A Saúde Suplementar Regulada pela ANS e a Saúde Suplementar Não Regulada

0275 – 20/05/2022

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Sustentabilidade do SUS, Operadoras e Serviços de Saúde em Meio aos 3 Sistemas de Financiamento

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Em junho e julho vamos ter cursos de um dos eixos temáticos da Jornada da Gestão em Saúde que mais são procurados por gestores que atuam em operadoras, hospitais e fornecedores de insumos das áreas privada e pública da saúde:

· GNAS02 - Práticas Comerciais da Área da Saúde Pública e Privada no Brasil;

· GNAS17 - Melhores Práticas da Gestão do Faturamento em Hospitais, Clínicas e Centros de Diagnósticos na Saúde Suplementar e no SUS;

· GNAS12 - Como Avaliar Preços de Pacotes em Hospitais, Clínicas e Centros de Diagnósticos;

· GNAS13 - Como Definir e Precificar Pacotes em Operadoras de Planos de Saúde;

· Informações na página jgs.net.br.

Os três últimos discutem práticas de faturamento, auditoria de contas e definição e precificação de pacotes, dissecando a dinâmica das melhores práticas para, de um lado maximizar a receita do serviço, de outro racionalizar a sinistralidade, e de outro adequar o insumo às “insanas” contratualizações entre operadoras e hospitais, e entre o SUS e os hospitais.

O interesse dos gestores sempre se reveste de entender o que é praticado em um mercado completamente fragmentado:

· ~ 4.500 secretarias de saúde, ~1.000 operadoras, ~9.000 hospitais e policlínicas, ~100.000 serviços de diagnóstico, ~400.000 consultórios

· O que motiva eles a praticarem o que praticam ? ... é fascinante discutir isso, e entender porque as coisas são como são ... e não como gostaríamos que fossem !

· Quem não domina isso na área da saúde, ou tem um negócio estratosfericamente rentável a ponto de desperdiçar e não fazer diferença na hora de “comprar seu carrinho esportivo” ... ou sucumbe ... entra em um ciclo de “vender o almoço para pagar a janta que não termina nunca” !

O primeiro deles discute absolutamente sem qualquer viés “de lado da mesa de negociação” os sistemas de financiamento ... os atores:

· Na minha (longa) experiência aprendi que se voce não conhece os sistemas de financiamento, e o que as instituições privadas e públicas estão fazendo nele, não adianta querer entender como são os contratos, como é feita a precificação ...

· Se voce não sabe a diferença entre um atacadista, um mercado e um “buteco”, nunca vai ter sucesso vendendo água mineral !

· Se não sabe a diferença entre vender para uma pessoa, para uma empresa comum, para uma fundação, para uma filantropia, para o governo ... também nunca vai ter sucesso vendendo água mineral !

· Voce pode ter sucesso em um pequeno nicho, porque só atua nele, só conhece ele, e aprendeu somente a lidar com ele ... mas a chance de ter sucesso vendendo água mineral para todo mundo é “zero ao quadrado” !!

 A figura ilustra os 3 sistemas de financiamento da saúde que temos no Brasil.

O sistema público:

· Onde toda a população, e estrangeiros que se relacionam com o Brasil ... seja em negócios, seja em turismo ... paga regularmente um ou mais dos 12 impostos existentes;

· E pagam algumas das contribuições específicas (INSS, CSLL ...) que direcionam dinheiro especificamente para o INSS ... e algumas taxas que também existem para custear a seguridade social;

· Esta gigantesca carga tributária (a maior do mundo) que nos piores anos de todas as recessões que o Brasil passou (não só nesta que estamos passando) faz com que só aumente a arrecadação do governo;

· Esta “dinheirama” que ano a ano cresce para os governos federal, estaduais, distrital e municipais gastarem com o que lhes dão votos ... a população vai perdendo o poder de compra ano a ano ... e os governos vão ganhando “poder de gastança” ano a ano;

· Desta dinheirama toda, “uma merreca” é destinada para sustentar o SUS ... é muito dinheiro em números absolutos – o SUS é o maior sistema de financiamento público do mundo ... mas é uma “merreca” se compararmos com o que poderíamos e deveríamos destinar para o SUS;

· Tem coisas que proporcionalmente consomem muito mais recursos comparado com o benefício que gera para a população: fundo eleitoral, fundo partidário, verbas de gabinete ... orçamentos secretos ! ... melhor parar porque se for continuar com esta lista o texto seria maior que uma edição resumida do velho testamento !

Tem um privado, que chamamos Saúde Suplementar Regulada:

· Em que alguns privilegiados que não vivem abaixo da linha da pobreza por conta própria, ou são funcionários de empresas privadas ou públicas, têm um plano de saúde;

· Os que financiam são, em menor escala, pessoas físicas (em torno de 20 %) e as empresas (em torno de 80 %) que dão o plano de saúde como benefício para seus funcionários;

· O Brasil seguiu um péssimo rumo de regular o financiamento da saúde privada apenas naquilo que se relaciona com planos de saúde;

· Então uma agência (a ANS) regula apenas o que se relaciona com financiamento de planos de saúde ... e ignora o resto;

· Nos planos individuais ela “manda prender e manda soltar” tabelando reajustes de preços ... em relação aos planos coletivos, que são a maioria, ela se exime “deixando rolar” a livre negociação !

· Não existe nenhum produto no Brasil em que o reajuste é definido pelo governo parcialmente como na saúde suplementar regulada: é como se o governo limitasse o reajuste de preço dos combustíveis para pessoas físicas e deixasse livre o reajuste para caminhoneiros ... não é absurdo ?

Então, como a regulação do financiamento privado se relaciona apenas com menos de 1/4 da população, temos outro privado, que chamamos de Saúde Suplementar Não Regulada:

· Em que pessoas e empresas pagam diretamente serviços de saúde para o que necessitam, sem a intermediação de planos de saúde;

· Nos cursos que mencionei acima ... nas aulas que tenho a honra de ministrar em diversas instituições de ensino e/ou cursos “in company” ... já me acostumei a ver a expressão de surpresa no rosto dos participantes quando a gente comenta sobre isso: algo que está debaixo do nariz de todos nós gestores que atuam na área da saúde, e que negligenciamos rotineiramente quando não estamos atentos;

· A saúde suplementar não regulada é imensamente maior que a regulada: inclui desde cada pessoa que compra um remédio em uma farmácia e “paga do bolso”, até pessoas que têm dinheiro para não necessitar pagar “um seguro” chamado plano de saúde, e assim gastar menos ao longo da sua vida do que pessoas que pagam anos e não utilizam ... a maioria das pessoas que pagam serviços odontológicos, psicológicos, academias com recursos próprios ... até pessoas que economizam anos para “dar um tapa no visual” (tirar aquele “pé de galinha” dos olhos ... tirar um pouquinho daquela gordurinha ... colocar um pouquinho de volume aqui ou ali ...).

Como vender planos de saúde ? ... como prestar serviços de saúde para operadoras ou para o SUS ? ... sem entender minimamente os tipos de instituições que estão relacionadas a estes 3 sistemas de saúde ! ... sem entender a motivação das instituições que atuam na área da saúde – tão diferentes umas das outras !! ... sem entender quais as principais regras e práticas que existem para remunerar serviços e profissionais !!! ... sem ter discernimento do que envolve o “mundo dos negócios na área da saúde” não é provável que haja gestão adequada !!!!

Temos então dois sistemas de financiamento (um público e um privado) regulados:

· Por regulações completamente diferentes !

· O SUS e a Saúde Suplementar Regulada pela ANS;

· Na Saúde Suplementar Regulada uma operadora paga multa se não tiver agenda disponível para um beneficiário realizar uma cirurgia algumas dezenas de dias;

· No SUS, a regulação que faz o papel de operadora no sistema público, não sofre qualquer punição se o beneficiário ficar na fila de uma cirurgia por dezenas e dezenas de meses ... anos em filas não é exceção – é regra.

Quer melhor exemplo de insanidade regulatória do governo do que esta ?

· No SUS existe financiamento para ações de promoção da saúde – academias da saúde, educação em saúde, vacinação ... – com todos os defeitos do sistema, é uma assistência integral;

· Na Saúde Suplementar Regulada não – é uma assistência curativa;

· Ou seja, o que paga para ter assistência médica de qualidade, que é obrigação constitucional do governo diga-se de passagem, e portanto paga duas vezes porque também é contribuinte de tributos, recebe um produto de menor abrangência do que quem não paga adicionalmente !

E temos um sistema de financiamento sem regulação alguma no que diz respeito ao financiamento – a Saúde Suplementar Não Regulada:

· A ANVISA é a mesma “para todo mundo” ... para este também ... mas é uma agencia predominantemente normativa – pouquíssimas ações de inspeção, fiscalização e auditoria na prática – é uma espécie de “legislativo e judiciário, sem executivo”;

· Mas “o que rola” em relação ao pagamento dos serviços ... ninguém vê ... ninguém viu;

· As pessoas só têm alguma noção do que isso significa quando aparece algum evento midiático (escândalo do “Dr. Bum Bum” ... de quem realiza procedimentos invasivos com silicone no seu apartamento) – na rotina onde milhões de pessoas são enganadas comprando “vento milagroso”, “sessões de pajelança explícitas” ... ninguém vê ... ninguém viu !

Estes sistemas estão completamente interligados como ilustra a figura:

· Quando entrei na área da saúde (faz tempo) boa parte das pessoas podia escolher trabalhar na saúde pública ou privada;

· Faz muito tempo que isso não é mais opção;

· Em uma consultoria recente, ao abrir a porta para o SUS em uma clínica a rentabilidade aumentou sensivelmente – já coleciono alguns projetos de sucesso como este;

· Também coleciono projetos em que abrir uma determinada especialidade na saúde suplementar não regulada após avaliar o turismo da saúde na região, quase que acabou com a porta dos convênios – foi duro convencer a empresa a manter os convênios, mesmo que não tão lucrativos, por outras questões mercadológicas !

· E assim serviços públicos vão aos poucos abrindo portas para os privados ... os serviços privados que não tinham porta pública vão entendendo a necessidade de  fazer isso ... e a diversificação de atividades nos 3 sistemas de financiamento vai se fixando na agenda do planejamento estratégico das instituições !!

A FioCruz publicou um material fantástico “Contas de Saúde na Perspectiva da Contabilidade Internacional”:

· Embora seja uma tabulação “com delay” (2015 a 2019) e portanto não inclui alterações importantes do mercado impostas pela pandemia ... é fantástico !

· É o primeiro material bem estruturado que tive contato até hoje que tem pouco viés em relação ao 3 sistemas de financiamento ... tem, com o perdão da palavra, “um monte de lixo” que trata o tema na Internet ... este não ... vale a pena !!

É praticamente impossível saber o tamanho da saúde suplementar regulada ... explicando:

· Como a ANS só regula uma pequena parcela do que ocorre na saúde privada, a única chance que teríamos de medir o tamanho dela seria através da receita federal;

· Mas a receita também seguiu um rumo completamente inadequado no Brasil ... infelizmente !

Se tabularmos as informações das declarações de renda de pessoas físicas:

· Vamos chegar ao quanto as pessoas gastam com planos de saúde e pagando diretamente serviços de saúde;

· Mas não o que gastam com medicamentos ... se voce é jovem e/ou não é responsável por idosos, não sabe o quanto medicamentos pesam no orçamento deles;

· E as pessoas que não ganham até R$ X no ano nem declaram;

· Ou seja, existe “um buraco” não dimensionável nos números da receita no que diz respeito às pessoas físicas !

Se tabularmos informações das declarações de renda das pessoas jurídicas:

· Da mesma forma, vamos saber apenas o que as empresas gastaram com o financiamento do plano de saúde, e não o que gastam com serviços próprios (medicina do trabalho, promoção da saúde, fornecimento de mat/med aos funcionários ...)

· E uma parcela gigante de empresas se enquadram no “lucro presumido”, então na declaração delas só tem receita para aplicar o desconto padrão correspondente ... não aparecem despesas;

· Também existe “um buraco” não dimensionável no caso de pessoas jurídicas !

Mas os números tabulados no relatório da FioCruz mostram que:

· Mesmo com esta “buraqueira toda”, o que foi gasto diretamente do bolso de “não sei quantos milhões de pessoas” é próximo do que 50 milhões de beneficiários de planos individuais e coletivos gastaram para financiar o plano de saúde;

· Mesmo faltando muito dinheiro na tabulação dos valores da saúde suplementar não regulada, ela se aproxima do valor da saúde suplementar regulada !

· É ou não é fantástico ?

· Dá ou não dá a dimensão de que a saude suplementar não regulada é muito maior que a regulada pela ANS ?

· Mostra ou não mostra que a regulação do financiamento da saúde privada no Brasil é “pífia” em relação ao que deveria ser para os interesses da população ?

O gráfico ilustra a relação entre o ticket médio de gastos nos 3 sistemas de financiamento:

· Em relação ao SUS, dividindo o orçamento pela população dependente SUS – a que não tem plano de saúde, nem dinheiro para financiar a saúde com recursos do próprio bolso;

· Em relação à SS Regulada, o valor arrecadado pelas operadoras em relação à quantidade de beneficiários de planos de saúde;

· Em relação à SS Não Regulada, como não temos valores da baixa complexidade nas declarações de renda PF e PJ, em relação à ~14,4 % da população que “têm dinheiro no bolso” para gastar com média e alta complexidade.

O TM da SS Regulada é aproximadamente 1,8 vezes do TM do SUS:

· E o TM da SS Não regulada aproximadamente 1,6 da SS Regulada;

· Dá para entender porque os projetos de consultoria que comentei foram um sucesso ... não dá ?

· E dá para entender porque comentei que se a pessoas não tiver discernimento do que é discutido no primeiro curso da Jornada de Junho e Julho, não vai aproveitar bem o conteúdo dos 3 outros cursos ... não dá ?

Ao contrário do SUS que entrega o máximo possível para a população com a “merreca” de recursos que possui, o Brasil seguiu um caminho infeliz de regulação da saúde suplementar:

· O gestor não pode mudar o itinerário desta “viagem insana” .... não pode mudar o escopo e abrangência da ANS;

· Então o que cabe a nós gestores é aproveitar as oportunidades que esta “lambança toda” propicia ... mitigando, é claro, os riscos de danos que ela também impõe para quem “está na dança” !

Me sinto privilegiado ... muito privilegiado ... em poder transmitir um pouco disso que levei anos para aprender para os gestores da saúde privada e pública – quanto mais gestores capacitados tivermos, maior e melhor será o acesso da população à saúde pública e privada no Brasil !!

Aproveito para reforçar que estão abertas as inscrições para os cursos de maior demanda de interessados em Junho e Julho:

· GNAS02 - Práticas Comerciais da Área da Saúde Pública e Privada no Brasil

· GNAS17 - Melhores Práticas da Gestão do Faturamento em Hospitais, Clínicas e Centros de Diagnósticos na Saúde Suplementar e no SUS

· GNAS12 - Como Avaliar Preços de Pacotes em Hospitais, Clínicas e Centros de Diagnósticos

· GNAS13 - Como Definir e Precificar Pacotes em Operadoras de Planos de Saúde

· Informações sobre os cursos e inscrições na página – www.jgs.net.br   !

Conheça os cursos da Jornada da Gestão em Saúde  www.jgs.net.br !

Conheça o estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e os seminários temáticos     www.gesb.net.br !

Confira a lista de milhares de profissionais que já participaram das capacitações da Escepti em   www.escepti.com.br/certificados

Informações adicionais sobre cursos e consultoria em gestão na área da saúde     contato@escepti.com.br !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros sendo 3 pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e demais em edições próprias para download gratuito nas páginas dos modelos

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado