Sem Qualidade o Faturamento e a Gestão Comercial Hospitalar Geram Prejuízo

0256 – 09/02/2022

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

No Controle da Receita dos Hospitais Ainda Prevalece “a Pessoa”, e Não “o Processo”

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Para quem nem imagina, a figura ilustra ainda a maior prática em departamentos de faturamento em hospitais:

· Diferente do passado quando não existiam sistemas integrados ... em 2022 !

· Raros são os hospitais em que me deparo e não existe um único processo onde alguém “desenha pauzinhos” para outra pessoa, ou ela mesma, depois contar os pauzinhos e lançar nas contas;

· Mesmo nos raros, só acreditaria que realmente não existe nenhum desses depois que estressasse bem o processo de formação das contas ... porque não foi uma ou duas vezes que iniciei um projeto de consultoria em um hospital que dizia que a formação das contas era totalmente informatizada, e depois apurei que não era verdade ... havia pauzinhos sim ... lá no cantinho que não estava no roteiro da visita ... ainda dependia “disso ou daquilo”, mas falta pouco ... que fulano precisava fazer “não sei o quê” e não fez ... que só faltava implantar o módulo X ... e ... e ... e vai por aí !

O interessante é que a experiência me ensinou que não existe vergonha alguma nisso:

· A “culpa”, se é que existe, não é do sistema que é ruim, ou da pessoa que é resistente, ou da área X que não colabora ...

· Tudo isso pode até existir em maior ou menor escala ... não é disso que se trata;

· A verdadeira razão é que “qualidade” na área da saúde se pratica ... quando se pratica !!! ... nas áreas assistenciais e nas áreas de retaguarda assistencial ... mas não se pratica nas áreas de retaguarda administrativa;

· Então nas áreas comercial, de credenciamento, de faturamento, de auditoria de contas ... a “pessoa” ainda prevalece sobre o “processo” ... as pessoas fazem o processo de cada dia conforme seu “humor” ... isso é cultural das empresas, não é “rebeldia” ou “incapacidade” das pessoas ... acreditar que o pauzinho existe, e que é uma questão cultural, é o primeiro passo melhorar !

Por mais incrível que possa parecer, os pauzinhos da figura podem ser a melhor alternativa que a pessoa encontrou pela absoluta falta de enquadramento da gestão comercial e dos envolvidos na formação das contas à necessidade da empresa de gerar a receita a partir da produção ... aqueles pauzinhos podem ser, no caso daquelas empresas específicas, os “salvadores da pátria” para reduzir a “evasão da receita” pela falta de cultura da empresa em inserir o conceito de qualidade nos processos de retaguarda administrativa !

Se não há qualidade nos processos das áreas comerciais, de formação e de auditoria das contas ... viva o pauzinho ! ... ruim com ele, pior sem ele !!

Mas se a empresa se empenha realmente em “execrar” o uso dos pauzinhos, cedendo a tentação no último do último do último caso ... sua receita melhora absurdamente ... a rentabilidade da empresa antes e depois do pauzinho é mais do que comprovada pelos números ... pela redução do stress com a auditoria externa ... com as glosas ...

Além do fato do faturista e do auditor não se preocuparem em terem que continuar escondendo o que fazem no trabalho ... fala sério: nem nossos netinhos teriam orgulho de saber que “ganhamos a vida desenhando e contando pauzinhos” ... por mais que eles possam achar “bonitinho e imitar em uma lousa com giz, em um papel com canetinhas coloridas” ... não é verdade ?

Confundir “Ter Qualidade” com “Certificação da Qualidade” não é privilégio das áreas Comercial e de Faturamento hospitalar:

· Na verdade a confusão é regra, e não exceção, no hospital inteiro ... na área da saúde inteira;

· São conceitos simples, mas que “a indústria da qualidade na saúde” vendeu inadequadamente.

Na verdade o termo “qualidade” no Brasil chega a ser utilizado de forma tão absurda que naturalmente fez com que as pessoas perdessem completamente o respeito por ele ... deixaram de saber o seu real significado.

Você já deve ter ouvido, por exemplo, um comentarista de futebol dizendo que “fulano tem muita qualidade pela capacidade de improvisar dribles diferentes e enganar o adversário”:

· O cúmulo do absurdo !

· A capacidade de improvisar dribles diferentes ... a coisa mais legal que existe no futebol ... é justamente “o antônimo” da qualidade;

· O futebol fascina justamente porque o time que tem melhor estrutura, e invariavelmente mais qualidade, pode perder para um “timeco” sem estrutura nenhuma ... ser goleado ... justamente porque a tática que depende fundamentalmente da qualidade ... a tática que é discutida ... repetida e incessantemente treinada ... pode “ser engolida” pelo momento de criação da técnica individual de um ou dois “xaropes” que inexplicavelmente destroem o “esquema” do outro fazendo de forma inesperada ... o inusitado não “está no caderninho” de variações que o outro espera e treina para combater !

Qualidade nada mais é do que fazer exatamente da mesma forma, conforme o padrão definido:

· Já “Certificação da Qualidade” é a prova de que esta qualidade existe ... a constatação, através da coleta de evidências, de que um padrão é seguido ... executado por pessoas capacitadas, e sempre da mesma forma;

· Ou seja ... um processo de certificação da qualidade não provê qualidade para a instituição ... qualidade, ou a instituição  tem ou não tem !

· O processo de certificação até pode alertar para controles e melhores práticas que a instituição não tinha ... não praticava ... e passa a praticar para “não tomar pau na prova da certificação” ... mas se a instituição não tem qualidade não passa na certificação ... se aferido sem complacência por parte da certificadora: não passa de jeito nenhum !

As áreas de faturamento e de gestão comercial hospitalares ... incluindo aí auditoria de contas hospitalares, autorizações e guias ... na regra, ou seja, na maioria dos casos, não têm qualidade:

· Ou não tem padrões próprios ... ou até tem mas não pratica;

· Ainda são raros os hospitais que têm a cultura da qualidade nestas áreas;

· A maioria pratica o que ouvem dizer que outros fazem, ou o que o sistema informatizado exige que faça ... e reclama do mercado da saúde e das outras áreas quando alguma coisa “dá errado” !

São áreas em que, na regra, as pessoas definem como as coisas são feitas ... a “personalidade” do chefe, do encarregado, do supervisor é o processo !

Na Área Comercial:

· Os contratos são desenvolvidos a partir da experiência do gestor que “veio de um concorrente ou de uma operadora” ... a instituição não define parâmetros básicos ... coisas que ela não pode abrir mão ... limites que se a fonte pagadora quiser romper ela deve “sair da mesa de negociação”;

· Os preços são definidos “meio que aleatoriamente” em função do que a operadora paga ... ainda são poucos os que aplicam metodologias e analisam dados de mercado de forma adequada ... poucas realmente têm processos de análise dos preços com base nos custos, oportunidades e ciclos de fidelização.

No Faturamento:

· Pessoas alteram a composição da conta, inserindo e excluindo lançamentos de forma discricionária ... sem definições institucionais que limitem “o poder” do faturista, do analista de contas, do auditor ... dependendo de quem estiver “com a caneta na mão, o resultado é diferente ... na prática o faturista “manda prender e manda soltar”;

· Ainda são raros os que definem rotinas para auditar o faturamento, não as contas ... auditar a própria auditoria de contas ... o auditor é uma “espécie de norma de carne e osso” que define o que a empresa aceita ou não aceita nas glosas apontadas ... sem definições institucionais que regram a sua atividade.

A maior contradição do cenário é que os hospitais “exorcizam” o médico que não segue protocolos ... que “escolhe o fio cirúrgico” de sua preferência ... exorcizam a enfermagem, a fisioterapia, a nutrição ... qualquer área assistencial ... que não tem ou não segue o POP:

· Mas não liga para o fato de não existirem diretrizes para a área comercial seguir nas negociações ... de não existir padrão metodológico para precificar ...

· Não liga para o faturamento que não define e segue checklists ... que não trabalha com kits de faturamento ... que divide as contas pelos faturistas por convênio, e quando um sai de férias, se afasta por doença, ou “pega o boné” e vai trabalhar em outro lugar ... ninguém sabe fazer o que ele fazia !!!

É triste, mas é realidade:

· Qualidade na maioria absoluta dos hospitais basicamente se resume em olhar para o manual da certificadora e fazer o que é necessário para “mostrar para o auditor no dia da visita” ... só para “passar na prova”;

· Como a qualidade na saúde se desenvolveu de forma diferente dos outros segmentos do mercado, centrada na segurança do paciente, e como as áreas comerciais, de faturamento, de auditoria de contas ... como as áreas de retaguarda administrativa quase não tem nada a ver com os requisitos da acreditação ... ainda “reinam as pessoas” e não os processos;

· Para os que não conhecem alguns dos manuais de vários tipos de acreditações, como eu, vale um alerta aos administradores hospitalares ... às mantenedoras de hospitais ... o que tem neles relacionado aos controles de gestão, às integrações de processos assistenciais e de produção com a retaguarda administrativa “é um tiquinho de nada” em relação ao que acontece nos hospitais;

· Não se iluda achando que quando chegar no “nível ‘top’ da certificação” todos os processos estarão cobertos garantindo qualidade ... se “cair nessa” estará cometendo o maior erro que um gestor hospitalar pode cometer: vai gastar um dinheirão para produzir “espuma” !

Um dos maiores responsáveis por este cenário é o sistema informatizado:

· Na verdade, “o discurso da empresa” que vende o sistema de gestão hospitalar (o HIS e o PEP);

· Elas vendem que o sistema vai resolver tudo ... que não será mais necessário papel ... que para a gestão a empresa vai precisar apenas do sistema, de uma pessoa e de “um cachorro” ... a pessoa para alimentar o cachorro, e o cachorro para morder os médicos e enfermeiros que não fizerem tudo no sistema, do jeito que o sistema exige que se faça !

· Que bom se fosse verdade ... são quase 30 longos anos “escutando este papo” ... na verdade nem posso reclamar muito porque este discurso acaba gerando serviço para minha consultoria ... para meus cursos ... uma das principais motivações para ter decidido deixar de ser executivo em empresas de saúde e abrir minha consultoria há 17 anos !

· As empresa acreditam que tudo o que a prescrição dispara ... todos os processos consequentes da “canetada” do médico (ou clicada no PEP) ... tudo que ocorre em todas as áreas que vão receber a ordem, dispensar, realizar ... tudo que um universo de processos que se diferenciam muito de um hospital para outro, dependendo se a área envolvida é própria ou terceirizada, se a área física para que a área se organize e produza é adequada, se as pessoas envolvidas são capacitadas, se existem em número suficiente ... tudo vai ser controlado automaticamente pelo sistema !!

· Parte das empresas ainda acreditam que se as coisas não acontecerem como o “analista desenvolvedor do sistema desenhou” é porque os envolvidos são incompetentes e devem ser trocados ... e que tudo que eles colocam como dificuldade do sistema “é bobagem”, porque outros hospitais usam o mesmo sistema e tudo funciona porque “lá deve ter” gestor melhor do que os que existem aqui, já que aquele hospital é “mais famoso” !

Ainda hoje ... em 2022 ... ainda tem empresa que acredita que controle de estoque de materiais e medicamentos de baixo custo, controle de rastreabilidade de medicamentos e materiais de baixo custo e faturamento de medicamentos e de materiais de baixo custo tem chance de funcionar sem erros ... como um “relógio suíço mecânico”:

· Nesta longa experiência, em mais de 200 hospitais, nunca vi estes controles estarem “azeitados” a ponto da integração não gerar “erros escandalosos” ... em nenhuma das consultorias passei sem “’apontar um caminhão” de erros na integração destes processos;

· E em quase 100 % dos casos ... o prejuízo maior não foi no “descontrole de estoques” ... foi na perda de faturamento;

· Entendendo ... se você perde o estoque de uma agulha, perde em valor o custo de reposição dela ... 1 ... mas se voce perde o faturamento de uma agulha, perde o preço de venda dela ... 10 ... o que voce prefere perder ?

Só se deve integrar controles quando se tem certeza absoluta de que os erros são mínimos, que existem auditorias de processos e testes de razoabilidade constantes:

· Senão voce automatiza o erro ... os erros sistêmicos são os piores, porque se voce “erra manual, erra no varejo” ... mas “se erra sistemicamente erra no atacado”;

· Para que os processos sejam integrados, obrigatoriamente devem ter qualidade, ou seja, serem feitos sempre da mesma forma, da forma como foi planejado e desenhado, e independer de pessoas ...

· ... pois bem ... perdi a conta de ver casos em que estes processos estão integrados, gerando lançamentos automáticos na conta, mas alguém tem o poder de manipular da forma como achar que deve depois ... e ninguém audita esta atividade !

· Compliance 0 (zero) !

Se a minha experiência puder auxiliar em algo ... acredite:

· Não importa se voce usa o melhor sistema do mercado, o pior ... se usa planilhas ... se usa papéis ... se usa “sinal de fumaça” ...

· Não tem como não perder se não existir a cultura de checklists e kits de faturamento;

· Achar que as área de faturamento e de auditoria de contas estão traduzindo a produção em dinheiro sem isso ... insisto: pode acreditar no que digo ... é um erro que põe em risco a sustentabilidade do hospital;

· Não foram somente 1 ou 2 casos em que presenciei (ninguém me contou ... estive lá vendo e constatando): “vazava dinheiro pelo ladrão”;

· Hospital com um produto excelente, e uma estrutura comercial, de faturamento e de auditoria péssima ... até com bons profissionais, muito competentes e experientes ... mas trabalhando de forma errada (arcaica).

Não tem como não perder dinheiro se a área comercial “chuta para o lado que a bola vem”:

· É uma área como outra qualquer ... devem existir diretrizes e parâmetros institucionais que regram a forma como a área deve atuar;

· Devem existir padrões metodológicos que desenvolvam os novos contratos, os reajustes de preços, os aditivos ... com parâmetros mínimos que a instituição “não abre mão”;

· Abrir mão de fundamentos de sustentabilidade, mesmo que não tragam risco imediato, vai minando a imagem da instituição ... vai depreciando o produto no mercado ... vai fazendo o hospital vender a imagem de desorganizado, ou pior, de estar sendo gerido “por uma quadrilha”, digamos assim, não muito “ortodoxa” !

E não tem como não perder dinheiro se não existir compliance real:

· Auditar não só as áreas assistenciais e parte da área administrativa para “passar na prova da certificação”;

· Auditar a rotina e o trabalho dos faturistas, auditores de contas, gestor comercial, gestor de precificação;

· Utilizar a competência das pessoas para desenvolver controles seguros ... para independer das pessoas;

· Não pode uma instituição que fatura milhões de reais por mês, depender de meia dúzia de pessoas do comercial, faturamento e auditoria, por mais que sejam excelentes profissionais;

· E a “cultura do compliance” não pode ser a de “Santa Inquisição” ... “Queima das Bruxas” ... é de engajamento para que as próprias pessoas se sintam valorizadas por estarem desenvolvendo melhores práticas na governança da empresa ... é apenas um processo da “prática da melhoria contínua” !

Desavisados pensam que esta discussão se aplica somente aos hospitais independentes que atendem saúde suplementar:

· Outro erro clássico !

· A conta é o melhor instrumento de gestão hospitalar ... a informação mais “consistida” (criticada) que existe em relação às compatibilidades procedimento x profissional x CID x Insumos;

· Nos hospitais públicos da administração direta ... nos hospitais de rede própria de operadoras ... também é importantíssima para a sustentabilidade a apresentação da conta para a mantenedora, como se estivesse apresentando para outra fonte pagadora ... ter diretrizes de precificação que permitam avaliar se “vale a pena” ter esta rede própria ou comprar o serviço de terceiros ... e nem comento os casos em que este tipo de hospital também vende serviços para outras operadoras, porque isso é muito óbvio não é verdade ?

· Nos hospitais que atendem SUS ... como reunir argumentos para a discussão da contratualização (gestão comercial) sem uma base histórica de produção fidedigna ?

 Com falta de diretrizes ... com ausência de processos padronizados de formação e auditoria das contas:

· Hospitais “apenas não perdem” receita ...

· Gastam muito com profissionais especializados, “e caros”, para fazer atividades meramente administrativas e discricionárias ... aleatórias;

· Mesmo tendo sistema informatizado, é comum ver enfermeiro auditor contando nos itens das prescrições os insumos e produzindo “mapinhas de contagem com pauzinhos” para o faturista ajustar a conta !

· Excluem “uma montanha” de lançamentos automáticos errados, e incluem “uma montanha” de lançamentos que julga serem os corretos ... e este julgamento varia dependendo de cada auditor ... depende de quem é a pessoa que audita !!

· Pagar salário de profissional especializado para fazer serviço não especializado é como se voce contratasse “maratonista de alto nível, recordista mundial”, e dissesse para ele: “toma esta muleta – vai ter que correr ‘usando ela’” !!!

Disso tudo uma coisa posso garantir ... embora não possa divulgar em quais clientes porque a primeira coisa que assino quando prospecto uma consultoria é um “NDA” (muito antes de assinar um contrato para prestar consultoria):

· O resultado antes e depois da mudança de cultura “não é cafezinho” ... “não é dinheiro de pinga” !

· Por mais que esteja habituado a ter a satisfação de ver “o antes e o depois”, os indicadores sempre surpreendem ... positivamente, é claro !!!

O fundamental é entender isso como mudança de cultura e não de mera “reengenharia de processos”:

· A mudança de cultura sempre muda os processos ... sempre ... é desejar a qualidade, independente da certificação !

· A mudança de processos sem engajamento raríssimamente muda a cultura ... é o que acontece, por exemplo, quando a instituição quer o selo da qualidade como marketing ... voce só vê as pessoas preocupadas com compliance um mês antes da visita do auditor da certificadora !!

Colecionei muitos projetos em que conseguimos padronizar ... inserir qualidade ... nas áreas comerciais, de faturamento e de auditoria de contas:

· Faltam até adjetivos para descrever os resultados ... os números apresentados para a “alta gestão” das empresas colaboram com isso ... dizem que uma imagem vale por mil palavras ... os números também;

· A diferença entre “o antes e o depois” é “adjetivamente” indescritível !

Mas também coleciono alguns casos em que a gente empenha esforço ... a empresa investe ... e “a coisa não anda”:

· O Comercial acostumado com “uma zona de conforto” se apega ao “sempre foi assim !” ... “lá no Hospital X não é assim” ... “com as operadoras daqui não dá” ... e uma série de ”jargões e frases de efeito” que permeiam a maioria das áreas comerciais dos hospitais onde a gestão comercial é parecida o da feira livre ... onde o preço final da venda é “pura loteria” pressionada pela “momentaneidade do caixa” – se é que me entende ?

· O Faturamento não abre mão de olhar a conta da internação somente após a alta, o pior momento para resolver pendências que poderiam não existir neste momento se a conta fosse controlada ... colocar o prontuário na mesa do faturista após a alta (ou ver meio eletrônico meio papel) e “o jogo começa aí” ... como é “mais confortável” fazer isso em uma mesa, o controle de contas em tempo real e a ida à área assistencial para resolver problemas no momento em que ocorrem “dá uma preguiça danada” ... ele não quer mudar. Acha que checklists, controle de contas, kits de faturamento ... são “coisas a mais para fazer” e não “coisas que ajudam” ... infelizmente !

Nestes “anos e anos” de consultoria neste campo “os projetos que não andaram” foram raros ... graças a Deus ! ... o que “machucou mais” foi sentir mais o fracasso do que a empresa que me contratou ... a que deveria ser a maior interessada !

Quem é um pouco mais velho se lembra de “uma irritante propaganda” de uma rede de lojas de varejo onde o protagonista perguntava “quer pagar quanto ?”

· Irritante porque passava milhares de vezes ... foi uma campanha de marketing brilhante que “mudou o patamar” da rede de lojas no mercado, diga-se de passagem;

· É claro que a loja não fazia isso ... voce não pagava o que queria pelo produto na loja ... muito pelo contrário !

· Mas sabe que em muitos hospitais ainda hoje até que este jargão inacreditavelmente cabe ?

· Ao invés de definir preços adequadamente como base para negociar, pergunta para a fonte pagadora quanto ela quer pagar ... e invariavelmente aceita sem avaliar oportunidade, riscos e sustentabilidade ... “fazemos qualquer negócio”, seja lá o que for ?

Enfim ... nas áreas comercial, de faturamento, de auditoria de contas ... qualidade é fundamental para a sustentabilidade do hospital ... não é somente nas “áreas produtivas” que isso se aplica !!

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado