Ausência de Recall Evidencia Fraudes na Área da Saúde

0261 – 10/03/2022

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Discutindo Erros e Fraudes na Saúde sem Viés !

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

As Profas. Glauce e Deise, coordenadoras, me deram mais uma vez a oportunidade de ministrar aula em turma de pós da Faculdade Einstein ... além da “honra” é sempre muito bacana poder discutir temas de gestão da saúde em fóruns não patrocinados por vieses de fontes pagadoras, serviços de saúde fornecedores ... é muito gratificante !

É muito bom poder dar uma contribuição, mesmo que pequena, para auxiliar na capacitação de gestores da saúde, porque quanto mais e melhores gestores tivermos na saúde privada e pública, maior o acesso da população ao SUS, dos beneficiários de planos de saúde aos serviços conveniados, e dos particulares aos serviços privados !!

A missão foi falar sobre sinistralidade e fraude ... dois dos assuntos que mais estiveram presentes, e ainda estão, na minha vida profissional de consultor.

Começamos a discussão, como sempre, definindo bem o que é erro, problema e sinistro:

· Sem entender o que significa cada uma destas coisas, a discussão perde o rumo ... as ilustrações baseadas em casos reais perdem o sentido;

· Acredito que não exista algo mais suscetível à erro do que realizar um procedimento na alta complexidade, porque uma cirurgia, por mais “robotizada que possa ser” não ocorre exatamente igual a outra por uma “infinidade” de fatores que não dá tempo aqui de listar;

· O erro, ou seja, o resultado diferente do que foi planejado na atividade assistencial, faz parte ... achar que não existe ... somente isso ... já é erro !

Analisando o sentido da palavra, “diferente daquilo que foi planejado”, é importante sempre discernir:

· O resultado diferente, melhor ou pior ... tanto faz ... é erro;

· O médico ... a equipe que assessora o médico ... todos fazem tudo que é possível para obter o melhor resultado, agem de acordo com uma conduta pré-definida, mas o resultado final sempre tem alguma variação, porque o paciente é diferente, não chega para o procedimento exatamente igual aos outros que se submetem ao mesmo procedimento, o organismo de cada um reage de forma diferente aos procedimentos e drogas;

· Existe sempre a expectativa de conseguir um bom resultado, dentro de “uma margem de erro”;

· Infelizmente o erro pode ser catastrófico ! ... lidamos com saúde e não com divertimento !!

· Mas felizmente ... a medicina avançou a ponto do catastrófico ser a “minoria insignificante” dos casos de erros !!!

A saúde evoluiu ... graças a Deus ... a ponto do erro assistencial prejudicial ao paciente ser muito pequeno:

· A própria evolução da técnica ... a evolução dos insumos ... a utilização de protocolos ... a inovação !

· Quem está na área da saúde há tanto tempo quanto eu acompanhou a fantástica evolução ... via casos de amputação que hoje são “cases de reabilitação” ... me emocionei quando vi uma “mão esmagada” segurando uma sacola após a fantástica reconstrução.

Mas o erro existe !

· Acostumamo-nos na saúde a adotar a prática de “esconder o erro”;

· Comento há anos: montadoras de carros “vira e mexe” fazem “recall” porque uma peça “não sei o que” pode colocar em risco quem utiliza o veículo;

· E dizem isso em “alto e bom som” na mídia, para que todos que utilizam o veículo, donos ou não, saibam e se preocupem;

· Mas nunca vi um único “recall” na saúde;

· Será que nunca um lote de medicamento “saiu” com problema da “Farma”, e foi consumido por milhares de pacientes ?

· Será que nunca um equipamento de diagnóstico esteve desregulado em um período em que centenas de pacientes fizeram exame ??

· Será que “somos o máximo” a ponto de nunca haver necessidade de recall ???

A “sinistra” palavra sinistro nada mais significa do que a materialização de um risco, que pode ou não ser consequência de um erro ... risco é algo previsto, que se gera dano, deve haver alguma ação planejada para mitigar o dano ... gerir a sinistralidade é a gestão dos danos que a atividade de risco das operadoras ... do SUS ... envolve !

Aí  entra a diferença entre erro e fraude:

· Fraude é um artifício para enganar ... levar vantagem ...

· Erro não é crime ... pode até ocorrer por negligência, imperícia ... algo sem intenção ... culposo ... que simplesmente saiu diferente do planejado, quando a intenção não era que isso acontecesse;

· Já esconder o erro é crime ... é fraudar a realidade.

Então ... considerando:

· Que saúde, especialmente procedimentos da média e alta complexidades, são suscetíveis ao erro;

· Que não existem casos rotineiros de “recall” na imensidão da área da saúde que embarca mais de meio milhão de serviços de pequeno, médio e grande portes ...

· É impossível que não existam erros encobertos ... ou seja ... é evidente que existem fraudes ... não há como negar !!

Bem ... até aqui a discussão foi em cima dos erros e fraudes no âmbito assistencial” ... graças a Deus em volume insignificante.

Acontece que na saúde temos maior frequência de fraudes no “ambiente de gestão” ... em vários e vários âmbitos ... um dos maiores exemplos é a rotina de apresentação e auditoria de contas hospitalares:

· A formação das contas na alta complexidade é extremamente suscetível aos erros;

· Sempre comento que uma das principais motivações para abandonar a carreira de executivo na área da saúde e investir na minha consultoria ... uma das principais razões ... foi a certeza de que “as contas estão erradas”;

· Os parâmetros para formação das contas são muitos ... as regras muitas ... a necessidade de processos exemplares, muito elevada ... o volume de tabelas a serem atualizadas nos sistemas de informação, muito elevado ...

· ... a chance de 100 % das contas estarem 100 % certas é 0 % !

O erro é evidente ... e descobrir “o erro a maior” é uma das missões mais críticas da fonte pagadora ... por isso ... assim se desenvolveu a auditoria de contas como conhecemos hoje !!

O que não se desenvolveu da forma adequada na saúde foi o combate às fraudes:

· Erro é erro ... ao descobrir glosamos para não pagar o que é indevido;

· Mas fraude é fraude ... deveríamos denunciar a fraude, porque é crime;

· Mas a saúde se desenvolveu glosando erro e fraude como se fossem a mesma coisa;

· Então, os erros vão continuar acontecendo, porque formar a conta é atividade complexa;

· E as fraudes vão continuar porque simplesmente glosamos ... e não denunciamos.

Na verdade o papel do auditor é muito confundido, até pelos próprios gestores:

· Não é lidar com Modelos Comerciais, Oferta e Demanda ... auditoria é uma atividade que chamamos vulgarmente de “compliance”, porque o sentido de compliance é um pouco diferente disso;

· O âmbito do auditor é identificar e apontar Erro, Desperdício e Fraude ... e em hospitais: consertar o processo para que isso não seja rotina !

· Se fizer isso ... somente o que está “sob o seu guarda-chuva” ... já é suficiente para mostra sua importância ... não necessita mais do que isso ... não necessita se aventurar além disso.

E seguir a história e se manter dentro daquilo que a regulamentação da sua profissão define ... mesmo que sua atividade permita visualizar coisas que boa parte dos gestores da saúde pública e privada “nem desconfia que exista”:

· Com esta abrangência ... com este escopo ... tratar fraude da mesma forma que trata o erro, “faz bem para seu emprego” ... e muitas vezes “para sua saúde”, se é que me entende;

· Porque dependendo do que estiver debaixo dos seus olhos, envolve o interesse de “pessoas do mais baixo nível humanitário” ... dispostas a qualquer coisa para manter as coisas do jeito que sempre foram !

· O dia em que começarmos a ver uma “enxurrada de recalls” na área da saúde, o auditor poderá pensar em denunciar fraudes ... por enquanto, vamos combinar que não é a melhor opção !!

O mais legal de discutir este tema em uma turma de pós é “não ter que vestir a camisa”:

· De fonte pagadora achando que serviço de saúde e fornecedor “é tudo picareta que frauda tudo”

· Ou de serviço de saúde achando que fonte pagadora e fornecedor “é tudo picareta que frauda tudo”

· Ou de fornecedor ....

· O mais legal é poder passar a experiência de que “picareta” é a minoria, da minoria, da minoria ... seja entre as fontes pagadoras, seja nos serviços de saúde, seja nos fornecedores.

E que a habilidade do auditor é justamente analisar o que deve ser analisado, sem pré-julgamento ... sem pré-conceito ou preconceito ...

· Seja auditor de contas, de serviços, de qualidade ...

· E com isso mitigar os danos que erros e fraudes podem causar na gestão da saúde pública e privada !

· Quanto menor o dano financeiro, maior o acesso das pessoas à saúde !!

Conheça os cursos da Jornada da Gestão em Saúde     www.jgs.net.br   !

Conheça o estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e os seminários temáticos     www.gesb.net.br !

Informações adicionais sobre cursos e consultoria em gestão na área da saúde     contato@escepti.com.br !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado