A Diferença Entre Precificação Profissional e Loteria em Serviços de Saúde

0257 – 15/02/2022

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

A Medicina Avança ... a Precificação do Produto Saúde ... Nem Tanto !

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

As tabelas ilustram o preço médio de alguns itens em âmbito ambulatorial, pago por operadoras de planos de saúde em 2 regiões diferentes do Brasil.

No início de um projeto de consultoria, nas aulas em turmas de pós-graduação, em cursos da Jornada da Gestão em Saúde ... é sempre muito comum ouvir a pergunta: quanto é o preço médio de XPTO ?

· A resposta sempre irrita o interlocutor, porque é “depende”;

· Os preços na área da saúde variam muito, dependendo de vários fatores;

· O que diferencia um gestor da saúde de outro, quando o assunto é preço, não é fazer uma média, saber o mais alto e o mais baixo preço  ... isso raramente tem alguma serventia;

· A habilidade do gestor de precificação é medida pelo entendimento dos parâmetros que fazem com que os preços variem.

É mais ou menos assim:

· Não adianta coletar os preços do quilo de coxão mole nos mercados e açougues como único parâmetro para saber por quanto eu vou vender a carne no meu açougue;

· Onde estou, por quanto eu compro, quem vem comprar comigo, como eu atendo o cliente, como eu corto e embalo a carne, como eu conservo o produto, qual a confiança que o cliente tem em mim, quanto famosa é a minha marca ...

· ... e mais recentemente ... o preço também varia de acordo com o interesse que o cliente tem em saber a origem do produto, o compromisso da empresa com a sociedade ... e assim vai ...

· O coxão mole vem da mesma parte do mesmo bovino, que dois açougues podem pagar a mesma coisa para o mesmo frigorífico ... mas o preço do quilo do bife ou do pedaço não se resume a isso ... longe disso !

· Assim também é com o “produto saúde” ... um produto como outro qualquer !

Ao iniciar mais um projeto de apoio no redesenho da precificação em cliente “caiu a ficha” de que perdi a conta de há quanto tempo faço isso ... quantos projetos ... quantas aulas e cursos sobre o tema ... e como a complexidade dos sistemas de financiamento vão exigindo que os serviços de saúde, muito particularmente os hospitais ... vão necessitando cada vez de profissionalização nisso.

Foi-se o tempo em que um serviço de saúde podia “se dar ao luxo” de fazer a média de preços de quem vende o mesmo produto e achar que se “precificar da média para cima” não vai ter prejuízo ... isso pode ser “o fiel da balança no rombo” da rentabilidade da empresa !

A questão fundamental é que as coisas na área da saúde não são iguais ao que acontece em indústrias, no comercio, no agronegócio ... cada um tem suas particularidades ... e a saúde tem mais particularidades:

· Não é questão de supervalorizar ... não existe interesse algum nisso;

· A questão é que os preços no segmento são governados por um volume de parâmetros muito maior, e condições que variam sensivelmente quando a gente “anda” alguns poucos quilômetros de distância;

· Do esquema básico acima, o que mudou nestes anos todos foi muito pouco ... mas o que se está dentro de “cada quadrado”, evoluiu da água para o vinho, transformando “os aviões” da gestão comercial do passado que não se atualizaram em “dinossauros” do presente;

· Na verdade “a gente brinca” dizendo que o que está dentro “dos quadradinhos do esquema” até nem é o problema ... o problema está entre os quadradinhos ... no que os americanos chamam de “white spaces” dos esquemas ... é aí que “mora o perigo”;

· Os white spaces podem ser claros ou não dependendo do quanto o gestor da precificação realmente conhece do mercado ... o que está fora do foco da visão ... algo que existe, está bem evidente, mas invariavelmente “o desatento só vê o que que quer ver” e ignora o resto !

· A esta “espécie de cegueira” deram o nome de “visão sistêmica” ... tem “um zilhão” de conteúdos na Internet sobre visão sistêmica ... é legal e “muito divertido” assistir vídeos ilustrativos sobre visão sistêmica ... para quem nunca viu, vale muito a pena ver !

Utilizando-se do esquema a gente costuma estressar a discussão de precificação em saúde chamando a atenção que o custo é importante, mas não define o preço:

· Fatores comerciais são tão importantes quanto;

· Na verdade existem cenários que dependem do contexto que fazem com que o custo seja mais importante, de igual importância ou insignificante em relação aos fatores comerciais envolvidos ... e vice-versa !

Isso é o fascinante ... o motivador ... o desafiador ... na precificação da área da saúde:

· Não é “uma decisão binária” como na indústria ... como no comércio ... onde invariavelmente se o produto não dá lucro não interessa ... é inviável;

· Na saúde os produtos são avaliados sob este aspecto sim ... também ... mas é bem comum trabalharmos com produtos deficitários dentro de uma cadeia de valores superavitária, ou para viabilizar a cadeia de valores, e/ou outros produtos ...

· ... e/ou para viabilizar estruturas produtivas e “reter capital humano” ... parte dos profissionais que atuam na área da saúde, proporcionalmente à demanda da saúde, são raros ... difíceis de substituir ... as vezes “a gente dá um docinho para o talento” porque ele traz resultado, ou “é perigoso” que ele goste mais do “docinho” do outro e vire o concorrente !

· E isso tudo está muito longe de “ser loteria” ... tem método ... e os parâmetros são lógicos e evidentes ... facilmente comprovados “por números” !

Quem “é do ramo” sabe:

· Os negócios na saúde, especialmente em hospitais, não são regidos por uma estrutura hierárquica ... ah se fosse ! ... seria fácil adaptar os modelos de outros segmentos se assim fosse !

· São matriciais ... uma mesma unidade pode ser geradora de receita ou de apoio ... alguns negócios são definidos pelos tipos de atendimento prestados aos pacientes ... alguns negócios são definidos pelas especialidades ... alguns pelas fontes pagadoras ... alguns pela necessidade da integração da parte comercial do serviço com a área de ensino e pesquisa ...

· E a maior parte dos hospitais se obrigam a mesclar todas estas visões simultaneamente, principalmente porque as fontes pagadoras não têm a mesma necessidade ... algumas têm maior necessidade de internação, outras de cirurgia de joelho, outras de exames de medicina nuclear ... todos produtos diferentes que um mesmo hospital vende costurando parcerias diferentes com médicos diferentes, fornecedores diferentes ... costura que pode ser mais aderente a uma fonte pagadora do que para outra;

· Desafiante: uma mesma estrutura física ... até organizada de forma praticamente hierárquica ... embarca negócios que geram contratos de estruturas completamente diferentes ... nem parecem tratar do mesmo produto quando estão sob o foco de fontes pagadoras diferentes;

· E naturalmente a análise do preço não pode ser feita se baseando em uma estrutura tradicional de apuração de custos como se fosse uma linha de produção de um carro ... que existe para “produzir automóveis”;

· Se fizermos analogia, em hospitais “um robô” da linha de produção da indústria automobilística está no mesmo local produzindo carro, panela de pressão, computador, brinquedo ... produtos que são vendidos por “empresas diferentes” (unidades de negócios dentro do hospital) utilizando a mesma “planta física industrial” ...

Se não ficou claro ... por exemplo:

· O mesmo médico pode ora fazer cirurgia, ora atender no consultório, ora estar na retaguarda de emergência, ora ser plantonista do pronto socorro ... ora estar atendendo paciente do SUS e ser remunerado por salário, ora atendendo pacientes de convênio e ser remunerado por comissionamento, ora atendendo pacientes particulares e comissionando o hospital ... o mesmo médico !

· O equipamento de Raio X pode ser utilizado para pacientes que vêm fazer o exame e vai embora, ou para pacientes internados, ou do pronto socorro ... ou seja, pode estar fazendo papel de gerador de receita, ou de unidade de apoio para as unidades que geram receita;

· O pagamento deste médico ... deste Raio X ... pode ser contra apresentação, contratualizado, por lote, vinculando o pagamento à medição de um nível de serviço ... ou mesclando tudo isso !

· Isso são só alguns exemplos ... mas juntando tudo isso já dá “para quem não é do ramo” perceber que precificar saúde é diferente de fazer uma planilha de custos e definir o preço da mesma forma que o de um carro, da panela de pressão, da latinha de sardinha ... é fácil entender que não dá para pegar o custo jogar uma margem e sair vendendo !

· Não canso de dizer ... é fascinante a precificação em saúde ... desafiadora porque voce tem que estar atualizado tanto com a evolução dos custos dos insumos, como com a evolução dos modelos de remuneração do mercado ... e existe remuneração da fonte pagadora para o serviço ... do serviço para o médico e para o fornecedor ... da fonte pagadora para o médico e para o fornecedor;

· Diferente o engenheiro na indústria que é “uma peça na engrenagem de produção”, o médico e o fornecedor são parceiros de negócios do serviço de saúde;

· O preço que a fonte pagadora paga pode ser a soma dos preços do serviço, do médico e do fornecedor – independentes e integrados – apresentado como preço único de uma “sociedade” que a fonte pagadora não identifica (na maioria das vezes não identifica e não precisa identificar) qual parte é de quem.

E olha que nem estou citando aqui “um complicômetro a mais” que ocorre nas cooperativas de médicos e dentistas, em que este “tipo de ator” é, na essência, ao mesmo tempo “dono da operadora, do serviço de saúde e do médico” ... uma particularidade fantástica deste cenário já particular que não ocorre no restante da saúde suplementar !

Muito legal ! ... desafiador sim ... mas muito legal !!

Então, em relação ao cálculo do custo:

· As duas formas tradicionais de cálculo de custo que existem em qualquer segmento de mercado (médio e unitário), podem se inviabilizar na prática da gestão do custo por procedimento;

· Porque despesa pode ser o fator determinante “da cegueira do cálculo”, que pode “supervalorizar ou minimizar” o custo real que a gente quer conhecer de fato: o que está envolvido no atendimento do paciente ... o resto é muito importante na análise da rentabilidade da empresa, mas não para a precificação e a análise das unidades de negócios !

· É comum se utilizar de método menos preciso, mas “mais viável”, que elimina o risco de negociar preços “totalmente no escuro” ... não tão preciso, mas com bom nível de segurança !

Porque como comentamos, nem sempre o “fator custo” é tão significativo assim na precificação:

· Se não é, por que empenhar recurso para cálculos complexos ?

· Em um projeto de consultoria cheguei a contabilizar quase 28.000 produtos diferentes em um único hospital ... nem todos os hospitais têm este volume de produtos ... mas voce não encontra um, mesmo que pequeno, com ~100 ... ~200 produtos ... esta quantidade pequena voce encontra em montadoras de veículos ... em hospitais são “de milhares pra cima” !

· Não vale a pena, nestes casos, “empenhar muito custo para calcular o custo de tudo” ... fazer isso é desnecessário, e “não vai mudar a cotação do dólar” !

· Na maioria dos produtos a análise da cadeia de valores é muito mais determinante para determinar o preço ... os fatores comerciais são mais decisivos ... e não o custo ou a média dos preços do mercado !

Fatores comerciais são vários:

· E variam dependendo de cada contexto;

· A geografia econômica ... a fidelização de clientes ... as fontes pagadoras ... os parceiros comerciais ... a distribuição da receita obtida entre os parceiros do negócio ... “depende” de cada situação.

E os comerciais são os fatores menos estáticos “na brincadeira”:

· Enquanto o custo de um procedimento pode se perpetuar por anos, porque eventualmente a técnica pode não mudar para realizar o procedimento ao longo do tempo ...

· ... o mercado é implacável ... a gente “pisca o olho” e percebe que “abriu um boteco novo vendendo a mesma porção de tilápia que só a gente fazia” ... que apareceu um intermediador de determinados insumos que não existia antes configurando um “cartelzinho na região” ... que mudou o perfil epidemiológico da carteira de clientes, e naturalmente a desequilibrando a oferta e demanda dos procedimentos A ou B;

Faz com que seja muito diferente vender o produto saúde do que abrir uma loja no shopping e esperar que o cliente passe e compre:

· Que seja muito diferente de produzir um veículo que se não for vendido na cidade A pode ser vendido na cidade B ! ... que pode ser fabricado na Zona Franca de Manaus para ser vendido em Porto Alegre !!

· Precificar saúde é outra coisa ... posso afirmar isso porque uma das minhas atividades de consultoria ocorre também fora da área da saúde: não existe nada igual “comercialmente falando” em qualquer outro segmento de mercado !!!

· É um produto que o cliente não compra por impulso ... precisa comprar ... e prefere comprar o mais próximo possível do seu domicílio ... ninguém gosta de pegar um avião para “receber agulhada em outra cidade“ ... nem hipocondríaco gosta disso !!!!

Este cenário é suportado por várias tabelas de preços:

· Entender que a tabela é consequência da precificação e não o inverso ainda é um dos maiores desafios para capacitar profissionais na precificação da saúde;

· Os antigos criaram “um tabu” de que se constrói a precificação a partir das tabelas de preços que existem ... e alguns ainda pensam assim, levando hospitais a uma baixíssima rentabilidade;

· Viva AMB-CBHPM ... viva Brasíndice ... viva tabela própria ... isso não é verdade ... na verdade nunca foi !

Quantas vezes presenciei “profetas” discursando: a operadora “X” tem a tabela dela e não abre mão !

· É difícil convencer o profeta, mesmo que ele já tenha colecionado dezenas de fracassos na prática, que nenhuma delas “idolatra” tabela alguma ... nem a tabela criada por ela mesma;

· Fonte pagadora profissionalizada abomina qualquer tipo de tabela de preços ... porque se apegar a qualquer delas engessa a possibilidade de alinhar seus custos ... indexa seu orçamento ... “engessa” a sinistralidade”;

· Nenhuma fonte pagadora profissionalizada “abre mão” da possibilidade de contratualizar da forma que a sua sinistralidade seja a menor possível ... se tiver que utilizar a tabela A ou B para reduzir a sinistralidade, ela usa “com o maior prazer” ... sem se “ligar por cordão umbilical” à sua própria;

· É claro que se a operadora percebe que não existe profissionalização “do lado de lá”, “empurra” uma tabela “e pronto” ... ou se a produção do hospital é insignificante em relação ao total da sua sinistralidade, não vai perder tempo nem impondo sua tabela e postergando a negociação, nem avaliando opções que não vão alterar muito seu resultado, só gerando custo comercial desnecessário !

Até o SUS, que nem é foco desta discussão, abre mão da única tabela que existe na saúde pública ... a criada pelo SUS ... a SIGTAP ... para contratualizar de forma diferente dependendo da sua necessidade ... dependendo da oferta e da demanda regional ... para alinhar seu restritíssimo orçamento em relação à sua demanda !

As tabelas de preços são meras referências ... meras bases de indexação ... a lógica dos preços passa longe da estrutura original delas:

· Por isso lá na primeira figura ... que iniciou o texto ... vemos tanta diferença de preços de procedimentos tão padronizados entre uma região e outra do Brasil;

· Multiplicadores aqui ... deflatores ali ... itens precificados fora da tabela ... e “vamos que vamos” ... alinhando o que viabiliza a relação comercial;

· E posso garantir: não são regiões assim tão distantes uma da outra ... é surpreendente saber que estão a apenas ~280 km de distância uma da outra ... em um país que tem ~6.000 km de comprimento / largura, “é um pulinho”!

Então vamos continuando firmes com a “irritante” resposta “depende”” para a pergunta “quanto se paga por XPTO”:

· Se até gasolina, que vem da mesma refinaria, distribuído pela mesma distribuidora, é vendida em postos de gasolina da mesma bandeira distantes umas 2 ou 3 quadras de distância por preços diferentes;

· Então, em “sã consciência” não dá para imaginar que possa existir alguma lógica quando o diretor de uma operadora diz que paga o mesmo preço por uma herniorrafia em qualquer lugar do Brasil ... não tem lógica alguma nisso !

· Se gasolina é um produto “tão igual” e o preço varia 20 ... 30 % em “questão de metros” ... como pode uma herniorrafia que é realizada por técnica / profissional tão diferente ... resultando em “coisa” tão diferente ... utilizando insumos tão diferentes ... ter o mesmo preço de venda pré-fixado em qualquer lugar ?

O “dono do posto” usa o custo para saber a mesma coisa que o hospital deve saber:

· Se vale a pena ou não vender gasolina;

· Se vale a pena vender gasolina com prejuízo para ganhar em outra coisa ... no cumprimento da meta da distribuição do álcool, do diesel ... na troca de óleo ... no restaurante / lanchonete do posto na beira da estrada que todo mundo para “pra dar uma esticadinha nas pernas” ... nos outros serviços do posto;

· Mas o preço ... uma vez que custo definiu “a altura do sarrafo e é possível saltar” ... o preço é uma questão mercadológica;

· E se por algum acaso a gente vê que em uma cidade todos os postos vendem a gasolina pelo mesmo preço, o que vem imediatamente na cabeça: só pode ser “cartel” ... não é verdade ?

A questão mercadológica da precificação na saúde “tem método” ... não é loteria:

· Se a consulta está inserida em contexto tipo “Santo Graal”;

· Se não existe oferta de outras equipes que fazem herniorrafia na cidade;

· Se a implantação do marcapasso é a gasolina vendida com prejuízo para fidelizar o paciente para o resto da vida ... para reposicionar o eletrodo, trocar o gerador;

· ... tudo isso tem método !

· O método “do dono do posto” que não é fazer a média do preço dos outros postos e “chapar na bomba” ... pergunte para ele ... não é mesmo !!

E por isso nós gestores temos que conhecer e entender a estrutura ... os conceitos da precificação ...

· Porque a definição do preço sempre estará majoritariamente vinculada aos fatores que viabilizam o negócio tanto para o serviço de saúde como para a fonte pagadora;

· Nem serviço de saúde, nem fonte pagadora ... mesmo que sejam entidades filantrópicas ... conseguem sobreviver sem lucro ... sem lucro não existe amanhã para qualquer tipo de instituição !

· Seu objetivo social pode até não ser obter lucro ... mas precisa do lucro para sobreviver ... porque sem o lucro seu objetivo social nunca pode ser realmente sustentável !

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Informações adicionais     contato@escepti.com.br !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado