A Perda da Noção dos Preços na Saúde e o Capital Estrangeiro

0284 – 04/07/2022

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Preço, custo, valor, medição, qualidade, desfecho e acolhimento ... e a insolvência de operadoras e serviços de saúde

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

O mais irritante no cenário de aumento dos combustíveis nem é o aumento em si ... mas o que define seu preço em relação a quanto ele custa ... seu custo:

· Se o preço do litro fosse R$ 0,01 e dobrasse para R$ 0,02 ninguém falaria no assunto, mesmo que o custo não fosse a razão do aumento;

· Custo é o desembolso financeiro empenhado na produção de algo;

· Existem milhares de conceitos envolvidos no cálculo dos custos ... na contabilidade dos custos;

· E como “qualquer contabilidade” ... não existe nada de pejorativo na afirmação ... pode ser uma “contabilidade técnica” que apresenta números o mais próximos do real, ou “muito técnica” a ponto de ser “uma contabilidade criativa”, produzindo números que interessam ... entende ?

Acho que não é necessário detalhar muito para justificar que o custo de um litro de leite é “anos-luz” maior que o custo de um litro de gasolina, não é verdade ? ... basta citar alguns poucos destes detalhes:

· Um é embalado litro a litro ... outro nem é embalado para ser entregue ao consumidor;

· Um é extremamente perecível exigindo processos de produção, armazenamento e distribuição caríssimos, quando comparado com o outro ... a logística de distribuição do leite até chegar ao consumidor é gigante, milhares de tipos de estabelecimentos, comparada com a da gasolina que praticamente se restringe a refinaria e os postos;

· Um é ingerido por seres humanos, envolvendo cuidados e controles de pureza, temperatura e contaminação muito maiores e mais caros, quando comparado com o outro;

· Um é produzido e distribuído em processos que envolvem uma “merreca” de aplicação de mão de obra, onde na ponta a entrega do produto ao cliente final se dá em volumes de “dezenas de litros”, enquanto outro envolve uma cadeia de valores com intensa aplicação de mão de obra chegando ao final com uma pessoa entregando para outra 6, 3, 2 ... ou 1 único litro para o consumidor final;

· Um tem uma escala de produção tão gigante que na maior parte é medida em barril (~160 litros), barateando absurdamente o custo unitário por litro, em relação ao outro que é medido em litros desde quando sai “lá do mamilo do animal” até a venda ao consumidor.

“Tá bom assim ?” ... podemos parar por aqui ?

Então como pode um litro de gasolina custar para o consumidor mais caro do que um litro de leite ?

· 2 motivos básicos ... tem mais ... mas 2 são básicos !

· O mercado ... se tem alguém que paga o preço, quem vende aproveita a oportunidade;

· E no caso de serviços públicos, ou em que o governo participa direta ou indiretamente na cadeia de produção e distribuição ... política que envolve o interesse econômico ... a política governamental.

Caso de política governamental é a gasolina:

· Na Venezuela, segundo a Global Petrol Prices (GPP), o preço da gasolina é cerca de 50 vezes menor que no Brasil;

· É claro que a produção própria da Venezuela proporcionalmente ao público consumidor na Venezuela é maior do que a do Brasil ... mas não proporcionalmente 50 vezes maior;

· Nosso problema é que “alugamos o Brasil” em todos os insumos que pela constituição são exclusivos ou controlados pelo governo ... lá “o petróleo é deles” ... aqui “o petróleo não é nosso” !

· O preço internacional do petróleo não variou nos últimos 4 anos a ponto de definir o ajuste de preços que pagamos na bomba ... basta pesquisar para comprovar;

· A pandemia não influenciou nos custos da gasolina a ponto de definir o ajuste de preços que pagamos na bomba ... muito pelo contrário: nos raros meses de retração da economia maior oferta do que a demanda derrubou o preço lá na origem !

· Os aumentos vieram politicamente amparados pela política governamental, até o ano eleitoral é claro !

O problema disso é que o capital estrangeiro veio aqui e tomou posse da mineração e outros recursos naturais como o petróleo, energia, saneamento, telecomunicações ... alguns brasileiros lucraram e lucram ... lucraram muito e continuam lucrando muito ... permitindo que isso ocorresse e continue ocorrendo ... todos no âmbito político, de direita, de esquerda, de centro ... meia direita, meia esquerda e até do banco de reservas !

Então quando comparamos a relação entre custo e preço de leite, gasolina, refrigerante, cerveja ... e medicamentos manipulados ou industrializados ... “é show de horror” !

Na saúde “o aluguel do Brasil” está ocorrendo de forma um pouco diferente dos demais segmentos de mercado:

· Mas o capital estrangeiro já domina há anos o segmento da saúde no Brasil;

· Manipula completamente conceitos com narrativas “sem pé nem cabeça”, como “valor em saúde”, “desfecho” ... da forma como lhe interessa para majorar ou reduzir os preços dependendo do caso ... como faz com a gasolina !

· E o resultado que temos é: boa parte dos gestores na saúde despreparados embarcando no discurso ... e políticos “aproveitando as ondas” de acordo com seus interesses ...

· ... e, pior, milhares de pessoas acreditando nas narrativas, fazendo com que a “ressonância do absurdo” permeie no segmento exatamente da forma como os interesses do capital dominante deseja ... o absurdo do absurdo !

O capital estrangeiro iniciou sua jornada de domínio na área da saúde ...

· Nas fontes pagadoras da área privada, porque na área pública exigiria “descaramento” ... imagine como seria para políticos e empresas multinacionais em ano eleitoral abraçarem o estigma de dominar o orçamento e repasses do SUS !

· E nos fabricantes, que fornecem insumos tanto para a área privada da saúde como da pública ... e na maioria absoluta dos casos ... em muito maior volume na área pública do que na área privada !!

E “meio que por linhas tortas” ...

· Está fortemente presente nos serviços de saúde privados, seja nas maiores redes hospitalares, seja em serviços especializados (oncologia por exemplo) ... seja em hospitais e serviços ambulatoriais de redes próprias de operadoras cuja mantenedora é o capital estrangeiro;

· E “por tabela” ... nestes casos ... acabam dominando também a mão de obra mais valiosa do segmento: a dos médicos !

Vale ressaltar enfaticamente ... “com letras bem maiúsculas” ... que o capital estrangeiro não faz nada de ilegal, imoral ou antiético ... simplesmente aproveita as oportunidades que o cenário da “República das Bananas” oferece ... que fique bem claro ! ... não existe culpa em nada disso, e se houvesse, seria de quem elege os políticos ... nossa !!

O capital estrangeiro define “mercados específicos dentro da área da saúde” com preços de produtos completamente desvinculados dos custos:

· O preço pago por um exame na saúde suplementar, que é o mesmo exame realizado no SUS, não tem nada a ver com o custo, que é praticamente o mesmo nos dois casos ... o preço pago na saúde suplementar é muito mais alto, porque o mercado privado de SADT está dominado pelo capital estrangeiro que ganha na venda do produto, e não pelas mantenedoras das fontes pagadoras, que ganham com o preço baixo ... ainda !

· O preço pago por um medicamento, material descartável, OPME ... que é dominado por empresas de capital estrangeiro que atuam “em escalas de volumes absurdamente grandes” ... não é o mesmo no SUS e na saúde suplementar ... porque as escalas na saúde pública e privada são completamente diferentes;

· Ainda resistem ... ainda ... um pouco ... os preços vinculados à mão de obra dos médicos e dentistas ...

· ... dentistas porque convênio odontológico ainda “não emplacou definitivamente” no Brasil ... ainda ... e predomina nos consultórios que atendem particulares ... reforçando: ainda ! ...

· ... médicos por conta da alternativa das cooperativas médicas, onde os médicos são donos e não empregados ...

· Mas médicos e dentistas “empregados” de medicinas de grupo e odontologias de grupo estão gradativamente vendo seus vencimentos serem “aviltados” pela necessidade da fonte pagadora de assegurar a maior parte da margem no seu lucro, e não na remuneração deles !

Que mercado fantástico da saúde é este ! ... público e privado ... quantas nuances ... vai se ajustando em progressão geométrica ... não canso de dizer: se não estiver preparado – se não estiver disposto a constantemente se atualizar – melhor cair fora ! ... impossível ter sucesso se não estiver antenado com eles !!

O resultado disso é o que vemos ... as vezes deixamos passar desapercebido “debaixo dos nossos narizes” se ficarmos presos na “maldita visão sistêmica” que “paradigma” nossa atividade profissional ...

Para ilustrar como a noção do preço está deturpada na área da saúde é só comparar o leite (diária hospitalar) com a gasolina (diária de hotel):

· Quem não tem intimidade com o assunto ... quem não trabalha com isso profissionalmente como eu em consultorias ... talvez não saiba que existem hospitais que cobram por uma diária em hospitais de médio nível de hotelaria, menos do que cobra por uma diária de hotel em um hotel 4 estrelas ... na verdade nem é exagero se falarmos em 3 estrelas;

· Neste tipo de hotel voce tem uma cama, uma toalha, 1 sabonetinho ridículo que mal dá para lavar as mãos 2 vezes, e um saquinho de shampoo de conteúdo “extremamente duvidoso” ... se quiser café da manhã, paga a parte ... e só tem contato com funcionários do hotel no check-in e no checkout ... e no checkout pode até ser que não, é bom lembrar;

· Enquanto no pior hospital do mundo tem cama, café da manhã, almoço, lanche da tarde, jantar e eventualmente ceia ... acompanhamento 24 horas da enfermagem, inclusive realizando cuidados básicos (sinais vitais, avaliação nutricional ...);

· No hotel se voce entra e fica 1 hora ou 24 hortas o preço é o mesmo ... na saúde suplementar se o paciente fica menos de 12 horas “dá briga” na hora de pagar a diária;

· E em boa parte dos casos a operadora não quer pagar a primeira ou a última diária ... tente dizer no hotel que voce não vai pagar o primeiro ou o último dia da hospedagem ... dá “BO” – vai ter que explicar “pra autoridade policial”, isso “se não levar uns sopapos antes” !!!

Na área da saúde o leito ainda está predominantemente fora do controle do capital estrangeiro:

· A maioria ... ainda ... não é do capital estrangeiro ...

· ... então o capital estrangeiro quer remunerar menos ... porque o custo não é dele ...

· ... e o valor das diárias hospitalares foi ficando menor comparado com a diária de hospedagem em hotéis ao longo do tempo !

Na área hoteleira o leito está predominantemente no controle do capital estrangeiro:

· A maioria dos leitos está em redes de hotéis que são controladas por americanos e europeus ...

· ... então o capital estrangeiro quer vender mais caro ... porque não é ele quem paga ...

· ... e o valor da diária de hospedagem foi ficando maior comparado com a diária hospitalar ao longo do tempo !

Os dois movimentos ocorrendo simultaneamente fazem com que a gente veja preço de diária hospitalar mais baixo do que diária de hotel “lá da região da casa da luz vermelha” ... se é que me entende.

O que o capital estrangeiro fez de errado ?

· O que nisso é ilegal, imoral ou antiético ?

· Nada ... absolutamente nada ... não forçou ninguém a fazer nada !

Mas tem muito hospital que “cerrou as portas” porque sua receita passou a ficar incompatível com seus custos ...

· É verdade ... mas de quem foi a culpa ?

· Ele foi cedendo à dinâmica da fonte pagadora sem observar seu limite de sustentabilidade ...

· Se voce vende algo por um preço que não paga o custo ... problema seu e não de quem compra !

· A verdade é que a maioria absoluta dos hospitais ... afirmo categoricamente: quase 100 % deles ... não têm “inteligência administrativa” para medir seus custos;

· Boa parte até tem sistema de contabilidade de custos ... mas mesmo nestes o número que trabalham “é contábil” e não real ... com um monte de critérios de apropriação e rateios que “vestem uma indústria como manda o figurino da moda”, mas não aderem às estruturas hospitalares de centros produtivos compartilhados na essência !

· Sem conhecer adequadamente seus custos, aceitam valores de diárias inviáveis ... e naturalmente sucumbem ... é uma mera questão de tempo !!

O descolamento do preço e do valor talvez seja o maior “mal da humanidade” nos nossos tempos:

· A mesma pessoa que acha caro, por exemplo, pagar por um curso de R$ 200,00 que vai ser útil para boa parte da sua vida profissional, invariavelmente gasta isso em um “rodízio de sushi com o namorido(a)” que proporciona algo em torno de 1 ou 2 horas de entretenimento ...

· ... caro pagar por um plano de saúde que vai “segurar a barra” quando mais necessitar ... quando maior for o seu apuro ... mas gastam algo parecido na academia que invariavelmente não vai porque não tem tempo;

· E assim estamos: a opção por uma escola boa ao invés da ruim ... o exagero do preço da roupa de marca ...

· ... não se pensa no custo x benefício de nada ... aceitar os preços como eles são é, sem dúvida, o maior problema da nossa época !

A saúde passa por “uma fase” de necessidade premente de reavaliação de preços ... não de reajuste de preços ... de  reavaliação de preços, que é muito diferente ... compare com outros mercados:

· (1) O preço da hora de trabalho de um médico, com o preço de uma hora de trabalho de um pedreiro ... sem o menor desrespeito ao pedreiro ... quantos sabem fazer o que o pedreiro faz, e quantos sabem fazer o que o médico, o enfermeiro, o fisioterapeuta, o farmacêutico faz ?

· (2) O preço de uma ambulância, especialmente as que têm equipamentos que a denominam como UTI móvel, com o preço dos demais veículos ... até de carros de corrida: não de fórmula 1 é claro – os esportivos utilizados nas categorias “tipo turismo”;

· (5) O preço e qualidade dos talheres de aço que utilizamos nas refeições, com o preço e qualidade dos instrumentais utilizados nas cirurgias;

· (6) O preço “do sanduba” no fast food, com o de uma refeição para acompanhante em hospital ... e o que compõe um, e o que compõe o outro;

· (7) O preço de um medicamento vendido em caixinha na farmácia, praticamente sem empenho de mão de obra alguma, com o preço do mesmo medicamento em um hospital onde é ministrado dentro de um complexo processo de prescrição, aprazamento, dispensação, checagem, rastreabilidade ... cada uma destas etapas carregando o produto de custos !

Na própria área da saúde compare:

· (4) Preços de exames de tecnologias diferentes ... o que eles realmente têm de insumos que fazem com que o valor unitário “por hora” seja tão diferente ?

· (3) Preços de honorários médicos ... o que uma hora de médico de uma especialidade tem de diferente de uma outra que faz com que o valor hora de uma cirurgia possa ser vezes e vezes maior um que a outra ?

Para fortalecer o entendimento de como a noção de preços na saúde se perdeu, vamos citar as tabelas AMB de honorários médicos:

· Os portes dos procedimentos permanecem praticamente 100 % inalterados desde a primeira edição;

· Será que há 32 anos os procedimentos são realizados da mesma forma ?

· Será que não houve evolução da técnica ?

· Será que a evolução da tecnologia da infraestrutura, equipamentos, insumos ... influiu exatamente da mesma forma em todos os procedimentos de modo que, proporcionalmente, o seu porte ... o seu preço ... não necessitou ser ajustado ?

É claro que não !

E como os preços são reajustados nos contratos quase 100 % aplicando o mesmo índice para todos ... de forma linear ... é claro que a proporção atual de preços está desconfigurada em relação ao tempo em que um grupo resolveu estudar os procedimentos e estabelecer uma proporção entre eles ... o parâmetro de preços de honorários não se adequou à evolução.

Ainda não se convenceu:

· Qual o empenho de mão de obra médica para realizar um exame de análises clínicas (laboratório) em 1990, com a tecnologia que existia em 1990 ? ... quando ninguém nem sabia, por exemplo, o que significava a palavra Internet e morria de medo do “bug do milênio” ! ... do “et de varginha” ... do “chupa-cabra” !!

· E qual o empenho de mão de obra médica para realização deste exame hoje em 2022 ?

· Com a tecnologia que existe hoje, o exame não “vê a cara de um médico nunca” !!!

· Então como definir um preço deste tipo de exame em uma tabela da AMB de honorários médicos ... de honorários médicos ... honorários médicos ... pode ser minimamente razoável ?

Não é razoável ... é interessante ... muito interessante que seja ... para o capital estrangeiro que domina completamente o mercado de exames laboratoriais, em toda a sua cadeia de valores: equipamento, reagente e as maiores redes de serviços que os realizam !!!!

Sempre reforçando que o cenário está posto e quem aproveita não está fazendo nada de ilegal, imoral ou antiético ... errado está quem não tem competência para aproveitar.

A gente só lamenta que quando “estas forças” jogam narrativas do tipo “remuneração baseada em valor”:

· As narrativas apenas para precificar, sem elementos de qualidade e parceria verdadeiras ... um monte de gestor despreparado “morde a isca” e simplifica a deturpação desejada;

· É lamentável ... mas na verdade não é grave ... meia dúzia de pessoas têm seu minuto de fama, e apenas fazem uma ou outra instituição perder tempo e um pouco de dinheiro em projetos que fracassam “na largada” ... ninguém vê a bandeirada final” !

O que a gente mais lamenta é quando o gestor despreparado “descola” a análise correta dos custos para avaliar se o preço é viável ou não:

· Quando perde a noção de estar vendendo “leite ou gasolina” ... quando perde a noção do custo que envolve a precificação do leite e da gasolina ... da diária e da dipirona ... do honorário médico e do oxigênio ... de qualquer insumo que está em um grupo que tem preço reajustado linearmente sem considerar que a evolução dos custos dentro do grupo não é linear !

· Uma pena ...

· ... porque quando isso acontece o risco de um hospital “cerrar as portas” é mais do que real ...

· ... basta pesquisar o que aconteceu com tantos e tantos que fecharam ... ou se inviabilizaram a ponto de serem vendidos para maiores ... a ponto de “serem bandeirados” por uma operadora de planos de saúde, na maioria das vezes onde “quem manda” é o capital estrangeiro !!

Puxa ... este assunto tem tanto conteúdo e tantos exemplos ... teria tanto o que descrever aqui ... se não encerrar o texto não tem fim ... mas acredito que a mensagem ... e até um pouco de desabafo ... tenham ficado claros ... tomara !!!

Repensar e redefinir os preços, ao invés de “mecânica e preguiçosamente” reajustar os preços de tabela, é “a linha que divide” a sustentabilidade do fracasso na área da saúde !

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros sendo 3 pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e demais em edições próprias para download gratuito nas páginas dos modelos

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado