Auditoria de Contas Hospitalares Ideal é Sonho Quase Impossível

0293 – 03/09/2023

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

O eterno conflito de sustentabilidade das fontes pagadoras e hospitais impede a existência de auditorias independentes

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Bem, acredito que todos que já viram ilustrações parecidas com esta saibam do que se trata:

1 – as empresas de capital aberto (“as S/A’s”) produzem seus balanços através da sua contabilidade interna;

2 – o balanço, desenvolvido segundo melhores práticas, leis e normas da CVM, entre outras coisas serve para apurar se a empresa tem lucro;

3 – havendo lucro é comum a distribuição dele, ou parte dele, para os acionistas;

4 – é claro que os acionistas, que não estão lá na empresa, não têm segurança em saber se a contabilidade está fazendo tudo “como manda o figurino”, e tenham desconfiança de que poderiam estar granjeando um pouco mais de dividendos;

5 – então a segurança dos acionistas vem da prática da contratação de uma empresa de auditoria externa, independente, que audita o balanço para identificar se existe “algum senão” nos cálculos ... ela não faz a auditoria exclusivamente para dar segurança aos acionistas em relação à sua “fatia do bolo” ... mas neste assunto tratado aqui é o que vale para a discussão.

Imagine se fosse diferente:

· A empresa contrata uma auditoria para defender seus interesses de manter o máximo de lucro investido na própria empresa, inclusive na remuneração variável e prêmios para os funcionários, e os acionistas contratam uma outra auditoria para discutir com a auditoria contratada pela empresa, e as duas auditorias ficassem eternamente apontando erros uma da outra !

· Se não fosse contratada uma externa independente para dirimir as eventuais rusgas entre a de cada uma, seria até difícil imaginar que algum investidor preferisse colocar seu dinheiro em uma empresa do que em ouro, dólar ... !

Seria meio estranho não é ?

· É muito melhor que uma única auditoria faça o trabalho de forma independente e isenta e a empresa e os acionistas acatem seus apontamento;

· Reduz a possibilidade de guerras e guerrilhas ...

· ... reduz o próprio custo da auditoria para os dois lados, sobrando assim mais dinheiro tanto para a empresa reinvestir na sua estrutura, como para os sócios engordarem seu “porquinho de moedinhas” !

Mas na área da saúde, em relação às contas hospitalares da alta complexidade, o cenário da auditoria é “estranho” assim:

· A fonte pagadora (SUS ou Operadora de Planos de Saúde) gasta “uma fortuna” para auditar as contas e verificar se não existe erro, desperdício e fraude e glosar as contas;

· E o hospital “gasta outra fortuna” com sua estrutura de auditoria interna para não deixar de faturar o que é possível e contrapor o eventual apontamento indevido de erro, desperdício e fraude por parte da fonte pagadora !

Se o caminho definido lá atras, quando o segmento percebeu a necessidade de existir auditoria de contas hospitalares, tivesse sido definir auditoria externa independente e única para isso ...

· O custo da auditoria seria bem menor ...

· ... o custo dos sistemas de financiamento da saúde privada e pública seria menor – não gastaria com a duplicidade;

· O desfecho das análises (as glosas) seria mais assertivo;

· E praticamente não existiria a necessidade dos processos de recursos de glosas !

O caminho definido lá atrás não foi este ... porque:

· Existem interesses diferentes da razão para glosar: não é em 100 % dos casos que a glosa é definida de forma técnica ... não é em 100 % dos casos que a glosa é definida de forma ética ...

· Existem interesses diferentes da razão para apresentar contas com erro ... com desperdício ... com fraude ...

· “Há mais coisas no céu e na terra do que sonha a nossa vã filosofia” quando tratamos de “business” na saúde !

Quem atua no segmento sabe que se “os dois lados da mesa” tivessem certeza de estarem “representando papéis” antagônicos (S/A “x” acionistas), mas não conflitantes (depender da sinistralidade baixa “x” depender da sinistralidade alta):

· Teríamos muito claro na apresentação das contas o que é erro, o que é desperdício e o que é fraude;

· Fraude seria denunciada às autoridades porque é crime ...

· ... fraude não seria simplesmente glosada da mesma forma como erro ou desperdício, e “fica tudo por isso mesmo” !

A realidade na saúde é bem diferente dos outros segmentos de mercado quando tratamos de auditoria de contas !

Nesta semana tive mais uma vez a honra de conduzir uma capacitação para as Unimeds do Estado de São Paulo sobre gestão da auditoria de contas:

· As inscrições “bombaram” ... quase 90 !!!!!!

· Honra porque foram gestores que estão dos dois lados da mesa (operadora e hospital) ...

· ... de praticamente da maioria das operadoras do Estado ...

· ... Estado que representa ~40 % da Saúde Suplementar no Brasil ...

Uma oportunidade para poucos:

· Que me obriga a agradecer repetidamente para a Unimed FESP;

· Pudemos discutir, entre outras coisas, que como o custo da auditoria é inevitável, e caro, se não for feita uma boa gestão, gastamos mais com a auditoria do que com o resultado que ela gera.

· A figura é uma das utilizadas no curso que ilustram a diferença entre “auditoria de contas” e “gestão da auditoria de contas” ... coisas bem diferentes.

É que temos excelentes “auditores de contas”, tanto em hospitais como em operadoras, como no SUS:

· Profissionais que vêm da área assistencial e se especializam em identificar as diferenças entre o prontuário e o que está registrado nas contas;

· Algo que eu não tenho competência, justamente por não ter formação assistencial;

· A maioria aprendeu na prática o que fazer, mas existe uma boa quantidade de cursos (muitos mesmo) que discorrem sobre como fazer o “melhor mapa de pauzinhos” ... o que se chama de “varejo” da auditoria ... para apontar glosas e/ou discutir as glosas das contas.

Mas ainda temos poucos “gestores de auditoria”:

· Profissionais que avaliam o “custo x benefício” da auditoria, e ajustam o próprio processo e escopo da auditoria caso a caso aplicando melhores práticas;

· Algo que eu tenho competência pela experiência prática como executivo e consultor na área da saúde que lida com receitas, custos, precificação e rentabilidade de fontes pagadoras, hospitais, clinicas e centros de diagnósticos;

· Boa parte dos auditores não têm esta “competência” também porque são raros os cursos com este foco ...

· ... cursos como este que acabamos de desenvolver ... por isso cada vez que abre uma turma invariavelmente “acaba bombando, como este bombou” !

É fácil entender o custo da auditoria “no varejo” exemplificando com a recente PEC da Enfermagem:

· Importante ressaltar que é uma simulação – o cenário varia “do céu ao inferno” caso a caso – existem empresas que supervalorizam o auditor, outras que subvalorizam o auditor, e outras que remuneram razoavelmente o auditor;

· Boa parte das empresas não dão o devido valor para o auditor ... é verdade ... mas boa parte dos casos é porque o próprio auditor não produz o que a empresa necessita como desfecho da auditoria ... ou pior ... produz o desfecho esperado, mas não demonstra ... não produz e publica indicadores que faça com que a empresa entenda a importância do seu papel !

· Nesta simulação o minuto de um enfermeiro custa no mínimo ~R$ 1,33;

· Um enfermeiro auditor, profissão especializada, se equipara ao enfermeiro em remuneração ... afinal, um profissional que escolheu uma profissão pela vocação de cuidar da saúde ... da vida ... das pessoas não vai trocar a área assistencial pela “cadeira, caneta e um monte de stress de relacionamento com todo mundo” para ganhar menos, não é verdade ?

· Nesta simulação, o custo de um evento Glosa / Recurso custa R$ 6,65.

O problema das contas na alta complexidade é que:

· O valor final costuma ser elevado ... “não é coisa pouca” que qualquer um possa pagar;

· Mas existem “zilhões” de itens de conta que custam menos que isso ... bem menos que isso ... não é raro se deparar com item cujo valor seja R$ 0,01 !

· E não é raro a gente se deparar com cenários em que a maioria absoluta dos itens glosados em auditoria são destes itens de pequeniníssimo valor;

· Uma das colunas da ilustração da tabela anterior se refere a isso !

É claro que existe um viés nesta cálculo:

· Em um minuto de análise o auditor experiente pode identificar mais de um item, e isso diminui o custo por item;

· Mas existem outros vieses que podem aumentar, e muito, o custo por item;

· Por exemplo: se o profissional auditor for um médico, o salário é maior ... o custo é maior ... cá entre nós: é bem maior !

· Então temos que utilizar este número como média ... de forma generalista ... que é o objeto da gestão da auditoria !!

Na prática, sabemos, que o auditor não tem tempo para auditar todos os itens de todas as contas que lhe são atribuídas:

· Nem o auditor da fonte pagadora (operadora de planos de saúde ou SUS) ... nem o auditor do hospital;

· Os auditores mais jovens, e os que não estão abertos à evolução da gestão da auditoria, ficam chateados quando a gente diz isso ... como se estivéssemos condenando e sugerindo que sejam “queimados na fogueira da inquisição” ... longe disso;

· É que se uma conta tem 200 itens, e isso não é nada incomum ... para quem não lida com isso, deixe ressaltar: nenhum pouco incomum ... se o auditor fosse empenhar 1 minuto para analisar detalhadamente cada um deles, seriam 200 minutos de trabalho;

· Quase 3 horas e meia em cima de uma única conta !

Se o auditor quiser fazer isso para todas as contas que passam pela sua mão em um mês ...

· O seu custo para a empresa ... o custo deste auditor para a empresa ... não seria nem próximo de R$ 8.000 por mês ... o seu custo para a empresa seria R$ 0,00 ... se é que me entende ...

· ... se for um auditor de hospital psiquiátrico, e descobrirem que ele veio para fazer isso, além de ser demitido, na “saída do DP” já internariam ele !

· Em relação à atividade de auditoria “no varejo”, que é comparar o prontuário com a conta, conforme os auditores vão ficando mais experientes, vão utilizando os seus critérios de elegibilidade e seletividade das contas;

· Como o ambiente de formação das contas é “insípido” ... a “cada cavoucada uma minhoca” como dizem os pescadores ... cada auditor vai escolhendo discricionariamente, conforme seu juízo de valor, onde mirar a enxada para pegar “o maior anelídeo” e deixar para lá as “pitiquinhas” !

Por isso a discussão da necessidade de simular cenários:

· Se aumentarmos ou diminuirmos a equipe de auditoria ...

· ... a equipe de auditoria do hospital ... a equipe de auditoria da operadora ...

· O que pode acontecer com a sinistralidade da operadora, que é medida somando as contas apresentadas com o custo da auditoria (e evidentemente outros custos que não se relacionam com a discussão) ?

· O que pode acontecer com a receita hospitalar que é medida pelo faturamento, menos glosas, mais recursos acatados, menos o custo da auditoria (e evidentemente outros custos que não se relacionam com a discussão) ?

Isso ilustra bem a diferença entre “auditoria de contas e gestão da auditoria de contas”:

· Porque auditoria existe para mitigar riscos, no que se relaciona com o valor da sinistralidade que se refere ao erro, desperdício e fraude;

· O que viabiliza a auditoria é o quanto ela corrige na prestação de contas o erro, desperdício e fraude ...

· ... e quanto esta correção é maior ou menor que o próprio custo da auditoria !!!

O agradecimento à Federação das Unimeds do Estado de São Paulo em conduzir este treinamento não posso deixar de fazer de forma repetitiva, porque é importante passar a experiência da evolução da gestão da auditoria de contas.

O melhor auditor é cada vez menos o que rabisca mais a conta ... o melhor produtor dos importantíssimos e indispensáveis mapas com pauzinhos ...

· ... importantíssimo e indispensável porque ainda não conheci um sistema informatizado que adere realmente a esta atividade ...

· ... todos que conheço tem funcionalidades, mas não são amigáveis ... na verdade, me desculpe, são muito ruins ... pouco práticos ... gasta-se muito tempo clicando e reclicando, paginando várias telas ...

· É muito, mas muito mais rápido, e consequentemente muito mais barato, rabiscar a conta, fazer o mapa de pauzinhos e lançar no sistema depois ... infelizmente esta é a realidade;

O melhor auditor é o que utiliza o controle estatístico das glosas para decidir qual o foco que vai dar em cada cenário de auditoria específica;

· É cada vez mais o que analisa o custo x benefício da auditoria ... o foco das glosas;

· A ponto de sugerir a inclusão de “alguma nova inteligência” nos sistemas informatizados para identificar erros que podem facilmente serem captados por algoritmos de razoabilidade ...

· ... levar para o sistema a mesma lógica que ele utiliza quando analisa “pauzinhamente” as contas.

E também a oportunidade de poder passar para os auditores que não é privilégio do ambiente em que trabalham ter que “fazer vista grossa” para algumas coisas:

· Qualquer auditoria de qualquer coisa na área hospitalar tem que estar adaptada ao seu ambiente;

· Quantos hospitais acreditados voce não conhece e diz: qual foi o milagre que fez com que ele passasse na provinha de certificação ? ... alguns não é verdade ?

· Se ele não tem isso claro se desmotiva, achando que só no ambiente que atua existem problemas com médicos, enfermagem, fisioterapeutas, nutricionistas ... os problemas com as contas em hospitais são os mesmos ... só muda o endereço do hospital !

A maioria absoluta do que se aponta de erros em contas é consequência da falta de qualidade nos prontuários ... falamos muito sobre isso:

· Com ou sem PEP ... com ou sem assinatura digital ... nossos prontuários de pacientes são na média “sofríveis”;

· Colocam o faturista ... o auditor ... “ajoelhando no milho” para pedir “pelo amor de Deus” que alguém formalize o que falta para que possa ser faturado ... para que possa ser aceito pela fonte pagadora ... coisas que não são eles que querem ... são obrigação de quem deve fazer.

Vou ter mais uma honra de poder conduzir seminários para os hospitais das Unimeds do Estado de São Paulo em 25 e 27 de Outubro próximo sobre isso:

· O público são profissionais das áreas assistenciais ... não o faturista, o auditor de contas ...

· Passar um pouco para estes profissionais das regras que os contratos entre operadoras de planos de saúde e hospitais costumam ter;

· É importante que eles saibam ... que seja utilizada uma linguagem que eles entendam ...

· ... porque de cada 10 que eu conheço ... que tive ou tenho contato profissional ou pessoal ... de cada 10, 10 se interessam em saber o que é fato e o que é fake sobre o que pedem para eles quando se trata de contas.

E é importante lembrar para eles que os registros no prontuário têm várias utilidades, como ser a base para a formação das contas, mas as 2 principais são do interesse deles:

· Poder consultar as informações históricas do paciente para definir a melhor conduta agora;

· E poder .. e isso as vezes parece que eles acabam esquecendo ... proteger o profissional assistencial quando ocorre algum evento adverso;

· Quando aconteceu quem estava com o paciente ... os registros adequados no prontuário são fundamentais para que vários profissionais assistenciais não passem por perrengues em situações críticas !

· Enaltecer a iniciativa da Unimed FESP em proporcionar estes encontros com estes profissionais das áreas assistenciais dos Hospitais da Unimed do estado de São Paulo para discutir sobre isso é obrigação minha, desde já !

É claro que não poderíamos deixar de passar a oportunidade para disparar benchmarkings:

· Faço isso há séculos para grupos específicos de hospitais e de operadoras ... o resultado costuma ser muito bom para guiar investimentos e custos com as estruturas, sistemas e processos de faturamento e de auditoria das contas nas empresas que participam;

· Mas nos benchmarkings abertos, justamente pela Unimed ter uma característica que nenhum outro ambiente tem (o médico cooperado, a intersecção entre a gestão da operadora e do hospital, e os intercâmbios) nem chamamos para participar, porque comparar com outros tipos de operadoras ... comparar serviços de rede própria da Unimed com hospitais independentes e de redes próprias de outros tipos de operadoras ... não é produtivo;

· Neste grupo onde só existe Unimed – seja o benchmarking de auditoria da operadora, como o do hospital – terá um resultado muito interessante para análise do dimensionamento das estruturas de auditoria delas !!!

A verdade é que se as partes (fontes pagadoras e serviços de saúde) não tivessem outros interesses e se dispusessem a trabalhar com uma única auditoria ... independente ...

· O auditor de contas seria ainda mais valorizado;

· O stress comercial entre as partes seria “gigantemente menor”;

· E o custo da auditoria para os sistemas de financiamento público e privados da saúde seria muito muito muito menor.

Mas o fato de não podermos esperar que algum dia o “CEO da empresa e os acionistas” entrem em acordo com relação a isso não diminui a necessidade da melhoria da gestão da auditoria ... na verdade esta é a razão da gestão da auditoria ser cada vez mais necessária:

· Cada vez mais a evolução da qualidade da auditoria deve andar junto com a análise de custo x benefício da auditoria;

· Porque ao mesmo tempo em que a auditoria está sendo cada vez mais necessária ... está ficando cada vez mais cara ... tanto para quem está com o dinheiro nas mãos para pagar a conta, como para quem apresenta a conta a ser paga !

Conheça os cursos da Jornada da Gestão em Saúde  www.jgs.net.br !

Conheça o estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e os seminários temáticos     www.gesb.net.br !

Confira a lista de milhares de profissionais que já participaram das capacitações da Escepti em   www.escepti.com.br/certificados

Informações adicionais sobre cursos e consultoria em gestão na área da saúde     contato@escepti.com.br !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros sendo 3 pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e demais em edições próprias para download gratuito nas páginas dos modelos

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado