidade assistencial ... são entidades onde o dono investiu em um negócio, e como todo investidor, quer granjear lucro, senão tira o dinheiro deste negócio e vai pôr em outro ... vai investir na bolsa ... vai deixar o dinheiro em paraísos fiscais !

· Não quer dizer que, por isso, nestas empresas a assistência ao paciente é pior ... nada a ver ... o que se põe é a prioridade da agenda do mantenedor ... do dono ... apenas isso ... o nível da assistência pode ser inclusive superior ao das demais !

Então é bom que se diga que não são todas as medicinas de grupo que fazem uso inadequado da rede própria:

· Na verdade a maioria absoluta delas tem redes para atenção básica e credenciam a alta complexidade com terceiros;

· Nem têm volume de beneficiários e estrutura para lidar com a gestão hospitalar ... a maioria absoluta nem quer “esta encrenca dentro de casa” ... administrar o plano já traz emoção suficiente e introduzir gestão hospitalar no contexto exige estruturas extremamente complexas ... e muito, mas muito, mas muito conflitantes ... quem é do ramo sabe o que isso quer dizer !

· As que têm chance de manipular a rede própria de forma inadequada são grandes ... nem todas as grandes ... e poucas ... graças a Deus muito poucas !

O que a CPI e as denúncias estão escancarando para os menos avisados ... os que criticam quando tratamos o assunto RBV ?

· É que justamente as medicinas de grupo são as que “lideram a narrativa” sobre remuneração baseada em valor no Brasil !

· É justamente algumas poucas medicinas de grupo que narram um cenário em que estão preocupadas com a qualidade, com o desfecho, com a qualidade de vida dos pacientes ... que na prática tentam inserir penalidades para os serviços de saúde através de parâmetros que só servem para reduzir o preço ... jamais premiando o serviço de saúde que preza pela qualidade assistencial ... somente descontos e multas;

· Projetos me que não se cogita pagar mais caro por algo bem-feito que vá reduzir o custo na cadeia de valores a médio e longo prazos ... só penalizar o evento adverso, como se todos estes fossem realizados de forma proposital !

· Discutimos isso no curso: RBV apresentada como algo que define um preço e desconto com base em um parâmetro de medição simples, que apenas penaliza o ruim e nunca premia o serviço de saúde de qualidade  “é conversa pra boi dormir” ... não tem nada a ver com “valor em saúde”;

· Gestores preparados não devem “cair nesse papo de aranha” ... jamais !

Pegue o relato da denúncia de que operadoras utilizaram kits de medicamentos sem comprovação científica na sua rede própria para tratar pacientes COVID-19 e compare com o discurso delas sobre remuneração baseada em valor ... o discurso de que “lutam” pela implantação de modelos de remuneração alternativos ao fee for service:

· Existe algo “mais fee for service” do que isso ?

· Se preocupar com o evento específico, sem qualquer preocupação com as consequências ... efeitos colaterais, sequelas ... que o kit pode causar ... sem considerar o que a comunidade científica recomenda ?

· Se preocupar com o hoje ... amanhã não existe ! ... isso é “fee for service elevado ao quadrado” !!

Pegue o relato da denúncia de que operadoras alteraram o CID dos óbitos dos pacientes que internaram com COVID-19, e compare com o discurso delas em querer remuneração baseada em valor porque “lutam” por um melhor desfecho do tratamento:

· Qual é então o “melhor desfecho” para o paciente neste caso ?

· O óbito após transferir o paciente da UTI para uma unidade de cuidados paliativos quando havia chance real de salvar a vida do paciente ?

O discurso da RBV no Brasil, na maioria absoluta dos casos, sempre foi diferente do que se desejava ... o “cartão de visitas” é um, mas “o pano de fundo” é outro ... é isso que o momento está definitivamente provando ... é isso que temos a oportunidade de aprender com o momento.

Provavelmente veremos denúncias também contra seguradoras, autogestões e filantrópicas, porque como tudo que acontece na história recente do Brasil o tema já está politizado:

· Não se discute nada de modo técnico ... já estão generalizando verticalização nas operadoras como crime !

· Crime não é ... é legal ... devidamente regulado pela ANS;

· Se adequadamente utilizada a verticalização melhora sensivelmente a relação dos beneficiários com a operadora do plano ... poderemos ter um encaminhamento muito danoso para esta discussão se for politizada;

· Para se certificar disso, se puder, faça uma enquete com beneficiários de planos de saúde sobre hospitais da rede própria das operadoras, e vai ouvir “de um montão deles” que estão satisfeitos ... vai ouvir “de um montão deles” que preferem ser atendidos nos hospitais próprios da operadora, do que em outros;

· O problema não é a rede própria ... é a falta de escrúpulo de alguns empresários ... poucos graças a Deus ... e a falta de fiscalização destes hospitais que não é da abrangência da ANS.

É injusto criticar a ANS por não fiscalizar o que ocorre dentro dos hospitais da rede própria das operadoras:

· Não é do escopo dela;

· Ela não tem estrutura ... nem competência técnica ... nem competência operacional para isso;

· Se quisermos que isso seja feito ... e necessário mudar a ANS ... não as pessoas que estão lá, ou “colocar um jabuti em cada RN” para tentar “tampar os buracos” da péssima regulação que temos na saúde suplementar.

A ANS age de acordo com a lei que rege sua existência e escopo de atuação:

· Se isso está ruim ... e está ... temos que criar um outro tipo de agencia reguladora;

· Com outra missão, escopo, atuação ... diferente desta que está aí;

· Enquanto a lei não mudar, infelizmente para os que gostariam que fosse diferente, só podemos elogiar a ANS !!

Não se faz isso de forma simples e rápida:

· Como este mandato presidencial já chega ao fim ... cogitar que este presidente faça algo sobre isso é inviável ... até porque a implicação política lhe seria catastrófica;

· A esperança é que, pelo menos o estudo da mudança, faça parte da plataforma de governo dos candidatos do próximo mandato presidencial ... inclusive a do atual;

· Se não estiver no plano de governo como plataforma política ... se a discussão iniciar depois que o próximo presidente estiver eleito, sem pressão das forças que o elegeram ... a chance de mudar alguma coisa é praticamente zero !

E para estar no plano de governo de algum candidato, a assessoria deve conter pessoas que conheçam o segmento, suas virtudes e seus defeitos ... sem vieses: sem privilegiar serviços de saúde, ou operadoras, ou fornecedores ... infelizmente são poucas as pessoas no Brasil que os candidatos podem dispor para isso !

Bem ... como estamos aqui falando sobre modelos de remuneração ... especificamente sobre modelos de remuneração baseados em valor vai a crítica à ANS ... esta podemos fazer de forma responsável:

· Há anos criticamos (todos os posts que comentei acima comprovam) que o escopo da ANS, no que diz respeito ao financiamento do sistema, é a remuneração do beneficiário para a operadora;

· O manual editado em 2019 é um absurdo ... uma “ação pirotécnica” ... típica de aproveitar uma narrativa para “ter um minuto de fama” !

Agora, nestes episódios da CPI e das denúncias, onde a ANS é cobrada por não ter fiscalizado a conduta médica dentro dos hospitais das operadoras, ela se esquiva dizendo que não é do seu escopo:

· É verdade ... não é do escopo da ANS ... é do escopo da ANVISA, do CFM/CRM, do COFEN/COREN, dos CREFITOS ... de todas as entidades de classe relacionadas às profissões assistenciais ...

· Inclusive dos conselhos federal e regionais de farmácia, de quem inexplicavelmente ninguém fala nada: se existe algo contra receitar e ministrar cloroquina, estes conselhos deveriam ter sido muito mais atuantes !

· É inacreditável “a nação” estar discutindo uso de medicamentos e as entidades de classe dos farmacêuticos não estar “na berlinda” ... “não estar em absoluta evidência” !! Se o assunto “medicamento” não tem a ver com eles ... o que tem ?

Mas se não é da conta da ANS atuar no relacionamento do médico com o paciente, do hospital com o médico, do hospital com o fornecedor de insumos ... como agora ela afirma para se defender, e todos nós concordamos porque é a lei:

· Como pode então editar um manual sobre modelos de remuneração que envolvem todos estes atores ?

· Modelos que afetam muito ... mas muito ... mas muito mesmo ... a remuneração de todos os outros atores ... mas não o dela em relação ao beneficiário;

· Um manual que trata de modelos de remuneração em saúde e em nenhuma linha define como cada um dos modelos deve ligar a eventual economia ao preço pago pelo plano de saúde por parte do beneficiário individual e a empresa que contrata o plano de saúde !!!!!!!

Estes episódios de denúncias ... este momento ... deve servir, pelo menos, para que a ANS definitivamente tire isso da sua agenda ... pare de promover e patrocinar ações sobre modelos de remuneração que envolvem instituições que não estão no seu escopo de regulação !

Esta pandemia horrível:

· Que vitimou 600 mil vidas só no Brasil ... que na verdade temos agora a comprovação de que são muito mais do que 600 mil, pelas denúncias de manipulação do CID no óbito dos pacientes internados por motivos “econômicos e ideológicos”;

· Se existe algo de bom nesta pandemia ... é a discussão do papel da ANS, e de um novo modelo de saúde suplementar;

· Este modelo que temos não é adequado ... multas, ressarcimentos, judicializações ... e agora estas coisas horríveis que assistimos atônitos na CPI e nas denúncias ... não é disso que precisamos.

E definitivamente “separar o joio do trigo” quando falamos de remuneração baseada em valor:

· Estes eventos traduzem de forma incontestável que o discurso é um ... mas a prática é outra ... só não vê quem não quer ver, ou quem tem interesse na “dicotomia” !

· Tem uma meia dúzia de pessoas bem-intencionadas “sendo usados” pelos oportunistas ... sem ter noção do papel que estão fazendo ... é de se lamentar !

Me sinto realmente um privilegiado em poder discutir modelos de remuneração “sem vestir a camisa” de operadora, hospital, fornecedor, SUS ...

· Discutindo conceitos e práticas do modelo “fee for service”, dos modelos de compartilhamento de riscos, dos modelos de remuneração baseada em valor;

· Discutindo onde um ou outro é viável, sem condenar previamente qualquer um deles ... porque isso não é possível;

· Concluindo claramente que os modelos “mais avançados” de remuneração se inviabilizam na maioria dos cenários ... porque para se viabilizarem necessitam de condições ... cenários ... muito específicos;

· Separando discussões inócuas que misturam modelos de remuneração com formas de apresentação de contas ... por exemplo a diferença entre “conta tipo pacote” e “pacote para melhoria de cuidados”;

· Em uma turma de pós-graduação com dezenas de gestores na Faculdade Einstein ... é um grande privilégio !

Nós, os mais velhos que atuam na gestão da saúde privada, construímos uma saúde suplementar inadequada:

· Os gestores mais jovens que estão buscando se especializar mais no tema agora ... sem vieses ... são a chance de termos uma saúde suplementar melhor;

· Temos que admitir que ... no geral ... o que fizemos até agora não é adequado, e que não fizemos o esforço necessário para mudar ... ainda !

Conheça os cursos da Jornada da Gestão em Saúde     www.jgs.net.br   !

Conheça o estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e os seminários temáticos     www.gesb.net.br !

Informações adicionais     contato@escepti.com.br !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado