Fatos e Fakes dos Pacotes na Área da Saúde

0241 – 21/11/2021

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Pacote Pode Ser a Melhor ou Pior Coisa do Mundo ... Depende de Como é Feito e do Que se Espera Dele !

(*) todas as ilustrações são partes integrantes dos materiais didáticos dos cursos Escepti e do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil

A pandemia “bagunçou” a gestão da saúde de uma forma tão intensa que todos os gestores certamente vão demorar alguns anos para ter a mínima noção do que realmente aconteceu:

· O gráfico ilustra como ela “repaginou” completamente os indicadores relacionados aos pacotes na saúde suplementar;

· Os dados são tabulados a partir das contas disponíveis no site da ANS (dados abertos);

· Como o “conjunto dos padrões TISS e TUSS” é inadequado, é necessário definir alguns critérios de classificação das contas para chegar aos números, que podem conter alguns vieses;

· Os números que conseguimos tabular, apesar do padrão ruim, são muito bons ... dão segurança nas análises, consultorias e discussões;

· Esta tabulação se refere ao total de contas (ambulatoriais e de internação) somente do Estado de São Paulo, em que se pode, através dos critérios, identificar se a conta é pacote ou não, e se itens da conta estão “empacotados” ou não;

· Para se ter uma noção de como os vieses se pulverizam, apenas no ESP em três anos, a amostra totaliza algo em torno de 1 bilhão de contas !

Como se vê no gráfico:

· As “barras azuis” representam a evolução % das contas tipo pacote: entre 2018 e 2019 crescimento de quase 9 %, mas entre 2019 e 2020 queda de 58 %;

· As “barras laranjas” representam a evolução % dos itens empacotados (por exemplo: diária global): entre 2018 e 2019 aumento de 2 %, e entre 2019 e 2020 aumento de mais de 47 %;

· Que pandemia está sendo essa !!! ... que loucura uma mudança tão radical nestes indicadores !!!

Com a redução absurda na variedade de procedimentos eletivos que foram adiados durante a pandemia, prevaleceu (a “saude” priorizou) o tratamento dos pacientes COVID-19:

· Em se tratando de pacotes, para estes a coisa mais comum foi negociar “diária global” de UTI, de Semi e de internação em unidades convencionais ... por isso o crescimento dos “itens empacotados” !

· Negociar pacote geral para tratamento COVID-19 não foi viável ... até aconteceu para satisfazer a necessidade de alguns “desavisados”, mas a pequena inviabilidade do começo onde os mais velhos eram atendidos, e até tinham alguma similaridade no tratamento (até o óbito) virou um “inferno na gestão” do meio da pandemia para adiante, onde os jovens “tomaram conta dos leitos”, onde os ciclos de tratamento se modificam com alta frequência ... por isso a redução nas contas tipo pacote !!

De qualquer forma, pacote ainda é um mito na gestão da saúde:

· Este gráfico demonstra quanto representam os pacotes no universo das contas, e nos itens das contas na saúde suplementar no Brasil;

· As “barras azuis” o % de contas tipo pacote em relação ao total geral de contas;

· As “barras laranjas” o % de itens empacotados em relação ao total de itens;

· Representam uma parcela insignificante.

Mesmo quando “mudamos o denominador” calculando em relação ao total de contas apenas de internação os números “são implacáveis” ... muito pouco ... e são indicadores do Estado de São Paulo, que na média nacional são bem superiores aos das outras UFs !!

Se construíssemos o gráfico em relação aos valores, e não às quantidades, os % seriam diferentes ... um “pouquinho” maiores ... porque a prática de mercado mais comum é “atacar” os procedimentos mais caros com pacotes de preços pré-fixados (o erro na gestão dos pacotes começa por aí, diga-se de passagem):

· Infelizmente, no caso de valores, não há um critério razoável que se possa aplicar ao padrão “TISS e TUSS” para tabular com a mesma segurança ... qualquer um que você escolha, os vieses tiram qualquer segurança para análises;

· No caso de valores nos resta o acesso que temos profissionalmente em bases de dados de operadoras e serviços de saúde nos projetos de consultoria, que a ética faz com que não sejam divulgados;

· Mas posso comentar de forma geral sem ferir a ética: os % mudam, mas não a ponto de “tirar da boca” a afirmação de que são insignificantes em relação ao total !

De qualquer forma todos os indicadores demonstram que, após mais de uma década de inclusão na agenda das áreas de negociação das operadoras:

· Pacotes são instrumentos de precificação para procedimentos de alta complexidade ... os que “ofendem” mais a sinistralidade da carteira de beneficiários;

· O custo x benefício de tentar expandir para a média e baixa complexidades “financeiramente não compensa” ... então não está na agenda ... ou até está a agenda mas a pressão institucional pelo desenvolvimento é bem menor !

Quem, como eu, assistiu a “pré-estreia” ... lá no início ... lá atrás ... e ouviu os pioneiros das contas tipo pacote ”retoricando” que seriam um avanço para a qualidade assistencial porque obrigaria os serviços de saúde a implantarem protocolos, e realizarem procedimentos de forma mais padronizada ... que colocaria “cabresto” nos médicos “arredios” que fazem o que querem ... assiste o desenrolar do enredo que se resume apenas na “questão monetária” !

· Primeiro porque na alta complexidade o médico é a figura mais importante ao definir a conduta, influencia decisivamente na forma como o procedimento se desenrola, mas são raríssimos os que fazem o que querem ... só quem não conhece as estruturas hospitalares é que faz este tipo de “afirmação leviana” generalizando para todos algo que eventualmente ocorre em relação à “minoria da minoria da minoria”;

· Segundo porque em 99,99999 % dos casos o hospital, o corpo clínico ... a equipe multidisciplinar ... aplica o protocolo que melhor se adapta na sua realidade, ao seu ambiente de disponibilidade, que é invariavelmente diferente da dos outros serviços de saúde ... são raríssimos os casos em que a administração vai levar “seu problema de precificação para a mesa de cirurgia” – até é comum discutir custos e pedir ajuda quando a contrapartida “não encaixa”, mas não discutir preços com eles, porque é uma prerrogativa de negociação da empresa e não da equipe assistencial !!

E quem como eu, assiste os que inadequadamente “se apoderaram da autoria brasileira da remuneração baseada em valor”, e ficam “retoricando” sobre a qualidade que trazem os pacotes para melhoria de cuidados (Bundled Payments for Care Improvement – BPCI), está “vendo o mesmo filme” !!!

O que se aplica na prática é apenas “dinheiro” ... o resto é resto: um monte de discursos e literaturas “insípidas” para vender consultorias e “sonolentos eventos” em que o participante sai aflito pensando “preciso aprender isso com urgência” ... mas:

· Busca literatura e “não encontra nada de útil” – só “teorias terraplanistas” ... coisas que não têm como se viabilizar !

· Busca casos práticos reais para ter referência e “só encontra discurso” ... algumas pessoas e empresas querendo “um minuto de fama” falando uma coisa e praticando outra !!

Sobre pacotes ...:

· Quem trata o assunto de forma prática, como o mercado aceita e viabiliza, dá foco na questão financeira e progride;

· E pode ter bons resultados, seja operadora de planos de saúde, seja hospital, seja fornecedor de insumos para a área da saúde;

· Mas quem “mergulha” em outras questões sobre o assunto “espreme, espreme, espreme ... e não sai uma gota de suco” !!!

Então ... acredite ... vale a pena tratar o assunto com profissionalismo ...

Este tema é bem oportuno para mim porque terminamos na semana passada as últimas turmas do ano dos cursos de pacotes para operadoras e para serviços de saúde da Jornada da Gestão em Saúde ... estamos na semana deste tema na mentoria para gestores da saúde (curso de 36 horas), e vamos entrar no assunto no “in company” do grupo Americas Health nos próximos dias ... e talvez haja um “in company” para uma das maiores operadoras de planos de saúde do Brasil ainda este ano ... fico muito contente em lidar com o tema de forma metodológica com tamanha variedade de gestores: operadoras, hospitais, clínicas e fornecedores a aplicar metodologia ... contribuir um pouco com experiências práticas e não com base em “emoções” !

Ocorre com o “mito pacote” a mesma coisa que ocorre com a maioria de tudo que se discute no Brasil ... na gestão da saúde não é diferente:

· Um “monte de gente” dando palpite ... tendo opinião ... sem investigar números, construir indicadores, e sem conhecer as práticas reais;

· Na maioria das vezes nem é opinião ... algum interesse particular faz com que a pessoa geralmente construa uma narrativa até invertendo valores, para sustentar a sua oratória ... até “prende a atenção” de quem não esteja preparado para analisar a sua retórica ... depois deixa ele “pregando sozinho no deserto” !

A tabela ilustra, em relação a 10 itens que geralmente se leva em conta para “ir na direção de pacotes”, o que é verdadeiro e o que é falso:

· Sem entrar aqui no mérito do detalhe da discussão de cada um deles, porque o texto já está grande demais ...

· ... note que dos 10 argumentos, 6 deles – mais da metade – dependem do que se define, e do que se espera do pacote – pode ser algo bom ou ruim;

· E algumas coisas são indiscutíveis ... não adianta “tentar enviesar” que a realidade não aceita !

O primeiro paradigma que se deve quebrar em relação ao pacote é que o sucesso ou fracasso do projeto vai depender do quanto o assunto é tratado de forma estruturada:

· A história mostra que o “amadorismo” prevalece ... basta ver os indicadores acima;

· Tentar replicar o que pode ter dado certo em um cenário para todos os outros sem considerar os 5 parâmetros básicos é insistir em narrativas do tipo “fulano é resistente”, ou “fulano não quer deixar de levar vantagem” ...

· Deve-se definir claramente qual é o objetivo, a abrangência, o contexto, os riscos e as oportunidades ... é um projeto de precificação como outro qualquer ... lidar com o preço de qualquer coisa “não é loteria”.

O preço, seja lá do que for, em qualquer segmento de mercado, em raras ... raríssimas ... situações é definido de forma aleatória ...

· E nem sempre é justo ... é influenciado para baixo ou para cima dependendo de “quanta gente” esteja disposta a pagar por ele ... ou receber por ele !

· E na área da saúde existe um agravante: o que se vende ... o que se compra ... não é um produto produzido em série ... igualzinho independente de quem consome !

· Se você vende um “Bife à Parmegiana”, uma “Pizza” ... não interessa se quem vai comer é jovem ou idoso, qual seu sexo, peso, altura ... você entrega o mesmo produto ... e ele “custa a mesma coisa para ser feito” !

Saúde, especialmente nos procedimentos de alta complexidade que costumam “estar na mira” dos pacotes, não !

· Vai fazer uma artrodese de coluna em um bebê ou em uma pessoa de 70 anos

· ... em uma pessoa que pesa 60 ou 120 quilos ... tem 1,60 ou 2,00 de altura ...

· Quando ele estiver “dormindo” dentro da sala cirúrgica até pode ser parecido ... mas tudo que envolve até ele chegar na sala, e depois que sair dela ... nada a ver !

E “as carteiras de beneficiários” das operadoras se dividem criando “nichos” de perfil de pacientes muito diferentes em cada hospital ... se nem isso é considerado no desenvolvimento de um pacote, é claro que não tem chance de se viabilizar !

Os 5 fatores definem não somente quando o pacote é viável, mas que tipo de pacote é viável:

· Existem 3 grandes grupos de tipos de pacotes, e dentro deles várias alternativas;

· A habilidade de construir pacotes viáveis é “não ter preguiça” e, ao identificar a inviabilização de uma alternativa, ter elementos práticos para abandonar o que não dá certo e ir na direção do que dá;

· A metodologia é tão simples que não dá para não chamar de “preguiça” a insistência das pessoas que “se debruçam” na narrativa e na retórica ao invés de agir profissionalmente;

· Se fosse algo complexo daria para chamar de outro nome, mas é tão simples analisar de forma clara e objetiva que “preguiça” ainda é um substantivo “bonzinho” ... cabe substantivo mais agressivo, é bom que se diga !

Porque são estas definições básicas que vão “endereçar” o resto ... os parâmetros que “acabam na mesa de negociação”

· Qual a base de formação e cálculo, o tipo de apresentação de conta, o critério de reajuste de preços;

· O “atacado” define o “varejo” e não o inverso como a maioria insiste em fazer;

· A maioria ainda insiste em inviabilizar seu próprio projeto partindo de uma referência única como produto final, querendo que ele seja aderente em qualquer situação ... nunca será verdade !

Estamos entrando em um período muito diferente do que existiu em 2022:

· Grande produção assistencial para recuperar a baixa produção que foi adiada;

· Ao mesmo tempo desequilíbrio das receitas das operadoras em relação a uma sinistralidade que só será plenamente realinhada no final de 2022;

· Pacotes podem ser uma ferramenta importante para, ao mesmo tempo, garantir a produção dos serviços de saúde, em especial hospitais, e reduzir o risco da inadimplência que algumas operadoras podem “impingir” ao mercado.

Abandonar os mitos e tratar o assunto sem amadorismo pode ser muito útil para mitigar os danos “do ano novo” !

Conheça os cursos da Jornada da Gestão em Saúde     www.jgs.net.br   ! (tem “curso de férias” sobre o tema” em janeiro !!!)

Conheça o estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e os seminários temáticos     www.gesb.net.br !

Informações adicionais     contato@escepti.com.br !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado