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Regulação insana coloca ANS, STJ e Congresso em uma guerra sem fim
0292 – 27/08/2022
Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil
Diferentes mantenedoras das operadoras e de planos de saúde da regulação inadequada não aderem ao rumo generalista das discussões
(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti
· Se existisse uma regulação única para indústrias de automóveis, panelas de pressão, canetas, calças ...
· Se existisse uma regulação única para definir padrões de qualidade de refrigerante, leite, gasolina, salsicha ...
· Se existisse uma regulação única de controle de funcionamento de “repartição pública”, sociedade anônima, organização não governamental, cooperativa ...
Ø ... qualquer pessoa estranharia não é verdade ?
Quem não atua em gestão da saúde não vai acreditar, mas a regulação da Saúde Suplementar no Brasil é assim:
· Coloca “no mesmo baile” sociedades anônimas, filantropias, cooperativas de médicos e dentistas, sociedades limitadas ...
· E quer que os “músicos toquem no mesmo ritmo samba, música clássica, lambada” ... planos individuais, coletivos, por adesão, com ou sem cobertura obstétrica ou odontológica, de abrangência nacional ou regional ...
É uma regulação absolutamente inadequada, que na prática resulta:
· No segundo produto mais judicializado do país ... no ranking que considera em números absolutos os processos judiciais;
· E primeiríssimo lugar ... “sem ver o segundo colocado no retrovisor” ... se considerarmos a proporcionalidade entre o volume de processos e o volume de clientes !
ANS, STJ e Congresso Nacional estão discutindo se o beneficiário de planos de saúde tem ou não direito a alguma coisa que não está no Rol da ANS:
· Entraram “numa fria” !
· Porque este foco de discussão está sendo generalista ... todos os beneficiários, de todos os planos de saúde, de todos os tipos de operadoras de planos de saúde de assistência médica;
· Discutindo o assunto desta forma, ANS, STJ e Congresso Nacional ... cada um ... terá razão em qualquer coisa que defender ... e não terá razão em qualquer coisa que defender ...
· ... dependendo das “centenas de cenários diferentes” que esta combinação de variação de mantenedoras de planos de saúde e tipos de planos de saúde definem;
· É uma “guerra” que nunca terá fim ... recursos, recursos dos recursos ... primeira, segunda e terceira instância ...
· ... e os beneficiários vão ficar “mais ou menos” da mesma forma que os trabalhadores atualmente se sentem em relação ao seu direito de aposentadoria – se não contratarem advogados ultra especializados em direito previdenciário nem imaginam quando “vai pingar” o dinheiro do “justo descanso da sua longa jornada laboral” !
A maioria das pessoas não sabe (não precisam saber) que as operadoras de planos de saúde são muito diferentes:
· A maioria pensa em operadora de planos de saúde como representado no quadro superior esquerdo: as seguradoras e medicinas de grupo;
· Que estão no mercado em busca de lucro, e os donos são empresários que escolhem se vão investir seu dinheiro na bolsa, ou se vão investir em operadora de planos de saúde ... avaliando em qual situação o rendimento do dinheiro aplicado será maior ou menor;
· Não tem absolutamente nada de mal nisso ... crime algum ... muito pelo contrário: sem investimento nada se desenvolve.
Mas os outros 3 quadros mostram que:
· Existem operadoras que não têm fins lucrativos ... os donos não são investidores do mercado financeiro;
· Existem operadoras cujos donos são os próprios médicos e dentistas que realizam os procedimentos (cooperativas);
· Existem operadoras cujos donos, na verdade, são os próprios beneficiários do plano que indiretamente financiam sua existência direta ou indiretamente relacionado ao seu próprio salário ... as autogestões !
· Então quando alguém diz que a proposta de cobrir algo que não está no Rol prejudica a operadora, pode ser verdade ou mentira ... depende de que tipo de operadora estivermos falando !
Quase 80 % dos beneficiários de planos de saúde no Brasil estão vinculados aos planos coletivos ... não aos planos individuais:
· Nos planos individuais (minoria ... ~20 % do total de beneficiários) quem define o reajuste de preços é a ANS;
· Nos planos coletivos existe “livre negociação” entre as partes (operadora e empresa contratante do plano) para reajuste de preços dos planos de saúde.
Esta livre negociação na verdade é mais ou menos assim:
· A operadora mostra que a sinistralidade aumentou X %, e pede o reajuste de X %;
· O final de negociação varia “merreca” em relação aos X % ... e nem sempre os X % calculados são exatamente a variação da sinistralidade, se é que me entende;
· A maioria absoluta das empresas contratantes não possui estrutura para aferir “o tal” X % !
Ou seja ... se a operadora tiver que cobrir algo que não está no Rol:
· No caso dos planos individuais pode ser que tenha que “ajoelhar no milho” e arcar com os custos, porque não conseguira repassar para quem paga o plano, a não ser que conseguir articular muito bem o reajuste junto à ANS;
· Mas no caso dos planos coletivos, isso vai entrar na sinistralidade, compondo o tal “X %” ... e quem vai acabar pagando é a empresa que contrata o plano de saúde;
· Portanto afirmar que a operadora está preocupada em cobrir o que não está no Rol tem apenas 20 % de verdade (planos individuais) ... e 80 % de mentira (planos coletivos).
Se associar este fator (plano coletivo paga a variação da sinistralidade) com os tipos de operadora lá em cima:
· No caso da autogestão, embora não seja 100 % assim ... mas é quase ... a empresa contratante é a própria operadora, e o beneficiário (o funcionário da empresa) na prática é o dono ... na equação que define os salários dos funcionários, e os benefícios, para fazer o omelete com bacon, a empresa é a galinha ... não é verdade ?
· Então, se um beneficiário de uma autogestão “brigar” para que a operadora pague o que não está no Rol, pode estar brigando para que ele mesmo pague por isso !! ... vai empenhar seu couro, enquanto a empresa vai botar o ovo !!!
A segmentação dos planos é muito diferente:
· Alguns têm ou não cobertura hospitalar;
· Alguns têm outros não cobertura obstétrica ... odontológica ...
· Ter direito a algo que não está no Rol é “muito engraçado” ... porque quanto menor for a cobertura do plano contratado, maior será o impacto disso ... sendo absolutamente inviável para centenas de milhares de contratos !
Olha ... se estiver pensando que eu sou a favor ou contra o que está sendo discutido pelo Congresso e STJ ... não perca seu tempo ... nem a favor, nem contra ... apenas consciente do despropósito:
· O absurdo é a regulação existente ... é a existência de um Rol ... não a possibilidade de extrapolar a regulação absurda !
· O Rol não “vai na linha” da cura de doenças ... vai na linha de limitar procedimentos e insumos para tratar as doenças ... e assim extrapola a definição da conduta definida pelo médico para cada caso ... este é o absurdo !
Entendendo:
· Se estamos com dor de cabeça, podemos ser tratados com dipirona ... que é baratinha ...;
· ... ou com paracetamol ... que é um pouco mais caro ...
· ... ou com paracetamol, mais sessões de reiki, mais sessões de massoterapia, mais chás de ervas naturais ... isso é bem mais caro do que a “dipironazinha”;
· Existir um rol limitando a escolha do profissional de escolher a conduta mais adequada para cada caso é absurdo ... mas mais absurdo ainda é incluir dipirona, paracetamol ... e não incluir reiki, massoterapia, chás de ervas naturais !
· Quem pode ter o poder de julgar o que pode e o que não pode ser utilizado para curar dor de cabeça ?
· Porque a minha dor de cabeça pode não ser tratável da mesma forma que a de outra pessoa ... a de outra pessoa pode passar somente de dipirona ... mas no meu caso dipirona não funciona no meu organismo da mesma forma ... tem que ser paracetamol, ou paracetamol com reiki, chás e ervas aromáticas ...
· ... pode ser até placebo no meu caso, se é que me entende ! ... e o placebo que vai me deixar “zen” pode ser mais barato que a dipironazinha !
Extrapolando esta ilustração para coisa “mais séria”, caso não tenha ficado muito claro:
· Um caso oncológico pode responder positivamente para algum tratamento / quimioterápico “fartamente” utilizado no Brasil há anos ... que está no Rol;
· Mas em outros pacientes estes quimioterápicos podem não responder ao tratamento ... organismos são diferentes ... por isso existem vários medicamentos para tratar a mesma doença ...
· ... e podem existem quimioterápicos desenvolvidos mais recentemente, que não estão no Rol, e que podem responder a tratamento no meu organismo !
Então ... vamos deixar a pessoa morrer porque o novo não está no Rol ? ... ou vamos deixar o médico, que está acompanhando o caso real e presenciando a iminência do risco de vida do paciente, utilizar o novo quimioterápico ?
Dá para entender como qualquer Rol, da forma como ele existe, é perverso ! ... podem ficar reformando ele o tempo todo ... sempre vai continuar deixando o médico esnucado ... e a vida do paciente no risco !!
Estou realmente com dó do STJ e do Congresso estarem discutindo este assunto ... por conta de uma péssima regulação ... e com mais dó de mim, diga-se de passagem, porque quem financia os custos de todos os envolvidos em toda esta discussão são os tributos que eu pago !
E vão ficar gastando o dinheiro que pago em tributos indefinidamente ... até que o meu time do coração seja campeão do mundo novamente ... sabe quando ?
Agora ... imagine o que pensarão algumas centenas de milhares de beneficiários que estão vinculados às operadoras que não tem regulação da ANS:
· Como os institutos de previdência de servidores públicos por exemplo ...
· ... que têm plano de saúde não regulamentado ... e por isso não tem nada a ver com o Rol da ANS !
Os próprios funcionários destas operadoras ficam perdidos quando têm que explicar para seus beneficiários que seu plano não é regulamentado:
· ... ou quando têm que contratualizar com serviços de saúde “calibrados” para lidar com operadoras reguladas;
· O que dirão para seus beneficiários sobre algo que tem a ver com o Rol da ANS ... portanto não tem a ver com seu plano de saúde ... é importante para eles – para a vida deles ... e está gerando tanta discussão nada mais nada menos entre o Congresso Nacional e o STJ !
No fundo, no fundo ... é ou não é insana esta situação ?
Tudo isso posto ... a pergunta que vale 1 milhão de dólares: esta discussão entre Congresso, STJ e ANS ... para quem realmente interessa ?
· Por que isso está sendo discutido neste ano e nesta época do ano ?
· Um assunto que poderia ter sido discutido entre os mais de 14 anos de saúde suplementar estruturada no Brasil;
· Vale muito a pena pensar nisso !
Este pode ser mais um evento pedagógico ...
· As pessoas se esquecem de que a saúde privada ... a saúde suplementar ... só existe porque o SUS, por mais milagre que faça com a “merreca de verba” de que dispõe, não consegue cumprir sua missão constitucional de prestar assistência à saúde para toda a população;
· Se as pessoas não necessitassem pagar diretamente do bolso para ter acesso á saúde ... se as empresas não necessitassem prover plano de saúde para seus funcionários ... se bastasse o recolhimento dos tributos para que todos pudessem ter acesso à saúde no SUS ... não existiriam planos de saúde;
· Se a discussão fosse na direção de que o SUS tem que pagar o que o beneficiário não tem acesso no Rol, este tema seria mais aderente ... não 100 % aderente, mas bem mais aderente, independendo do tipo de mantenedora da operadora de planos de saúde ... do tipo de plano ...
· E seria mais justo, porque não tiraria do governo a atribuição da saúde das pessoas ... responsabilidade que é dele ... constitucionalmente ... isso não é uma questão de opinião.
Conduzindo desta forma estamos cada vez mais transferindo a responsabilidade do SUS para as operadoras, para as empresas contratantes, e como vimos acima em muitos casos: para os próprios beneficiários dos planos de saúde.
Isso, além do mais, vai tornando a regulação insana da ANS cada vez mais insana ... criando “cenários de jurisprudências” !
O Rol continua servindo para enxugar o gelo ... esquentar o Sol !
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Sobre o autor Enio Jorge Salu
Histórico Acadêmico
· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo
· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo
· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas
· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta
· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed
Histórico Profissional
· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento
· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas
· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares
· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa
· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação
· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas
· Associado NCMA – National Contract Management Association
· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
· Autor de 12 livros sendo 3 pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e demais em edições próprias para download gratuito nas páginas dos modelos
· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado