0290 – 13/08/2022

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

A complexa rede de negócios das cooperativas médicas na sua mais nova prova de fogo

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Quanta saudade do tempo em que a gente se reunia em torno de uma mesa ... e o lúdico acontecia olhando nos olhos das pessoas que interagiam durante o entretenimento ... e a nossa vida era comentada enquanto os dados rolavam, as cartas eram embaralhadas ... nossos erros e virtudes eram discutidas entre amigos !

É só um saudosismo, que apesar de criticado, faz bem ... lembrar de coisas boas não é pecado ... mas o texto aqui não tem o objetivo de discutir as vantagens e desvantagens do mundo digital: remete a, como algumas decisões “no mundo dos negócios” por mais planejadas que possam ser, guardam um pouco de prognóstico, e faz com que os envolvidos tenham que se adaptar às “regras do jogo” para poder participar do campeonato !

As peças estão postas ... as cartas estão na mesa ... o tabuleiro está pronto ... quando o Sistema Unimed resolve fazer alguma coisa de impacto em âmbito nacional o mercado da saúde “sente o golpe” ... e o jogo tem que ser jogado:

· Afinal, próximo de 1 terço do mercado da saúde suplementar regulada do Brasil – sim: 1 a cada 3 beneficiários de planos de saúde – está no Sistema Unimed;

· E os impactos ecoam fora do “Sistema Unimed raiz”, primeiro porque é “capitaneada” pelos verdadeiros donos da Unimed e dos sistemas de financiamento público e privados ... os médicos ... afinal é uma cooperativa médica ... uma associação de médicos que se reúnem para se protegerem economicamente em relação aos atores que exploram comercialmente os eventos que se relacionam com a prática médica ...

· ... e segundo porque ele (o Sistema Unimed) tem uma rede assistencial própria importantíssima ... a maior da área privada ... existem as Santas Casas que atendem saúde suplementar – é claro – mas em volume do dinheiro movimentado pela saude suplementar, as Santas Casas não se equiparam aos recursos próprios das Unimeds.

Para quem não tem intimidade com o “tema Unimed”, vale introduzir antes de contextualizar “LPM”:

· As vezes “sou baleado” ao afirmar que se existissem somente operadoras do tipo cooperativa “seria menos necessário ainda” que existisse a agencia reguladora da saúde suplementar (a ANS), porque a Unimed na área médica e a Uniodonto na área odontológica têm regulações internas próprias que equilibram os interesses da fonte pagadora (a operadora), com os interesses dos serviços de saúde (os da rede própria), e com os interesses do médico / dentista (como cooperado, o dono da operadora e da rede própria) ! A tríade que define as regras e distribui as cartas na saúde suplementar regulada;

· Os gestores da operadora do Sistema Unimed “vestem a camisa” da operadora ... os gestores dos serviços próprios do Sistema Unimed vestem a camisa dos serviços próprios ... os médicos vestem a camisa do profissional assistencial ... é fantástica e absolutamente conflitante, mas tem que ser assim ... nas singulares em que isso eventualmente não ocorre o resultado financeiro é invariavelmente “grafado em vermelho” no balanço !

· E a conjunção das singulares, com as federações estaduais, com as instâncias nacionais ... que compõem este complexo sistema ... forma um ambiente próprio, robusto, e que tem apresentado “crescimento orgânico” ano a ano ... não apresenta recordes de crescimento, é verdade ... mas cresce continua e rotineiramente, e comparado com o esforço dos outros tipos de operadoras, sem fazer muito esforço, diga-se de passagem ... para quem duvida disso, basta apurar os números publicados pela ANS !

Um conhecido, gestor de uma singular, me disse mais de uma vez que a “data de validade” do sistema está próxima ...

· Que não se sustenta ...

· Que algumas seguradoras e medicinas de grupo “gigantes” vão dominar o mercado ... e em um futuro próximo !

· Não tenho a competência e os dados que ele possui para entender a afirmação ... a verdade é que os dados que temos nas publicações da ANS “desenham” uma tendência “inversa desta profecia”.

Isso posto ... o Sistema Unimed está implantando uma tabela única de materiais e medicamentos para os intercâmbios:

· Tem data e hora para iniciar;

· Na prática, atualmente se uma Unimed está prestando serviço para a outra utiliza Brasindice, Simpro, Negociada ... poderá continuar utilizando o que usa para remunerar o serviço de saúde ... próprio ou não ...

· Mas quem vai pagar pelo Intercâmbio ... a singular do lado de lá, por exemplo ...

· ... a tabela que vai valer para remunerar o intercâmbio será a padronizada pelo Sistema Unimed: a LPM.

E dada a participação da Unimed na saúde suplementar regulada ... o mercado se agitou muito já há alguns meses:

· Sou testemunha porque já realizei alguns estudos de impacto para hospitais ...

· ... da própria Unimed ... e privados credenciados por Unimeds (não próprios de Unimeds);

· Testemunha não de ouvir falar ... de ter a oportunidade de estar atuando no mercado afetado por isso !

Sempre digo que o mercado da saúde suplementar é desafiador ... e absolutamente fantástico:

· Porque as relações entre fontes pagadoras e serviços de saúde não são padronizadas a ponto de algo que vai valer a pena para um ... e/ou para uma região ... também vai valer a pena em outro cenário;

· Me motivo em estar atuando com este foco na saúde muito por conta disso – a cada dia a gente descobre nuances novas ... nenhuma “descoberta mirabolante”, é verdade ... mas pequenas diferenças que juntas geram cenários particulares muito interessantes ... é fantástico ... não me canso de afirmar !!

Também para quem não tem intimidade com o sistema:

· Quando um serviço próprio da Unimed está atendendo paciente da própria singular – o beneficiário de plano da Unimed mantenedora do serviço – a lógica econômica é uma: redução de custo;

· Mas quando o paciente que está sendo atendido é de outra singular – beneficiário Unimed, mas não da mantenedora do serviço – a lógica econômica é outra: cliente !

· Mesmo na lógica “redução de custo”, os beneficiários locais de planos individuais têm uma logica diferente dos locais de planos coletivos, porque em um caso os reajustes de preços do plano são definidos “arbitrariamente” pela ANS, e no outro são negociados entre a operadora e a empresa contratante;

· Isso faz toda a diferença na “equação de sustentabilidade” das singulares – na maioria absoluta das vezes, um hospital de uma singular não sobreviria atendendo apenas beneficiários da própria singular ... a ociosidade – e o consequente custo fixo – não viabilizaria a existência do hospital próprio;

· E quando nem os beneficiários da singular somados aos de intercâmbio são suficientes para viabilizar o hospital, se tiver oportunidade no mercado que atua, pode “abrir a porta” para atender beneficiários de outras operadoras ... e até do SUS, comum em contratualizações com o município em que o “hospital reside” !

· Fala sério !! ... é ou não é fantástico !!!

Reparando nos gráficos:

· O da esquerda representa em 3 singulares diferentes a distribuição da receita gerada pela sinistralidade da própria singular (que é custo), da sinistralidade do intercambio (que é receita) e de outras fontes pagadoras (que é receita);

· O da direita representa a distribuição, nestas mesmas singulares, da produção em serviços próprios (parte custo parte receita quando se trata de beneficiários Unimed), e na rede credenciada (custo);

· E o de baixo mescla os dois, dando a visualização dos cenários completamente diferentes, e complexos, entre as singulares.

Em nenhum outro tipo de operadora existe algo parecido com o intercâmbio ... em nenhum outro tipo de operadora este componente existe para “bagunçar” tanto a análise de quem não teve a oportunidade de saber disso:

· Isso existe somente no Sistema Unimed !

· O gestor de outro tipo de operadora que “cai” no sistema Unimed demora algum tempo para “descobrir onde foi amarrar seu burrinho”;

· Demora algum tempo para ajustar as “consagradas equações” que montava na operadora de outra modalidade para gerir receitas e custos ... para adaptar o que fazia à “nova ordem das coisas” !!

Nos projetos até agora a tônica foi projetar (calcular) o impacto da implantação da LPM:

· Pegamos a produção e substituímos o Simpro, o Brasindice e a Antiga Negociada de MAT/MED pela LPM;

· O impacto foi muito diferente, como pode ser observado no gráfico ... a proporção das variações ultrapassou 100 % do menor impacto para o maior;

· Em todos os projetos a pergunta a ser respondida sempre foi: aderindo à LPM o que é necessário renegociar para compensar a perda ... para “dosar o analgésico é necessário primeiro saber o tamanho da dor” ... não é verdade ?

Estou me permitindo excluir projetos desta discussão que envolvem particularidades comerciais que não estão comentadas lá em cima ... porque as relações comerciais não são tão simples ... não se resumem apenas aos parâmetros citados acima !

De qualquer forma o “X da equação” é calcular o impacto dando tratamento adequado às variáveis de seleção da produção;

· Tratar adequadamente os pacotes e empacotamentos;

· Selecionar a série histórica adequada;

· Tratar as “falhas de de x para” da LPM para as tabelas antigas;

· Tudo “como manda o figurino” – como fazemos nos projetos de precificação, de avaliação de pacotes !

“O y da equação” é, uma vez calculado o impacto, entender o contexto: quanto a Unimed depende do serviço e quanto o serviço depende da Unimed:

· Quanto se pode repassar para a carteira de beneficiários, e quanto não se pode;

· E, principalmente, como é uma cooperativa médica: quanto vai impactar para os donos (o médico cooperado).

Ou seja ... como sempre em tudo que diz respeito à sustentabilidade econômica de qualquer coisa na gestão da saúde:

· A recomendação de considerar o contexto;

· Considerar tudo e apenas o que é afetado pela mudança de cenário;

· Senão ... como diria Zeca Pagodinho ... “vai passar sufoco" !

Não foi colocado aqui em discussão a motivação da Unimed em implantar a LPM:

· Não está sendo proposto aqui discutir vantagens e desvantagens de um tabelamento de preços ... e são vários os aspectos positivos e negativos;

· Não é propósito da discussão questionar a existência da LPM – uma vez que a decisão já foi tomada – a mesa e o tabuleiro já estão postos ... os “jogadores do sistema” já foram convidados ... os jogadores fora do sistema se auto convidam !

O futuro ... ah o futuro ! ... vai exigir um exercício de planejamento inédito para os gestores hospitalares do Sistema Unimed:

· Porque os gráficos anteriores mencionavam médias ... e como sempre dizemos ... se a gestão estiver utilizando uma média em contexto errado, na média erra sempre;

· Este gráfico projeta o que seria a adoção da LPM em um daqueles serviços considerando características de sazonalidade da carteira de pacientes daquele hospital nos meses, historicamente projetando cada mês futuro com o que ocorreu no mesmo mês do ano passado;

· As linhas, como naturalmente é esperado para quem atua em gestão hospitalar, não guardam a mesma característica, porque a influência dos materiais e medicamentos nos custos e nas receitas não é a mesma todos os meses ... não “fabricamos panela de pressão” ... não fabricamos um único tipo de produto em hospitais;

· Os custos e a receita dependem desde a prevalência de determinadas doenças em determinados serviços do ano, até a da disponibilidade de agenda dos médicos de cada especialidade, passando inclusive pela própria ação da operadora, no caso de serviços próprios, da conveniência de autorizar ou não determinados procedimentos de maior ou menor custo !

· Mesmo que na média utilizar ou não LPM “desse no mesmo”, durante o ano pela característica operacional do hospital podem existir variações importantes que vão exigir uma nova ordem de controle do fluxo de caixa;

· Não dá para deixar de ser repetitivo ... me desculpem ... não é fantástica a gestão hospitalar ?

Guardadas as devidas proporções ... apenas no que diz respeito a ter uma tabela de preços própria ... apenas em relação a isso:

· O Sistema Unimed vai ter que se utilizar do “artifício das contratualizações especificas” para viabilizar uma infinidade de cenários particulares;

· É assim que o SUS acaba se viabilizando regionalmente ao trabalhar com uma única tabela de preços ... a SIGTAP ... as contratualizações específicas é que ajustam o que se tornaria inviável se ela fosse a única alternativa !

· Porque em relação aos realinhamentos da LPM, de inclusões e exclusões no Rol da LPM, de regras de periodicidade de reajustes, de exceções para situações que não são viáveis em determinadas regiões onde a logística envolvida na distribuição de materiais e medicamentos tem “regras inquebráveis em relação aos riscos de segurança pública e políticas regionais” – se é que me entende – a contratualização será a única opção ... e é certo que ocorrerá !!

Ressaltando que o objetivo aqui foi ilustrar como, em um sistema tão grande e complexo como é o Unimed, algo que aparentemente possa parecer para alguns se resumir a um assunto interno, na verdade “chacoalha” tanto todo o mercado da saúde suplementar ... como está “chacoalhando”:

· Basta observar no penúltimo gráfico que os credenciados A e B não são serviços próprios ...

· E também observar que os serviços próprios não têm como deixarem de se preocupar ...

· ... todos, “sabendo dançar ou não, foram convidados para o baile” ... e se não souberem dançar vão passar vergonha !!

É isso ... representar mais de 30 % de um segmento de mercado ... seja ele qual for ... nunca é pouca coisa !!!

O planejamento para lidar com a LPM é a habilidade dos envolvidos de “saber jogar Xadrez”, “Buraco”, “Banco Imobiliário Júnior®”, “War®” ... porque uma coisa é conhecer as regras do jogo ... outra coisa é saber jogar ... não é verdade ?

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Informações adicionais sobre cursos e consultoria em gestão na área da saúde contato@escepti.com.br !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros sendo 3 pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e demais em edições próprias para download gratuito nas páginas dos modelos

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado