Pressões e a Rotina de Ajustes nos Modelos de Remuneração da Saúde

0254 – 28/01/2022

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Cada Ator se Protege Como Pode dos “Aparentes Dominantes” na Saúde Privada e Pública

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

No planejamento estratégico em empresas que atuam no segmento da saúde sempre temos que considerar 3 visões, que definem tendências, e naturalmente, pressões sobre a sustentabilidade:

· A mundial, ou seja, o que está na agenda do mundo ... por exemplo, o meio ambiente atualmente “cantado em verso e prosa nos 4 cantos do mundo” !

· A nacional ... atualmente dominada pela crise social e política no Brasil, que, por exemplo, gerou o “apagão” desnecessário no Ministério da Saúde ... politizando a saúde justamente no período histórico em que era proibitivo que acontecesse, pressionando os sistemas de financiamento público e privados (regulado e não regulado);

· E a do próprio segmento da saúde ... atualmente dominada pela mudança no perfil epidemiológico da população que a pandemia trouxe, consequência tanto em função dos adiamentos de tratamentos eletivos ... como em função de efeitos colaterais dos pacientes infectados pelo vírus ... como pelos efeitos psicológicos causados pelas mudanças sociais, econômicas e culturais que atingem a população mundial.

Infelizmente para uns ... felizmente para outros ... a consequência das pressões pode ser risco ou oportunidade quando associamos aos aspectos econômicos dos negócios ... afinal, mesmo na saúde, tudo gira em torno do dinheiro:

· E “o dinheiro” não espera alinhamentos ideológicos ... políticos ... as “cadeias de valores” reagem imediatamente;

· O planejamento estratégico nas empresas que atuam no segmento da saúde deve observar as pressões sempre em função do que deve ser ajustado na sua cadeia de valores ... o que deve ser feito para aproveitar a oportunidade e/ou reduzir o risco;

· E as ações estratégicas sempre devem, de uma forma ou de outra, impactar os modelos de remuneração ... as regras e práticas que consomem e/ou geram dinheiro.

Neste cenário uma particularidade diferencia o segmento da saúde dos demais ... uma característica universal do segmento:

· Não é uma cadeia de valores em que estão “todos no mesmo barco” ... no sentido de que se existe ganho “todo mundo” ganha ... se existe perda “todo mundo” perde;

· Na saúde entre várias formas de classificar as empresas que atuam no segmento, existem dois grupos de tipos onde o resultado é antagônico;

· Um grupo é formado pelos financiadores e fontes pagadoras: o SUS enquanto órgão gestor orçamentário, operadoras de planos de saúde e empresas contratantes de planos de saúde para seus funcionários;

· Outro é formado pelos que “realizam ações de saúde”: os serviços de saúde – hospitais, clinicas, centros de diagnósticos, consultórios, médicos, dentistas ...;

· Algo que é favorável para um é desfavorável para outro ... é diferente, por exemplo, da indústria automobilística onde quando o “mercado está aquecido” ganham a montadora, a concessionária, a indústria de autopeças ... se existe ganho, ganha todo mundo ... se o “mercado está agonizando”: perde todo mundo !

Olhando desta forma um terceiro grupo ... formado por fornecedores de insumos, agências reguladoras, administradoras de benefícios ... é um caso à parte, porque dependendo do cenário “jogam” de um lado ou de outro dependendo do produto, interesse econômico, motivação política ...

Mas para todas elas, independente do grupo, a “concorrência” é absolutamente regional:

· Por mais que uma empresa tenha âmbito nacional, ela não consegue agir da mesma forma em todas as regiões que atua;

· Na saúde os aspectos regionais se sobrepõem ao “gigantismo” das grandes instituições ... são grandes, sejam operadoras, sejam os serviços de saúde, seja o SUS ... mas não são grandes “proporcionalmente igual” em qualquer região !

· Voce compra uma geladeira, celular, roupa ... e nem sabe onde está a fábrica ... se é pela Internet, nem sabe de onde está sendo despachado ... os grandes se agigantam cada vez mais transformando o volume e a capacidade logística no seu maior diferencial competitivo;

· Na saúde, embora aconteça o inverso, invariavelmente voce “consome” sempre no serviço mais próximo ... embira haja “turismo na saúde” é pouco comparado com o volume total, e praticamente ocorre se voce não tem opção para fazer “na sua vizinhança” !

Estes, o “lado da mesa” e a “dominância da geografia na saúde”, são dois dos fatores que fazem com que tenhamos modelos de remuneração diferentes ... é desafiadora e “absolutamente fantástica” a gestão da saúde privada e pública ... muito por conta disso !!

Na saúde suplementar regulada pela ANS, temos a visão do ator mais importante, que é a empresa contratante do plano de saúde para seus funcionários:

· Quase 80 % dos beneficiários de planos de saúde no Brasil são de planos coletivos ... então as empresas contratantes são as maiores financiadoras do sistema privado que está sob “a batuta” da ANS;

· Embora seja o menor dos 3 sistemas de financiamento da saúde que existem no  Brasil, abrangendo apenas algo em torno de 50 milhões de consumidores, a chamada “Saúde Suplementar da ANS” é a que “mais dá ruído” !

· Porque o governo, que não cumpre sua obrigação constitucional de prover saúde à população, nunca é penalizado pelas suas falhas de responsabilidade ... mas as operadoras são ! ... e muito ... seria cômico se não fosse trágico: mas assim é !!

· E as penalizações, de uma forma ou de outra, sempre acabam caindo no bolso de quem compra o produto “incorporadas criativamente” sob forma de sinistralidade ... e quem mais compra ... as empresas contratantes ... que não têm nada a ver com as deficiências do SUS: paga a conta !!!

Os modelos de remuneração, sob o ponto de vista destas empresas têm naturalmente evoluído em função desta “regulação para Inglês ver”:

· Como o custo do benefício plano de saúde vai crescendo geometricamente ao longo do tempo, as empresas vão buscando alternativas para manterem sua sustentabilidade;

· Em qualquer segmento de mercado a tendência é sempre aumentar a concorrência ... então fica cada vez mais difícil para a empresa contratante repassar o aumento do custo com o benefício dos seus funcionários para o preço dos produtos que vende – ao contrário dela que fica presa na regulação da ANS, o cliente que compra seu produto tem opção de escolha;

· E naturalmente a empresa contratante vai “incorporando” práticas para balancear até o limite aceitável do seu custo que pode arcar reduzindo sua margem de lucro.

Na visão delas as palavras que exemplificam modelos de remuneração são “participação”, “coparticipação”, “franquia”, “reembolso”, “plano administrado”, “vale saúde”, “cooperativa da saúde” e “previdência da saúde” ... cada palavra associada a um modelo, que historicamente foi definindo períodos de maior incidência !

Já a maior parte das fontes pagadoras só se preocupam com os custos (a sinistralidade) quando a concorrência regional obriga a vender planos de saúde mais baratos, porque estes custos serão sempre repassados para o contratante (o beneficiário de plano individual ou a empresa contratante) sob forma de “reajuste de preços em consequência do aumento da sinistralidade”:

· Uma pequena parte delas não tem concorrência e não se importam com o aumento de custo da mesma forma que as que têm ... mas mesmo neste grupo é muito difícil ... em alguns casos impossível ... esses custos poderem ser repassados para o preço ... caso da maioria das autogestões, por exemplo;

· Isso cria alternativas de remuneração dos mais diversos tipos nas operadoras ... completamente diferentes caso a caso;

· Algumas investem na origem, na tentativa de conter o custo – que gera o risco e consequentemente a sinistralidade ... colocando em discussão o “fee for service”, o “compartilhamento de riscos” e a “remuneração baseada em valor”;

· Algumas investem na diversificação do tipo de custo ... ajustando a precificação e o formato das contas, e contratualização com os serviços de saúde, médicos e dentistas;

· E algumas investem na substituição do “credenciado” pelo “serviço próprio”;

Como não são coisas excludentes:

· Algumas “pincelam um pouco de cada coisa” ... é fantástico quando a instituição entende que são coisas diferentes !

· E isso acaba criando combinações que geram “visões de modelos personalíssimos” ... não replicados em qualquer outro cenário ! ... não dá para cansar de repetir: isso é fantástico !

Em contrapartida os serviços de saúde “exercitam” sua gama de alternativas:

· Em relação aos fornecedores de insumos, desde a forma de contratação até a dinâmica de logística dos insumos;

· Em relação às fontes pagadoras, chegando até a origem da cadeia de valores, principalmente desviando da regulação da ANS quando isso está inviabilizando negócios;

· E até em relação ao seu próprio modelo de gestão, terceirizando parcialmente o que não se relaciona com a sua atividade fim ... até chegando ao ponto da terceirização total da sua própria gestão.

Também nos serviços de saúde as alternativas se mesclam em maior ou menor escala caso a caso:

· A ponto da métrica ser afirmar que: “o modelo padrão de remuneração em serviços de saúde é não ter padrão algum” !

· A habilidade do serviço de saúde em manter sua sustentabilidade através dos modelos de remuneração nada mais é do que “Saber Dançar Conforme a Música”, tirando o maior proveito possível do cenário em que se insere !!

E é claro que “toda esta tinta acaba respingando” muito no principal ator dos sistemas de saúde público e privados ... o médico ... ou o dentista quando isolamos a odonto dentro ao âmbito da saúde !

Quem está na área de gestão de saúde há tanto tempo como eu observou como a relação dos médicos e dentistas com as instituições (SUS, Operadoras, Serviços de Saúde ...) foi evoluindo:

· Autônomo, funcionário do SUS, funcionário do hospital, funcionário da operadora, cooperado em cooperativa profissional, sócio de empresa prestadora de serviços ...

· O centro de todos os modelos de remuneração é a definição da conduta por parte dele ... o que vai ser feito no paciente, por quem, utilizando o que, qual a consequência ... seu “olhar diagnóstico” define “”cirurgicamente” tudo que se desenvolve na saúde pública e privada;

· Se posso contribuir com algo baseado na experiência é “afirmando categoricamente” que tudo que já foi feito e teve como objetivo ... ou maior reflexo ... coibir a melhor conduta, economizar onde não se deve, restringir as condições para a prática assistencial, remunerar mal o profissional assistencial ... ou deu errado, ou está dando errado ... ou espere: vai dar errado – não é uma questão de “se”, mas de “quando” o fracasso vai se materializar por completo;

· Basta um olhar histórico sem viés para as tentativas de instituições de aumentar seus lucros a partir do “aviltamento” da remuneração dos profissionais assistenciais para constatar uma coleção gigante de casos de fracassos.

Tudo na maior parte do que chamamos de saúde pública e privada no mundo gira em torno da atividade do médico e o dentista prestar assistência aos pacientes com o apoio técnico de outros profissionais multidisciplinares ... enfermagem, fisioterapia, nutrição, farmácia, psicologia ...

· Não há como ter sucesso em algum modelo de remuneração que vá na contramão de dar aos profissionais assistenciais condições adequadas para a prestação da assistência, e de uma remuneração digna da capacitação e da responsabilidade que eles têm;

· Não é mesmo fascinante saber que ainda existem classes profissionais que conseguem não se submeter totalmente às instituições que atuam de forma “predatória” em um segmento de mercado ?

· Em um país como o nosso onde tudo que gera riqueza é dominado por “minorias das minorias” e investidores estrangeiros, independente do “estrago” que possa causar para a população ?

Minha atividade profissional na área da saúde permitiu que pudesse conhecer as cidades “pintadas” no mapa ... no Brasil:

· São 146 ... quando olho para a jornada, tenho um grande orgulho disso ... o maior componente do meu maior “capital profissional”;

· Em cada uma delas a constatação prática da existência das combinações dos modelos de remuneração das visões dos atores (fonte pagadora, serviço de saúde, fornecedores ...) ... me ensinando que existem milhares de cenários diferentes variando “da água para o vinho” ... podendo ser classificados como certos ou errados pelo teóricos, mas majoritariamente mais aderentes a seu contexto – nos negócios a prática é muito diferente da teoria – por isso as previsões dos gurus da economia são sempre insipientes e rotineiramente não se materializam ... não é verdade ?

· E graças a Deus continuam me ensinando ... porque é rotina receber convites para atuar em cidades que ainda não havia tido a oportunidade de atuar ... um privilégio para poucos ! ... somente “sentindo o cheiro da cidade” é possível discernir sobre o que é realmente viável ou não nela !

· Se pude aprender alguma coisa na gestão da saúde privada e pública é que não existe um modelo a ser seguido “em qualquer situação” ... os modelos nos fornecem visões metodológicas que nos guiam para a definição do específico que supre “aquela necessidade”, dentro do seu contexto;

· Cada situação define o modelo específico que se aplica no caso ... que viabiliza a saúde no caso;

Os modelos de remuneração existentes de cada situação não se desenvolveram por acaso:

· Por isso é improvável replicar um modelo aplicado em outra situação com sucesso sem nenhuma adaptação ... sem nenhuma “personalização” !

· E esta “conjunção de fatores” que define os modelos de remuneração específicos é que permitem o acesso da população à saúde ... seja na pública, seja na privada ... seja para  o pobre, seja para o rico !!

O importante para nós gestores é estudar os modelos sem “vestir uma camisa” ... sem “torcer por um deles” ... e sem “influências bairristas”:

· Por exemplo: se partir da premissa que “Fee for Service” deve ser “queimado junto com as bruxas” em qualquer situação ... errou no atacado ... não terá sucesso no varejo !

· É necessário entender cada modelo sem viés: o que cada um deles significa;

· Somente assim é possível avaliar qual o nível de aderência que eles têm nas situações específicas.

Começa por não confundir conceitos:

· Forma de apresentação de conta é diferente de modelo de remuneração ... contratualização é diferente de parceria;

· Conta aberta não é fee for service ... conta pacote não é pacote para melhoria de cuidados ... vale saúde não é plano de saúde ... valor em saúde não é aplicação de penalidade em medição ...

· Conceitos aplicados inadequadamente geram apenas “fumaça” ... “espuma” ... não prevalecem na prática;

· Se “escutamos” sobre algo sem entender direito realmente o que é, para que serve, que tipo de resultado se espera, em que situação adere ou não adere ... e inadvertidamente aplicamos na prática ... o fracasso no projeto é inevitável !

As “3 pressões” citadas “lá em cima” obrigam as empresas que atuam no segmento a visitarem seus modelos de remuneração com maior frequência do que faziam antes:

· O ambiental, o apagão no MS, a mudança do perfil epidemiológico ... não geram pressões estáticas ... que ficam inalteradas durante um ano esperando “a queima de fogos” para se modificarem;

· Isso é coisa do passado ... não podemos mais “nos dar ao luxo” de esperar um ano para rever planejamento ... há muito tempo o mundo não é mais como era ... em um ano acontece “muita mudança” estrutural.

É só exemplificar com a própria área da saúde:

· Há um ano atrás, nesta época do ano, nem sabíamos se a segunda onda da COVID seria grande, apesar de já estarmos assistindo a morte de pessoas por falta de oxigênio ... e foi muito, mas muito, mas muito grande ... muito mais desastrosa do que poderia ter sido se a saúde no Brasil tivesse revisto o seu planejamento quando os “sinais de fora eram escancarados” no noticiário mundial !

· Há um ano atrás não tínhamos vacina ... nem desconfiávamos que teríamos que aplicar doses de reforço ... nem imaginávamos que teríamos variantes de característica tão diferentes !!

· Há um ano atrás jamais passou pela nossa cabeça que após uma campanha de vacinação poderíamos ter uma terceira onda como estamos tendo agora ... tão impactante tanto para a saúde pública como a privada, apesar de, graças a Deus, a população vacinada estar morrendo menos ... bem menos ... muito menos ... quem diria que estaríamos reabrindo desordenadamente leitos porque novamente aparecem casos de óbitos por falta deles !!!

Não se deve mais aguardar um ano para repensar os modelos de remuneração em saúde que afetam nosso cenário:

· E nem ficar esperando que existe, ou vai surgir, um “modelo tabajara” que vai englobar tudo e resolver todos os nossos problemas;

· Temos que pegar o que existe de bom em cada um deles e “moldar” o melhor para o nosso caso;

· E o planejamento da saúde deve prever sua revisão em períodos menores ... trocar a prática de um planejamento demorado com ações de médio e longo prazos baseados em cenários insipientes, pelo planejamento dinâmico que insere a melhoria contínua na definição das ações e objetivos estratégicos de forma mais célere !

Pode até parecer complicado, mas sem qualquer dúvida, é apenas uma questão de mudança de cultura no “timing”: e é a coisa mais fascinante que existe na gestão da saúde !

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado