Valor em Saúde e o “tal do futuro” que não chega nunca !

0267 – 12/04/2022

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Mercado Público e Privado da Saúde coloca Fee for Service, Compartilhamento de Riscos e RBV nos seus devidos lugares

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Muita gente ainda continua falando “nada com nada” sobre valor em saúde:

· Lembra uma época em que um presidente renunciou alegando estar sendo prejudicado por “forças ocultas” ... outro que renunciou antes de ser “impichado” alegando ter sido prejudicado por “eles”;

· Colocam suas teorias sobre valor em saúde onde “não cabe”, iniciam projetos absurdamente inviáveis, e depois discursam que “a terceira pessoa do plural” prejudicou seu projeto ... colocar a culpa de alguma coisa na terceira pessoa do plural é a “saída honrosa” mais comum de situações constrangedoras no Brasil !

Os gráficos demonstram o que é mais significativo no fracasso dos projetos de remuneração baseada em valor:

· O da esquerda demonstra a distribuição proporcional de estabelecimentos por mantenedora;

· Único significa que a mantenedora do estabelecimento mantém (controla ... é dona) de um único estabelecimento;

· Mais que 100 significa que uma mesma mantenedora mantém mais de 100 estabelecimentos de saúde;

· E os as outras os grupos intermediários (até 5, até 10 ...);

· A barra azul a proporção de cada tipo em relação ao total em 2019 (antes da pandemia) ... a barra abóbora a proporção em 2021 (já ao final de quase 2 anos de pandemia.

É bem perceptível que as grandes mantenedoras de serviços de saúde não estão “dominando o mercado” como “martelam as narrativas” dos que não conhecem os números do mercado !

· Mesmo com a pandemia que “lacrou” muitos pequenos serviços de saúde de empreendedores individuais que viram seus clientes desaparecerem de consultórios, clínicas ...

· A proporção de serviços únicos cresceu ... abriram mais novos do que fecharam existentes !

· Não houve crescimento em nenhuma outra faixa !!

Valor em saúde é diferente de “nível de serviço”:

· Definir um indicador para penalizar serviço malfeito é “mero nível de serviço” ... não “agrega valor algum”;

· Uma coisa “inegociável” quando o assunto é “valor em saúde” é a parceria entre fonte pagadora e serviço de saúde ... remunerar o caso bem tratado, e não “regatear” pelo preço mais baixo de cada conta;

· Esta “confusão intencional de conceitos” ... narrativas de quem se apoderou do “título” para reduzir o custo da sinistralidade nas fintes pagadoras ... praticamente “matou” o assunto valor em saúde no Brasil;

Já se passaram anos e não existe um único caso real de sucesso no Brasil ... só narrativas:

· Porque como demonstra o gráfico da esquerda, subsidiado pelo gráfico da direita que demonstra a distribuição de volume por faixas, nossa rede assistencial é completamente fragmentada !

· Estabelecimentos de redes próprias de operadoras, por exemplo, cresceram muito se olharmos a evolução ... mas continuam sendo insignificantes quando comparamos a quantidade de estabelecimentos de redes próprias com os serviços de saúde independentes;

· A rede é fragmentada porque a lógica dos sistemas de remuneração é fazer o paciente “perambular” pelo maior número de estabelecimentos mais baratos possível durante o ciclo do tratamento da sua doença;

· A operadora bem gerida não abre um estabelecimento próprio se consegue comprar mais barato do credenciado !

· O foco da fonte pagadora sempre foi, continua sendo, e sempre será pagar menos ... “parceria” buscando qualidade assistencial = zero !

· Quando vimos alguém dizer que pratica o contrário ... quando nos aproximamos para ver o que realmente acontece ... pura narrativa para reduzir sinistralidade sem inserir qualquer elemento real de valor ... se aferir a qualidade, ou é a mesma, ou pior !

Remunerar “valor” é pagar preço de acordo com a qualidade do fornecedor, e não penalizar caso a caso:

· Quando o “caminho é este”, atribuir um nível de serviço e penalizar, sem parâmetros de premiação para quem entrega produto de melhor qualidade ... o resultado é o pior possível;

· Se o fornecedor já tem “musculatura” para superar “a altura do sarrafo” não se motiva a melhorar nunca – se o sarrafo é baixo para ele, não será penalizado mesmo !

· Se o fornecedor nem sonha em “superar a altura do sarrafo” faz uma continha simples: a penalização cabe na margem de lucro ? Então eu topo ... não cabe ... não topo fornecer e vida que segue – vamos ganhar dinheiro fazendo outra coisa !!

Na prática tudo continua a mesma coisa ... e nenhum indício de mudança de tendência:

· A figura da direita ilustra como se organizam os sistemas de financiamento ... tanto o público como o privado ...

· ... a chamada hierarquização da gestão da saúde ... figura parecida com a que foi apresentada nas primeiras aulas da minha primeira pós-graduação em administração hospitalar na USP;

· Um monte de serviços que ofertam baixa complexidade, que remetem o paciente para serviços que ofertam média e alta complexidades;

· Um monte de serviços pequenos espalhados, de baixo custo, que realizam procedimentos de baixo custo ...

· ... se o paciente necessitar de alguma coisa mais complexa, é encaminhado para os de maior custo, que realizam procedimentos de maior complexidade.

Assim funciona a essência do SUS:

· O paciente chega em uma UBS, e se necessário é “jogado para a fila da rede”;

· Para onde ele vai não se sabe ... na verdade, no caso do SUS nem se sabe quando ele vai, diga-se de passagem – algumas filas são meio que gigantes;

· Quando ele chega no serviço de maior complexidade sua vida começa do zero lá ... em praticamente 100 % dos casos não existe “um pingo de integração” assistencial entre as unidades de baixa e média/alta complexidade;

· E assim tudo fica mais barato ... e não se tem controle de qualidade da assistência ... dentro de cada serviço pode até existir, e na verdade existe ... mas no ciclo de atendimento do paciente “não mesmo !”;

· Quando ele sai da alta complexidade e vai para a reabilitação ... começa tudo do zero novamente !!

E assim funciona a saúde suplementar regulada ... “igualzinho que nem” ... a saúde suplementar que a ANS regula:

· A fonte pagadora realiza a baixa complexidade da sua rede própria, ou em credenciados “bem baratinhos”;

· Quando a “encrenca” é maior, encaminha o paciente para o serviço de alta complexidade e maior custo que não teve domínio com a etapa anterior, e invariavelmente quando existe “a alta” do procedimento de alta complexidade, não tem a menor ideia de onde, como e quando vai ocorrer a reabilitação pós cirurgia.

O gráfico da esquerda atesta tudo isso ... são números indiscutíveis ... a quantidade existente de hospitais, policlínicas é infinitamente menor que a dos serviços que ofertam, na essência, baixa complexidade !

Ou seja ... tanto na saúde pública do SUS como na privada regulada pela ANS, parceria entre fonte pagadora e serviço de saúde buscando qualidade, desfecho ... é “conversa pra boi dormir” ! ... o que manda é “a trilha de menor custo sempre” !!

As pessoas das narrativas de valor em saúde, que ou não conhecem o tema ou fazem uso intencionalmente inadequado, ainda ficam dizendo que o futuro é remuneração baseada em valor ... que fee for service vai acabar “queimado na fogueira da santa inquisição” ou coisa do tipo:

· E quando terminam o discurso vão para as suas mesas recusar a incorporação de tecnologia que melhora o tratamento e/ou a qualidade de vida do paciente porque é mais caro;

· Trocar um antibiótico mais barato por um mais caro de última geração – não ! ...

· ... trocar um quimioterápico comprovadamente mais eficiente do anterior na sobrevida do paciente – não !! ...

· ... trocar um descartável mais caro que dá um melhor conforto para o paciente – de jeito nenhum !!!

· Vão lá descredenciar serviços que cobram mais caro que os outros sem avaliar realmente os aspectos técnicos fundamentais entre um e outro ...

· ... e sem avaliar aspectos de humanização entre um e outro;

· Acabam de falar em qualidade e desfecho no seminário ... e vão negociar colocar multas no serviço de alta complexidade, quando o problema está na baixa complexidade que não preparou direito o paciente ... ou a reabilitação que é feita de forma inadequada depois.

E assim o gráfico vai demonstrando que enquanto uma minoria fica se aproveitando de uma “onda teórica que ninguém surfa na prática”, o mundo real é bem diferente:

· Mesmo durante a pandemia ... a maior condição de exceção da história de medicina profissionalizada ... os estabelecimentos isolados cresceram;

· No primeiro ano da pandemia 6,1 % ... e no segundo inacreditáveis 9,2 % de crescimento !

· Enquanto os estabelecimentos “não únicos de mantenedoras”, que já vinham antes da pandemia proporcionalmente reduzindo, durante a pandemia tiveram crescimento pífio de menos de 0,5 % !!

Os números demonstram as práticas ... não as narrativas !

Quer qualidade ? ... tem que pagar o preço da qualidade e não o da ineficiência !!

Na semana passada as professoras Deise de Carvalho, Glauce Roseane de Almeida Brito e Marcela Marrach Coutinho me deram a oportunidade ... a honra ... de mais uma vez ministrar uma aula sobre modelos de remuneração em turma de pós-graduação da Faculdade do Einstein:

· Falamos sobre o Modelo Fee for Service, os Modelos de Compartilhamento de Riscos e os Modelos de Remuneração Baseados em Valor sem os vieses dos que se utilizam do tema de forma inapropriada;

· Falamos muito sobre como as fontes pagadoras e serviços de saúde ajustam modelos de remuneração completamente diferentes dependendo da geografia econômica e do contexto em que se inserem ... os “bem bolados”,  como se diz no mundo dos negócios;

· Nenhum gestor fica lendo “manualzinho da ANS” para viabilizar seus negócios ... tanto fonte pagadora como serviço de saúde têm que pagar salários, pagar fornecedores, investir ... ninguém vive de sonhos ... não se aceita sonho como forma de pagamento dos boletos, dos holerites !

· E mais uma vez pegamos uma cidade modelo, e discutimos em relação aos relacionamento de cada tipo de fontes pagadoras existentes na cidade, e cada tipos de serviço existentes na cidade ... em cada intersecção entre os tipos ... quais os modelos de remuneração que se viabilizam na prática;

· Sempre digo que nestas aulas do Einstein que embarcam profissionais que atuam em operadoras, serviços de saúde e fornecedores, e podem discutir “sem as amarras” do interesse do cargo, ou do interesse comercial da empresa que trabalham, a discussão sobre modelos de remuneração é a mais rica possível.

· E sempre fico muito contente quando ao terminarmos Fee for Service não é vilão em todas as situações ... é a alternativa mais viável ... e que os outros modelos de remuneração têm seu espaço ... mas um espaço muito restrito em uma rede assistencial tão fragmentada como a que existe no Brasil.

Enquanto o assunto "valor” estiver sendo conduzido de forma amadora ... horrorosa ... como está sendo no Brasil:

· Ainda vai ter gente vendendo projetos de DRG para RBV, quando deveria estar vendendo isso para projetos de custos ... na prática enganando hospitais que só vão descobrir que gastaram “um monte” para apurar custos de forma mais simples, mas que isso não tem nada a ver com valor em saúde;

· Ainda vai ter gente gastando “milhão” para desenhar pacotes (“blundes”) que são implantados como forma de apresentação de contas e não como ciclo de melhoria de cuidados !

E por consequência vamos continuar vendo médicos mal remunerados “se encherem” da brincadeira, abrindo seu estabelecimento isolado ... tentando tirar “o atravessador” que acresce o preço da remuneração original de tratamento que ele realiza nos pacientes ... os números mostram exatamente isso !

É fácil, para quem discute o assunto assim sem vieses, olhar estes números e entender porque o “tal do futuro cantado em verso e prosa por alguns”, não chega nunca ... e a verdadeira razão disso !!

· Conheça os cursos da Jornada da Gestão em Saúde – www.jgs.net.br   !

· Conheça o estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e os seminários temáticos     www.gesb.net.br !

· Confira a lista de milhares de profissionais que já participaram das capacitações da Escepti em   www.escepti.com.br/certificados

· Informações adicionais sobre cursos e consultoria em gestão na área da saúde     contato@escepti.com.br !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado