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Judicialização em Saúde é pura consequência da regulação inadequada
0297 – 26/09/2022
Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil
Graças a Deus os beneficiários do SUS e dos Planos de Saúde têm a quem recorrer !
(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti
A figura superior esquerda é chamada de “lombada” em alguns locais ... de “quebra-molas” em outros:
· E tem como objetivo fazer com que os veículos reduzam a velocidade para evitar atropelamentos, acidentes ... mortes;
· A figura inferior direita é chamada de “faixa de pedestre elevada”, e tem como objetivo maximizar a proteção aos pedestres para travessia de uma rua;
· Elas têm em comum o objetivo de proteger vidas através da prevenção, porque o excesso de velocidade nestes locais gera risco iminente.
As outras figuras são radares de vários tipos: fixos, móveis, manuais, “lombadas eletrônicas” ... são dispositivos que “segundo a lenda” também existem para proteger as vidas:
· Eles têm em comum o objetivo de punir ... não prevenir;
· Os que ficam em postes pelas estradas, meio escondidos, são chamados de “pardais”, em alusão aos passarinhos mais comuns no Brasil ... que estão em “todo o canto” ... uma “desonra para o animalzinho” que não faz mal para ninguém;
· Também diz a lenda que estes dispositivos ficam em locais que sinalizam que eles existem;
· Não salvam vidas: o manual que aparece em uma das fotos pode ser “flagrado” nas cidades multando veículos que passam à 50 Km/h em locais onde a velocidade é 40 Km/h;
· Os operadores são “estrategicamente colocados” especialmente nas vias em que o limite de velocidade varia (muda) 3, 4, 5 vezes em distâncias que mal ultrapassam 1 km;
· Uma foto ilustra a “colocação em uma grade de ponte”, muito comum por exemplo nas “avenidas marginais” da Cidade de São Paulo exclusivamente em determinados períodos do dia, para multar veículos que passam à 55 Km/h em locais onde o limite é de 50 km/h ... o risco iminente para vidas humanas por este “estravagante excesso de velocidade é zero ... zero² !
Quando a intenção é realmente proteger vidas utilizamos lombadas, assim se o infrator quiser ou não quiser, vai ter que reduzir a velocidade ... ou “detonar” seu veículo.
Quando a intenção é arrecadar, deixando para o infrator a análise se vale a pena correr o risco de pagar uma multa ... se tem crédito de pontos para não perder a carteira ... espalhamos “pardais a torto e a direita” para encher o bolso do poder público ... “e as vidas que se danem” !
Infelizmente a regulação da saúde tem mais ... muito mais ... mas muito muito mais pardais do que quebra-molas.
Especialmente ... mas muito especialmente ... a regulação da ANS para o que definimos como Saúde Suplementar Regulada.
Não é uma opinião ... os números demonstram de “forma implacável” !
Os gráficos demonstram a evolução da quantidade e de valor arrecadado pelas multas aplicadas pela ANS nas operadoras de planos de saúde entre janeiro de 2005 e maio de 2022:
· A ANS aparentemente comemora a eficiência em aplicar penalidades nas operadoras ... vira e mexe faz campanha para que isso seja veiculado na grande mídia como sendo “um grande feito”;
· Sem qualquer ironia, devemos dar parabéns para os profissionais que trabalham na ANS e provêm esta eficiência ... demonstram que dada uma regulação penalizadora, executam da melhor forma possível aquilo que sua função exige ... sem qualquer ironia mesmo, devemos dar parabéns;
· Dentro daquilo que a regulação de um foco “que eles não estabeleceram” manda fazer ... fazem com a maior eficiência possível;
· Mas a questão é: é isso que nós, beneficiários de planos de saúde, queremos ?
· Queremos ver gráficos que mostrem que conforme o tempo vai passando “mais coisa errada está acontecendo”, e mais operadoras estão sendo multadas ?
Acho que nenhum de nós quer isso não é verdade ?
· Se corremos o risco de acabarmos atropelados ao atravessar a rua o que queremos ?
· Um pardal para multar o veículo que passa em alta velocidade ?
· ... ou que os veículos tenham que reduzir a velocidade ao passar perto de nós ?
Nem vou comentar ... já comentando ... o quanto não faz qualquer sentido, por exemplo, quando a gente vê que a ANS proibiu “um monte” de operadoras de vender planos ...
· E lembramos que uma das operadoras punidas é a mesma que está há anos querendo se desfazer de uma carteira de planos individuais ...
· ... que ela já não vende estes planos porque na verdade quer acabar com ele, porque dá prejuízo ... e não consegue !
· É como se eu fosse punir voce e dissesse: olha, o que voce não quer fazer eu proíbo voce de fazer ... aquilo que voce quer fazer pode continuar fazendo !!
Os gráficos mostram a evolução das GRUs:
· As multas aplicadas (as do gráfico anterior) são “recursadas” pela operadora, da mesma forma que um motorista que recebeu sua multa entra com recurso ... as vezes houve injustiça na multa ... as vezes, é claro, o infrator aplica um “vai que cola !”;
· Quando extinguem as instâncias de recurso, a ANS formaliza a decisão e emite uma Guia de Recolhimento da União, inscrevendo o débito da operadora na dívida ativa da União;
· Como demonstram os gráficos, as quantidades e valores são gigantes ... milhões e milhões de Reais ... e só caíram a partir de 2020 por conta da pandemia que reduziu drasticamente a atividade na saúde suplementar ... tudo que era eletivo foi adiado !
E vamos pensar:
· Se a operadora está sendo penalizada, o prejudicado foi o beneficiário e/ou a empresa contratante do plano de saúde para seus funcionários ... na essência sempre o beneficiário;
· Sou beneficiário de uma operadora que foi multada ... várias e várias vezes ... mas quanto do dinheiro arrecadado da minha operadora foi reduzido do que eu pago para a operadora para compensar meu prejuízo ? ... 0 (zero) ... nadinha !
· Então “esta dinheirama” arrecadada está servindo apenas para “emagrecer o cofre da operadora” e “engordar os cofres públicos’ ... não está sendo utilizado para compensar o prejuízo justamente do único lesado: o beneficiário do plano de saúde !
· Percebe ... igualzinho o destino do dinheiro arrecadado pelos pardais !!
Vele lembrar ... reforçar ... que estas multas acabam virando sinistralidade de uma forma ou de outra pela contabilidade criativa das operadoras ... ou seja ... no final acaba sendo pago pelos próprios beneficiários !!!
O valor médio das multas, mesmo na pandemia, ainda é elevadíssimo ... mesmo em um período em que a frequência de eventos de maior complexidade reduziu sensivelmente:
· A “versão do sistema do pardal” está evoluindo ... está sendo mais preciso;
· Consegue identificar com maior precisão os veículos que extrapolaram o limite de velocidade em 1 ... 2 km/h !
Se não fosse uma “regulação pardal” ... se fosse uma “regulação lombada” ... seria muito fácil identificar os infratores e aplicar penalidades efetivas, que reduzissem os eventos adversos, e não que tivessem como objetivo “lucrar” com eles:
· É fácil, analisando os próprios dados da ANS, identificar quais são “os motoristas desatentos” ... que cometem infrações esporadicamente ...
· ... dos “infratores costumazes” ... os que “jogam” com o crédito dos pontos para arriscar ultrapassar o limite de velocidade!
Não dá para dizer que a regulação não poderia ser diferente:
· A ANS já tem bases de dados históricas mais que suficientes para separar o “joio do trigo”;
· É somente uma questão de mudar o “pano de fundo” do que se deseja ...
· ... punir a operadora ou proteger o beneficiário ?
· São coisas muito diferentes !!
Este gráfico fantástico demonstra a quantidade média de multas por operadoras ativas e canceladas:
· Canceladas foram as que perderam o registro (minoria) e as que resolveram “deixar de dançar neste baile” ... fecharam, ou foram adquiridas por outras;
· Ativas são as que estão no mercando ... atuando de forma ética e de forma antiética;
· Ouso dizer pelos números que estratificam todos os indicadores que podemos produzir com os dados da ANS ... e pela longa experiência em lidar com elas profissionalmente ... que a maioria absoluta é formada pelas operadoras que atuam de forma ética ... graças a Deus !
· Mas o gráfico demonstra que pela regulação insana existente, para se manter no mercado voce tem que ser penalizado ... se não estiver sendo penalizado corre o risco de se inviabilizar economicamente !!
· Porque as canceladas tiveram em média menos multas do que as ativas ... é ou não é “coisa de louco” ?
Este outro gráfico fantástico demonstra a evolução do número de reclamações registradas pelos beneficiários na ANS:
· A partir de 2016 a variação de volume de beneficiários de planos de saúde não foi tão significativa;
· Nos últimos 5 anos a variação do volume de beneficiários foi “ridícula de pequena” comparada com o total;
· Mas como demonstra o gráfico, o número de reclamações vem aumentando “geometricamente”;
· Mesmo nos anos de 2020 e 2021 ... em 2020 as operadoras “praticamente entraram em férias” por conta da pandemia ... o volume aumentou muito ... quase que dobrou entre o antes e o depois da pandemia ... isso é inacreditável ... nestes anos a quantidade de beneficiários de planos de saúde é praticamente igual !
· A ANS certamente vai se vangloriar pelo fato de que estas reclamações se transformaram em multas ... que sua eficiência de “pardal” está melhorando ...
· ... mas os beneficiários que queriam “faixas elevadas de pedestres” e não multas para as operadoras não ganham nada com isso !!
Os gráficos demonstram o mapeamento das reclamações por tipo de operadora:
· O de cima por modalidade das operadoras;
· Novamente ... reforçando ... é fácil identificar o que se deve fazer para “moralizar” o segmento ... é uma questão de “vontade política” ... ou algo do tipo;
· O de baixo, novamente, demonstra que para estar no segmento ... operando planos de saúde ... com esta regulação ... “prepare a orelha” para ouvir reclamação ... ou “saia do baile”.
Da forma como a ANS está regulando, a tendência é “perpetuar” a existência das operadoras que “não prezam” pelo que o beneficiário merece, e colocam “na conta” as penalizações para definir o preço dos planos que vai cobrar das empresas nos planos coletivos e dos beneficiários nos planos individuais ... tão simples quanto isso !!
Outras ilustrações fantásticas mostram “o caminho das pedras” ... a ANS sabe disso ... são dados da própria base de dados dela ... ela conhece mais do que ninguém:
· A tabela simula um ranking de número de reclamações por operadora ... listando as 3 primeiras de cada modalidade;
· A que aparece no primeiro lugar em cada modalidade é a que tem o maior número de reclamações;
· É “meio que” obvio que, uma vez que temos problema de regulação, a que tem mais beneficiários tem mais reclamações;
· A questão não é atuar nas que têm mais reclamações ... mas as que têm mais reclamações proporcionalmente por beneficiário ... como demonstra a coluna reclamações por 1.000 beneficiários;
· Pode, em uma mesmo modalidade, uma operadora ter ~20 reclamações por 1.000, enquanto outra tem ~320 reclamações por 1.000 ?
· Pode uma regulação permitir que isso ocorra e se perpetue ?
Ainda não está convencido que é problema de regulação ?
O gráfico da direita estratifica, no geral, o tipo de reclamação !
Perceba que cobertura, contratos e regulamentos, e reajustes ... são a essência da regulação dos planos de saúde da ANS:
· O Rol;
· As suas regras para definir os contratos dos planos coletivos;
· A sua diretriz de definir o reajuste dos planos individuais e se ausentar do reajuste dos planos coletivos (e os por adesão).
Não tem como concluir de outra forma: perceba que ~99 % das reclamações são consequência de uma regulação inadequada ... ineficaz para o lesado: o beneficiário do plano !
Por isso a grande judicialização na área da saúde ... as tabelas mostram o trabalho maravilhoso que está sendo feito pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo, que disponibiliza dados sobre os processos relacionados à área da saúde:
· Este trabalho que deve ser enaltecido ... parabéns ... ainda tem vieses de classificação de eventos ... está sendo melhorado ano a ano, e ainda pode ser mais útil para os gestores da saúde se a classificação sofrer alguns ajustes para alinhar às necessidades de análise que os serviços de saúde, as operadoras de planos de saúde, os órgãos gestores orçamentários e de regulação do SUS, e os fornecedores de insumos para a área da saúde necessitam;
· Mas já é um trabalho extremamente útil para quem lida com planejamento da saúde ... privada e pública ... parabéns mesmo !! ... como é bom saber que existem instituições que se importam em fornecer mecanismos para que a gestão da saúde pública e privada evoluam !!! ... que existe transparência pública quando o interesse do privado não prevalece !!!!
Estes dados mostram o resultado das regulações inadequadas ... vira tudo judicialização !
· Se a ANS regula e julga ... e eu não concordo com o fato dela poder editar a lei, executar e ela mesmo julgar ... se não concordo com o veredicto dela ... “vamos pro pau” !
· A evolução dos processos judiciais vem crescendo absurdamente ... ano após ano;
· Se nada for feito em termos de regulação as saúde pública e privada, vamos ter que desenvolver uma “Justiça da Saúde” separada das outras ... da mesma forma como existe a “Justiça Eleitoral”, a “Justiça do Trabalho” ... acho que não é isso que todos desejam !!
· Aumentando ainda mais o custo geral da regulação da saúde pública e privada ... porque o dinheiro gasto pelos tribunais não “nasce em árvores” ... temos que pagar por isso !!!
O que chama mais a atenção nos dados do TJSP:
· Enquanto no SUS temos 5 vezes mais beneficiários do que na Saúde Suplementar Regulada ... enquanto tivemos uma média mensal de processos em 2021 de ~960 no SUS ... tivemos ~1.540 na saúde suplementar regulada;
· Se as regulações fossem adequadas ao mesmo nível, e tivéssemos proporção entre os sistemas de financiamento, deveríamos ter uma média mensal de ~200 processos na Saúde Suplementar Regulada ... e não de ~1.540 ... esta realidade é um absurdo !!
· Veja que a média mensal da Saúde Suplementar Não Regulada (aquela que não tem a ver com convênios) foi de ~570 ... e tem muito mais gente que utiliza a saúde privada “sem ter convênio no meio”, dos que os que “têm convênio no meio” !!!
· Ou seja ... dos 3 sistemas de financiamento da saúde que existem, o menor que é o regulado pela ANS é disparado o que gera maior demanda judicial ... mas disparado tipo 7 x 1 ... uma vergonha !!!!
Com todos este números ... e contra números e fatos não há como discutir ... por favor me diga se é exagero dizer que a regulação da ANS é inadequada ... dizer que é “perseguição” ou algo do tipo é, no mínimo, “um despropósito” !
É uma regulação tipo “Radar Pardal” que só serve para “inflar os cofres públicos” ... os infratores “fazem a conta” e decidem se vale a pena continuar “excedendo a velocidade” e prejudicando a população dependente SUS e os beneficiários de planos de saúde.
O acesso à saúde não pode ser regulado pela ANS da mesma forma que as outras Agências Reguladoras regulam telefonia, energia elétrica ... é saúde ... é disso que se trata ! ... não é porque “radar tipo pardal” sirva para punir serviços de telefonia por problemas de sinal, que vai servir para punir operadoras que põem em risco a vida das pessoas ... falar ao celular é diferente de receber tratamento de uma doença que pode matar alguém !!!
Seria muito melhor se fosse uma regulação tipo “Lombada ou Quebra-Molas” que evitasse o perigo do atropelamento ... do acidente com demais veículos que não têm culpa nenhuma da negligência culposa ou dolosa de quem quer exceder a velocidade ... uma regulação que existisse reduzindo a judicialização por parte do maior interessado: o que necessita do acesso à saúde pública e privada.
Judicialização na saúde não é “um mal” ... é mera consequência “do verdadeiro mal” que é a regulação inadequada que vai passando o tempo e vai se perpetuando !
Muito pelo contrário dizer que judicialização é um mal na saúde: ruim com ela, pior, mas muito pior, sem ela !!
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Sobre o autor Enio Jorge Salu
Histórico Acadêmico
· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo
· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo
· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas
· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta
· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed
Histórico Profissional
· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento
· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas
· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares
· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa
· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação
· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas
· Associado NCMA – National Contract Management Association
· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
· Autor de 12 livros sendo 3 pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e demais em edições próprias para download gratuito nas páginas dos modelos
· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado