Agora é a hora de tentar ajudar hospitais que atendem o SUS

0294 – 07/09/2022

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Sem plano de realinhar o repasse federal ao SUS e o reajuste da Tabela SIGTAP, serão mais 4 anos de agonia !

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Se voce é de esquerda, direita, centro ... tanto faz ... se quer ajudar os hospitais que atendem ao SUS uma chance é agora:

· Fazer pressão para que os seus candidatos, sejam eles quais forem, se comprometam agora na campanha a realinhar os repasses ao SUS e reajustar a Tabela SIGTAP;

· Lá se vão “não sei quantas legislaturas” e o assunto não vira nem mesmo promessa de campanha – por isso o problema vai se agravando;

· São vários governos seguidos eternizando o problema do repasse ao SUS, e consequentemente aos serviços de saúde, especialmente os hospitais;

· Se pelo menos os candidatos forem pressionados a se comprometerem agora na campanha, temos alguma chance de mudar algo ... senão vamos continuar com o problema por mais 4 anos sem perspectiva de melhora !

Pouca gente teve a oportunidade de saber que existe relação entre a variação do PIB e o SUS:

· Não deveria existir relação nenhuma entre uma coisa e outra ... não há razão para misturar “lé com cré” ...

· ... mas existe, “está na lei” e isso faz com que, por exemplo, a Tabela SIGTAP do SUS não tenha reajuste de preços há muito tempo;

· Sem reajustar a tabela de preços, o SUS vai “minando” a motivação dos serviços de saúde privados, essenciais à sobrevivência do SUS, de prestarem serviços à população que dele necessita.

Para quem não teve a oportunidade de conhecer um pouco sobre o assunto, vale a pena saber ... para cobrar um posicionamento do seu candidato ... seja ele qual for ... do partido que for ... da ideologia que for !

Todos estamos sendo “bombardeados” pelas manchetes que mostram hospitais importantíssimos para o sistema de saúde público realinhando sua parceria com o SUS ... realinhando para baixo:

· E as manchetes de que o Congresso vai tratando o assunto na base da auxílio para auxiliar Santas Casas;

· Os hospitais não precisam de “esmolas” ... só precisam serem remunerados de forma compatível com os seus custos;

· Duvidar, ou sugestionar, que hospitais “quase centenários” não têm competência administrativa e por isso sucumbem é, acima de tudo, um desrespeito por instituições que salvaram ... e continuam salvando ... milhares e milhares de vidas;

· Sugestionar que todos são geridos por quadrilhas de aproveitadores ... é mais que desrespeito ... é claro que existem quadrilhas que se apossam de instituições na área da saúde ... como existem em qualquer segmento de mercado ... especialmente onde existe gratuidade, filantropia, incentivos fiscais ...

· ... mas generalizar para deixar estas instituições agonizando é covardia ... covardia com as instituições, e covardia com a população que depende delas ... pessoas que não tiveram a sorte de se desenvolver em uma sociedade que remunera dignamente as pessoas a ponto de terem recursos para custear a saúde com dinheiro do próprio bolso ... adquirir um plano de saúde ...

Posso dizer que conheço como poucos a característica dos gestores dos hospitais filantrópicos – e posso comprovar:

· Todos os anos desenvolvo um programa de cursos gratuitos de gestão ... alternadamente, um ano para hospitais públicos da administração direta que têm dificuldade em contratar cursos específicos para a retaguarda administrativa ... outro ano para filantrópicas que com recursos apertadíssimos não priorizam a atualização dos seus gestores, para direcionar estes recursos na assistência !

· Este ano ... agora em junho ... há apenas 3 meses ... abri para gestores de Santas Casas ... justamente cursos de gestão do faturamento, gestão de custos e gestão da qualidade com foco em gestão de processos ... temas relacionados diretamente com a sustentabilidade financeira dos hospitais;

· Participaram os interessados que comprovadamente trabalham em Santas Casas – foram mais de 100 vagas;

· Tenho este tipo de interação com eles há anos ... posso dizer que conheço muito bem a característica deles !

· Não são “um bando de incompetentes e aproveitadores” como parte das pessoas têm interesse em afirmar !!

Estas instituições estão necessitando que o governo faça a sua parte ... entendendo e reforçando ...

· Não é este presidente atual somente ... vem dos anteriores também;

· Vale para os governadores, senadores, deputados, prefeitos, vereadores ... não é somente em relação aos atuais ... vem dos anteriores também;

· A situação foi se agravando ano após ano, a ponto de instituições que têm como foco prestar assistência médica para necessitados chegar ao ponto de dizer: “assim não brinco mais ... chega !” ... é disso que estamos falando !!

· Os gestores da saúde sempre fizeram o “impossível” ... mas milagres eles não conseguem fazer !!!

Estamos sendo bombardeados também com o “vai e volta da PEC da Enfermagem ... como sempre ... politizaram o assunto às vésperas das eleições.

Muita gente está criticando a decisão do STF de suspender a PEC da Enfermagem por 60 dias:

· Não existe “um cristão” que não ache que a enfermagem deva ser melhor remunerada ... mas não é somente a enfermagem na área da saúde;

· Tivemos o desprazer de ouvir gente dizendo que a enfermagem merece porque na pandemia foi importante para salvar vidas ... não sei em que planeta estas pessoas habitam: a enfermagem salva vidas há séculos antes da pandemia, e vai continuar salvando após a pandemia ... isso jamais deveria ser o argumento para remunerar dignamente a enfermagem;

· Se a gente acha justo ou injusto que exista uma tabela de preços de salários para enfermagem ...

· ... para ser justo ... deveria existir também para outras profissões ...

· Na pandemia que “esta gente” se apoia para narrativas políticas, tivemos pacientes com extrema deficiência respiratória em UTI, onde a figura do fisioterapeuta foi absolutamente importante ... o nutricionista técnico ... o farmacêutico técnico ... “esta gente”, ao enaltecer corretamente a enfermagem, esquece que a assistência ao paciente grave é multidisciplinar, ou quer esquecer para manter a narrativa que lhe importa neste momento político !

Até quando vamos assistir alguma instância de poder (executivo, legislativo, judiciário) em qualquer âmbito (federal, estadual, municipal, distrital) ameaçar fazer alguma coisa boa em gestão da saúde e não pensar ... ou não querer pensar ... nas consequências ... naquilo que envolve o assunto completamente:

· O caso da “PEC da Enfermagem”, é só um exemplo;

· Quando o governo diz que vai dar um “auxílio emergencial” tem que dizer de onde vai sair o dinheiro não é verdade ?

· Mas quando fixa um piso salarial para enfermagem “fica na moita” no reajuste da Tabela SIGTAP para todos os procedimentos que envolvem este profissional;

· Qual era a intenção: vamos jogar o assunto porque interessa politicamente e deixar o Supremo barrar para não “queimar o filme” ?

· Somos obrigados a ver mais um episódio desses ? ... envolvendo o pleito de categorias profissionais que não têm nada a ver com as “brigas políticas sazonais” ?

Vamos lembrar como este assunto afeta a sustentabilidade dos hospitais, e o que deveria ter sido feito para que não entrasse no “vai e vem” envolvendo a Justiça:

· O piso salarial da enfermagem é importante parta remunerar de forma justa o único profissional que acompanha o paciente no hospital 24 horas por dia, 7 dias por semana, nos hospitais ... esteja onde estiver o paciente no hospital a enfermagem está gerenciando os cuidados sua estada naquele local;

· A principal parcela do custo assistencial do paciente internado é, então, a “mão de obra” da enfermagem;

· Ou seja, se aumenta o salário da enfermagem, aumenta o custo de qualquer procedimento existente;

· É necessário prover uma compensação para este aumento de custo ... porque dentro do hospital se faz até procedimento de modificação genética ... mas não se fabrica dinheiro para poder pagar suas dívidas;

· A base da remuneração do hospital no SUS, seja pelo pagamento contra apresentação das AIHs, BPAs e APACs ... seja no dimensionamento da verba da contratualização ... é a Tabela SIGTAP;

· Então, se existe um projeto de lei para dar um auxílio emergencial que necessita da especificação de onde vai sair o dinheiro ... não pode haver discussão de que um projeto de lei que aumenta o custo assistencial dos hospitais que atendem pacientes SUS sem especificar a origem desta verba e ... principalmente ... muito principalmente ... o correspondente reajuste na Tabela SIGTAP para que os órgãos gestores do SUS possam recalcular os devidos ajustes orçamentários contratualizados com os  hospitais ... isso é obrigatório !

Mas isso não aconteceu ...

· A lei do reajuste salarial veio;

· Hospitais vão ter que pagar salários maiores para enfermagem;

· Mas o dinheiro necessário para isso vão ter que pedir “para Deus”, porque não existe !

· Será que o assunto foi conduzido desta forma propositalmente ... para gerar o impasse STF x Congresso ?

O que mais contribui para este cenário ... para o não reajuste da Tabela SIGTAP, seja por conta da PEC da Enfermagem ou não ... é a lei que privilegia o governo federal:

· Novamente reforçando ... não é uma lei nova ... vem dos anteriores ... o ponto é que ninguém no âmbito federal se digna a mudar o cenário;

· Vamos lembrar que o SUS não é do Governo Federal, ou Estadual, ou Municipal ... é de todas as 3 instâncias de governo ... todos contribuem com recursos para compor a verba que o SUS vai destinar para os serviços públicos e provados que prestam serviço para ele;

· Os governos Municipais se obrigam por lei a destinar 15 % da sua arrecadação para a saúde ... os governos Estaduais se obrigam a destinar 12 % da sua arrecadação para a saúde.

Mas esta lei aprovada há tempos privilegiou o Governo Federal:

· Ele não tem obrigação de destinar X % da sua arrecadação para a área da saúde ... se obriga a destinar no mínimo o que destinou no ano anterior mais o % de variação do PIB ... se o PIB for negativo, apenas o que destinou no ano passado sem qualquer reajuste inflacionário;

· Ou seja, não existe vínculo entre a arrecadação do governo federal e do quanto desta arrecadação ele deve destinar para o SUS ... um absurdo;

· A proporção é estabelecida em relação à variação do PIB ... e isso é muito perverso ...

· ... me desculpem os economistas ... me desculpe o IBGE que produz estudos fantásticos ... mas qualquer índice calculado sempre pode ser manipulado pela “contabilidade criativa” do cenário político em que se insere ...

· ... e nenhum índice calculado de inflação ou evolução de riqueza corresponde à realidade ... estes índices servem para medir tendência, com uma lista de itens de vieses maior que a folha corrida de contravenções da vida do Pablo Escobar ... um monte de “notas explicativas” que demonstram toda a imprecisão que os cálculos possuem;

· Então existe um “descolamento” entre o que o governo federal arrecada e o que ele deveria destinar para a saúde ... pode ter tido crescimento de arrecadação mas destinar menos, porque apesar de estar com mais dinheiro no bolso, o PIB calculado foi menor ... o PIB é uma abstração neste caso ... uma mera abstração.

Olhando o primeiro gráfico ... lá em cima:

· Em 2018 a variação de arrecadação do governo federal foi de mais de ~8,5 % ... mas o PIB variou somente 1,8 %;

· No ano seguinte, 2019, arrecadação ~5,5 e PIB 1,1 %

· Veja o primeiro ano da pandemia (2020) ... arrecadação reduziu (-3,75 %) ... menos que a redução do PIB (-4,1 %);

· Em 2021, um recorde absurdo de arrecadação (~14 %) contra um crescimento do PIB de apenas 4,6 %;

· Na série histórica, quando a arrecadação cresce, o PIB cresce menos ... quando a arrecadação cai por conta de um evento raríssimo, o PIB cai mais !

Para que fique muito claro: o valor da arrecadação não dá para manipular ... o % de variação do PIB sim – se é manipulada não sei, mas é possível !

Isso faz com que o governo federal tenha a liberdade de destinar menos para a saúde ano após ano.

Qual seria a única forma de indexar o que o governo federal tenha que empenhar para a área da saúde ?

· O reajuste automático da Tabela SIGTAP em função da variação da arrecadação dos tributos;

· Porque como as contratualizações têm os preços dela como base, reajustando a tabela seria reajustado o repasse aos prestadores de serviço para o SUS;

· Então o governo federal adota “há séculos”, em relação à Tabela SIGTAP, a mesma estratégia que utiliza em relação à Tabela Progressiva do Imposto de Renda ... aquela que faz a gente pagar proporcionalmente mais IR ano após ano !

Da mesma forma que, em relação à Tabela do IR, isso favorece ao aumento de arrecadação para ele ...

· ... em relação à Tabela SIGTAP isso favorece o não reajuste do repasse ao SUS;

· Governo após governo isso tem sido a regra ...

· ... temos assistido passivamente as consequências ...

· ... e os gestores hospitalares vão vendo “o juiz colocando a bola cada vez mais longe do gol para baterem a falta”.

Veja que coisa absurda:

· Como a lei não vincula o empenho de repasse à arrecadação;

· Se a Tabela SIGTAP for reajustada sem realinhar o repasse ... com o “mesmo dinheiro para comprar coisas mais caras” ... aí é que a quebradeira das Santas Casas seria gigantesca !

· O SUS compraria menos internações da área privada (das Santas Casas por exemplo) ...

· ... e o fator de sustentabilidade dos hospitais não é reduzir internações para reduzir custos ...

· ... é aumentar o volume de internações para aumentar as receitas ... porque o custo fixo é muito significativo na equação de sustentabilidade hospitalar !

Este cenário que pouca gente domina produz o que estes gráficos fantásticos demonstram:

· Compara a evolução da arrecadação de tributos federais, com a evolução do repasse de AIHs e BPAs ...

· ... vale iniciar esta análise informando que o empenho de recursos do governo federal não é somente o repasse correspondente às AIHs, BPAs e APACs ... tem custo com medicamentos, vacinas, programas de atenção ... vários outros que não são lançados nestes instrumentos de registros (contas);

· Mas os vários outros comparados ao empenho de repasses das BPAs, AIHs e APACs não são maiores ... longe disso ... mas muito longe disso;

· Mesmo que fossem a mesma ordem de grandeza ... vamos imaginar que ele possa gastar 100 % a mais do que gasta com os repasses de BPAs e AIHs ...

· ... o gráfico demonstra que AIHs e BPAs representam ~2,5 % do que ele arrecada  ... então exagerando como sendo o dobro para as outras coisas ... então o empenho total seria em torno de 5 % da arrecadação !

Agora ... compare estes 5 % do Governo Federal com os 15 % do Município ... e os 12 % do Estado citados lá em cima:

· E chegue à conclusão de que o vilão dos Hospitais que estão dizendo “assim não brinco mais” é o Governo Federal ... é o não reajuste da Tabela SIGTAP ...

· ... e pelo exposto, chegue também à conclusão de que o candidato ao Governo do Estado ... o candidato à Prefeitura do Município ... o que diz que repassa dinheiro aos hospitais públicos para complementar o pouco dinheiro repassado pelo Governo Federal fala 50 % de verdade, e 50 % de mentira política;

· 50 % de verdade porque realmente eles complementam o dinheiro insuficiente do Governo Federal ... de acordo com o que é estabelecido em lei ...

· ... mas 50 % de “mentira política” porque é obrigação deles fazer isso ... não é favor ... é porque a lei define assim ... a lei que foi aprovada pelos próprios partidos políticos de todos eles !

Para entender a dificuldade dos hospitais em lidar com isso:

· Este gráfico ilustra um projeto de 3 anos para melhorar o faturamento SUS de um hospital;

· Perceba que a produção entregue (as AIHs e BPAs apresentadas) estava em um determinado patamar no início ...

· ... um trabalho intenso de “faturar a partir de kits de faturamento baseados em POPs”, “gestão das atualizações da Tabela SIGTAP”, “capacitação e engajamento dos profissionais assistenciais nos registros”, “estabelecer responsável pela conta”, “seletividade e elegibilidade de procedimentos” e “gestão multidisciplinar da contratualização” ...

· ... em um hospital que não tem prontuário eletrônico ... nem prescrição eletrônica tem, diga-se de passagem ...

· ... foi resultando em melhoria do repasse do SUS para o hospital.

Mas quem é do ramo hospitalar sabe que cada uma destas ações acima exige um grande empenho institucional:

· Conscientização dos colaboradores tanto das áreas assistenciais como de retaguarda ... muito cuidado para não prejudicar o clima organizacional ... muita determinação da gestão para quebrar paradigmas, dogmas e conservas culturais;

· Gestão hospitalar é complexa, matricial e muito delicada ... não é fácil fazer cada uma dessas coisas;

· E se observar, o resultado foi muito significativo em se tratando de preços congelados para vender o produto ... a Tabela SIGTAP ficou congelada em todo o período ... basta comparar a evolução das barras: algo em torno de 19,5 % de dinheiro que estava perdido “debaixo do tapete”;

· E ocorreu em um período de queda de produção na alta complexidade, pela junção do efeito pandemia com falhas na regulação do órgão gestor ... que envia os pacientes para o hospital;

· Infelizmente este índice fantástico de aumento na remuneração do hospital não compensa a inflação hospitalar de qualquer período de 36 meses recentes da história do Brasil desde o Plano Cruzado ... pode escolher o período que quiser ... nunca a inflação hospitalar “pós Real” em 3 anos foi menor que o dobro disso !

· Fazer este trabalho para ir ajustando a contratualização dentro do possível é questão de sobrevivência !

O gestor hospitalar “rala, rala, rala ...” e não consegue compensar a inflação hospitalar com projetos de aumento de receita a partir de uma tabela de preços “mais congelada do que a Estação Zucchelli”:

· O gestor tem que complementar com projetos de redução de custos, senão a “conta não fecha” ... a “equação não permite” resultado positivo;

· Neste período, por exemplo, testemunhei o preço de aquisição de uma caixa de luvas descartáveis ... era algo em torno de R$ 7,20, na pandemia subiu para impressionantes R$ 90,00, agora está no patamar de R$ 12,00 ... preços para o volume que este hospital adquire, é claro !

· Os projetos de consultoria como o que o gráfico ilustra ... e todos os de redução de custo que emparelham com ele ... estão no limite do que conseguem “extrair suco da fruta” ... tem que espremer cada vez mais forte para conseguir tirar uma gotinha, se é que me entende !

O reajuste da Tabela SIGTAP para compensar os custos hospitalares passou da hora:

· O Governo Federal que vá buscar mais recurso “sei lá onde” para não desassistir a população na área da saúde;

· Reduzir a verba partidária, reduzir a verba eleitoral, reduzir as despesas dos gabinetes dos três poderes ...

· ... com todo o respeito com as autoridades que podem perder um pouco da sua própria verba, manter o Hospital São Paulo ... o AC Camargo ... atendendo plenamente o SUS sem cortar parte das suas agendas é mais importante ... por mais que sejam os argumentos que possam querer citar para contrapor esta afirmação !

Pelo menos uma vez experimente não apoiar o candidato que diz que vai construir mais “1 milhão” de hospitais nesta campanha eleitoral ... vamos dar um basta nisso:

· Pense que se ele for eleito, cada hospital que ele inaugurar, neste cenário, será mais um hospital sem dinheiro para funcionar de forma minimamente adequada ...

· ... mais um sem dinheiro para pagar o salário adequado da enfermagem, da fisio, do nutricionista, do farmacêutico, do recepcionista, dos administrativos ...

· ... mais um fechando alas SUS para “fazer casar” o dinheiro que sai com o dinheiro que entra !

· Mais hospitais “novinhos em folha” para dividir o mesmo dinheiro que existe com os demais aparecendo na mídia e dizendo: “neste tipo de balada não consigo mais dançar” !

Vamos experimentar pelo menos uma vez dar apoio aos que dizem que vão buscar o realinhamento dos repasses do SUS para fazer funcionar melhor os hospitais que já existem e estão agonizando:

· Temos excelentes hospitais agonizando sem recursos ... pagando mal os excelentes profissionais que têm ... fechando unidades de tratamento ... reduzindo a oferta de vagas;

· ... cerca de 7.000 unidades de internação que estão cansadas de “teimar” em atender SUS, pagando insumos em “dólar” e recebendo remuneração em “merreca” !

Esta é a hora ... se não fizermos pressão nos nossos candidatos agora ... a próxima “janela de audição deles” ... quando estarão dispostos a ouvir o que alguém tem a dizer ... só em 2026 ... até lá a agonia de muitos hospitais públicos e filantrópicos só tem chance de acabar da pior forma possível ... com pacientes “batendo a cara” em portas fechadas !!

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Informações adicionais sobre cursos e consultoria em gestão na área da saúde     contato@escepti.com.br !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros sendo 3 pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e demais em edições próprias para download gratuito nas páginas dos modelos

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado