Basear Qualidade do Prontuário na Auditoria das Contas é Erro Comum

0302 – 28/10/2022

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Sem conscientização os prontuários dos pacientes são um monte de registros para “inglês ver” !

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

O gráfico emblemático representa o mapeamento de não conformidades em uma amostra de prontuários auditados segundo um checklist pré-definido de composição em um hospital que atua exclusivamente na saúde suplementar – tem sistema informatizado de prontuário eletrônico, e é certificado em programa de qualidade:

· Para quem não tem intimidade com o assunto pode parecer assustador;

· Para quem tem a oportunidade de conhecer a realidade do mercado hospitalar, é absolutamente normal ... infelizmente.

“Mais infelizmente ainda” se voce resolver “dar um rasante” em hospitais que só atendem SUS e tem seu faturamento 100 % contratualizado:

· Se este gráfico choca alguém ...

· ... construindo um que se refira a hospital que só atende SUS é “show de horror”.

Este cenário é resultado da prática dos hospitais de realmente só se preocuparem com a qualidade do prontuário dependendo do rigor da auditoria de contas da fonte pagadora:

· Da prática de não conscientizar seus profissionais, especialmente os das áreas assistenciais, que o prontuário do paciente, além das “infinitas” utilidades, é o instrumento de maior valor para proteger o médico, o enfermeiro, o fisio, o nutricionista ... para proteger quem define e executa uma conduta assistencial ... nos casos de eventos adversos;

· Porque quando o prontuário tem qualidade real, e não “para inglês ver”, é “o álibi” indiscutível !

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Desenvolvemos esta semana 2 seminários para gestores dos hospitais das Unimeds do Estado de São Paulo ... 2 assuntos diferentes ... completamente interdependentes entre si ... e importantíssimos para melhorar a qualidade hospitalar:

· Disseminar as regras básicas da contratualização entre operadoras de planos de saúde e hospitais para os gestores das áreas assistenciais hospitalares – os que estão na origem da informação necessária para compor as contas;

· Discutir a importância do prontuário do paciente para vários processos internos com os gestores das áreas assistenciais hospitalares – os que estão na origem da informação necessária para compor os prontuários !

O foco foi discutir prontuário e exigências dos convênios relacionadas aos prontuários e as contas mais para os profissionais assistenciais e menos para o faturista ... menos para o auditor de contas hospitalares ... menos para os profissionais que atuam nas áreas comercial, de credenciamento, de regulação ... foi fantástico !

A satisfação de ter participado desta iniciativa da Federação das Unimeds do Estado de São Paulo vem do fato desses profissionais serem rotineiramente cobrados por coisas que têm que fazer:

· Mas sem conhecer os aspectos que fogem da sua rotina de trabalho, cujo foco é prestar assistência ao paciente e não outro ... graças a Deus que seja assim ... se eles não tiverem foco na assistência do paciente estaríamos todos perdidos nesta vida;

· E por consequência, sem segurança para discernir sobre, daquilo que lhes é exigido, o que é obrigação, o que é colaboração que a empresa necessita adicionalmente a sua obrigação ... e o que é picuinha, burocracia desnecessária, nhe-nhe-nhem !

Um dos parâmetros necessários, todos igualmente importantes, para construir adequadamente um objetivo pela metodologia SMART é o “R”:

· Realista e Relevante – deve ser relevante para o resultado que se espera;

· Quem tem o objetivo como meta deve entender para que ele serve – cumprir a meta deve fazer sentido para ele;

· Senão ... se achar que é irrelevante ... não vai se empenhar ... não há razão para que considere empenhar nisso ao invés das outras coisas que entende como relevante;

· E é o caso destes temas, porque participaram dezenas de hospitais de Unimeds do Estado de São Paulo ... 43 inscritos !!!! são temas relevantes, que estão na agenda dos gestores ... ou não são ?

O objetivo destes seminários foi este, nos dois casos:

· Entendendo quais são as regras para remuneração do serviço nos contratos com operadoras, o gestor da área assistencial tem discernimento para entender o quanto é importante isso o aquilo que é exigido dele em relação às contas;

· E entendendo que os registros que aponta, ou deixa de apontar, nos prontuários são importantes não só para consultar o histórico do paciente nas próximas internações, tem discernimento sobre a importância de compor o prontuário adequadamente.

Apresentar uma conta para a operadora pagar é, guardadas as devidas proporções, o mesmo que um garçom apresentar a conta de um “boteco” / restaurante para gente pagar:

· Estamos pagando o que consumimos ... a conta deve espelhar o consumo !

· Se não olhamos a conta na hora de pagar ... se estiver meio alegrinho e não fizer isso, se é que me entende ... pode pagar por aquilo que não consumiu ... especialmente bebidas !

· Neste processo não se exige do cozinheiro que produza documentação diferente da que necessita para cozinhar ... não se exige do garçom documentação diferente da que necessita para atender, servir e apresentar a conta para o cliente;

· No ambiente hospitalar deve ser a mesma coisa: não se pode exigir do profissional assistencial que sejam produzidos documentos diferentes do que necessita para prestar assistência ao paciente !!

Esta “regra” básica em relação ao profissional assistencial deve servir:

· Para questões relacionadas ao controle dos estoques;

· Para questões relacionadas ao faturamento das contas;

· E até para questões relacionadas à própria composição do prontuário do paciente.

E esta regra não inviabiliza:

· Que o profissional assistencial tenha consciência que alguma coisa pode ser necessária para que não haja desperdício e desvios de insumos (materiais e medicamentos);

· Que ele tenha consciência que alguma particularidade específica para viabilizar um cliente importante exija a produção de algum registro complementar;

· Que ele entenda que o hospital tem algumas limitações operacionais e de condições de mercado que infelizmente o obrigue a “pedir a colaboração” do profissional assistencial em uma ou outra coisa.

Se o hospital não fizer da condição de exceção a regra, o profissional assistencial, em 999 de 1.000 casos, responde adequadamente ... colabora ... digo isso pela longa experiência de ter tido a oportunidade de ter contato profissional com mais de 200 hospitais, em vários “cantos do Brasil” !

Já tive a oportunidade (senta que lá vem história de novo) de fazer sessões de conscientização sobre faturamento SUS para profissionais assistenciais que atuam em hospitais públicos e filantrópicos:

· O mesmo pano de fundo ...

· Dar a eles o poder de discernimento para entender a necessidade de compor adequadamente os prontuários ...

· ... e do que é realmente exigido pelo SUS para repassar recursos para o hospital;

· Em todos os casos o resultado sempre foi muito bom !!

Fala sério ... controlar prontuários não é coisa simples !

· Como minha origem não é a área da saúde ... atuei em indústria, comunicação, engenharia ... antes de entrar paro o segmento ... e como ainda hoje “mingua” um ou outro projeto fora da área da saúde ...

· ... posso dizer “sem medo de ser feliz” que não existe compilação de informação tão diversificada, com documentos que possuem informações não estruturadas ... como o prontuário do paciente;

· A gente vai aprendendo ao longo do tempo para que serve cada novo tipo de documento que tem contato;

· O que motiva a sua criação ... que uso a área que origina e as demais faz dele ...

· Mas é impensável entender todas as nuances que envolvem o documento;

Quando alguém, especialmente gestor de processos hospitalares, gestor de TI, diz que sabe tudo que envolve uma prescrição “dá vontade de chorar” !

· A melhor forma de lidar com os documentos do prontuário é “não baixar a guarda” e pensar que conhece apenas parte das nuances que o envolvem ...

· ... nunca “gritar truco” dizendo que sabe tudo a respeito ... “se escutar 6 depois” vai perder com certeza os 6 ou os 9 ...

· ... e se “for cabeça dura” até 12 !

Mas nossa realidade é “muito triste ainda” na maioria dos mais de 9.000 hospitais que existem ... infelizmente:

· A única consistência que existe, checando se o prontuário está sendo bem composto, é feita somente nos casos de pacientes submetidos a procedimentos da alta complexidade pelo faturamento;

· Todos os demais vão sendo compostos eletronicamente ou em papel e residindo em um repositório eletrônico ou no SAME sem qualquer gerenciamento ... um pecado !

É uma prática deplorável ... entendendo:

· Em um hospital que tem atendimentos do tipo PS, SADT, Ambulatório, HD e Internação, o faturamento só olha de verdade os de HD e Internação, que correspondem a menos de 20 % do total na média ... os demais ou são “olhados sem serem vistos”, ou “nem olhados são” pelo faturamento;

· Se este hospital atende SUS e Saúde Suplementar, o % de 20 cai porque é comum não olhar “com o mesmo olho” os prontuários de pacientes SUS e SS, porque os requisitos exigidos pelo SUS são pouquíssimos comparado com os da SS;

· Nas contas da Saúde suplementar este % cai ainda mais porque não se tem a mesma verificação dos prontuários em contas pacote e contas abertas;

· Se for um hospital de cooperativa, é comum que as contas dos beneficiários da própria singular nem sejam objeto de auditoria por parte do faturamento ... somente os dos beneficiários de intercâmbio;

· E o faturamento só olha para os documentos que têm a ver com a cobrança dos itens da conta ... termos de consentimento, de esclarecimento, classificação de risco ... formulários importantíssimos do prontuário não chegam nem perto do “ângulo de visão” do faturamento.

Dá para entender que quando o hospital se prende à auditoria do prontuário baseado no olhar do faturamento está “acometido de catarata” ... não dá ?

Assim fomos nos 2 encontros “dissecando”:

· A composição do prontuário;

· As regras básicas da contratualização das operadoras com os hospitais ...

· ... e meio que comentando sobre “fatos e fakes” separando o que é necessário do que é nhe-nhe-nhem !

Vale muito finalizar citando como experiência (senta que lá vem a última história) que tecnologia não resolve:

· Ajuda muito ... melhora muito ... mas não é condição “sine qua non”;

· Este ano prestei consultoria em um hospital público ... universitário ... que não tem PEP ... e tem um dos prontuários mais bem organizados que já tive contato nestes longos anos de jornada na saúde.

E tem “um monte” de hospitais que eu conheço que tem prescrição e evolução multidisciplinar eletrônica e:

· Ou está tudo eletrônico e o “copy/paste” reina soberano;

· Ou está “meio muçarela meio calabresa” com parte do prontuário eletrônico e parte em papel, e quando voce vai consultar o prontuário necessita de “ajuda divina” ... “muita pajelança” ... para entender e ter certeza de que o que está vendo no prontuário tem alguma coisa a ver com a realidade !

Tecnologia sempre é meio ... a base é sempre a conscientização, que vem com o entendimento da necessidade ... sem trazer a área assistencial para próximo da retaguarda a chance de “lambança operacional é liquida e certa” !

Tanto que nesta consultoria, neste hospital que tem um prontuário manual muito bem composto, não pude deixar de fazer questão de deixar esta menção no diagnóstico apresentado, que por sinal nem era diagnóstico sobre prontuário ... era sobre gestão das receitas daquele hospital !

A verdade, mesmo tendo 100 % de chance de ser execrado ao afirmar isso:

· Existe muita “benevolência” das certificações de qualidade em relação à qualidade dos prontuários existente no Brasil;

· A maioria absoluta das comissões de prontuários existentes nos hospitais são comissões para “inglês ver”;

· E os conselhos de entidades de classe não empenham esforços adequados de conscientização aos profissionais a eles vinculados para entenderem que o prontuário adequado serve não só para melhorar assistência, como também e de forma importantíssima para protegê-los se surgirem eventos adversos !!

Por isso a gratidão por poder interagir com um seleto grupo de gestores dos hospitais das Unimeds do Estado de São Paulo sobre a importância dos temas – agradeço novamente à FESP pela oportunidade !!!

O que é importante nestes 2 temas é quebrar os principais paradigmas e disseminar na organização 2 “linhas de pensamento” sobre prontuários e contratualização entre hospitais e operadoras de planos de saúde ... isso é muito importante:

· Deve-se dar foco na origem do problema e não em consertar as consequências;

· Voce pode “tomar remédio para dor de cabeça” ... vai aliviar;

· Mas se atuar naquilo que origina a dor de cabeça, vai impedir que ela ocorra ... não vai necessitar tomar remédio para dor de cabeça “a vida inteira”.

Então ... em resumo ...

Não se deve dar foco na discussão de que a qualidade do prontuário é necessária para “passar na prova da certificação da qualidade uma vez por ano, ou para cobrar da operadora ... isso é tomar remédio para dor de cabeça:

· Deve-se dar foco na necessidade da qualidade do prontuário para melhorar a assistência do paciente, e para proteger o profissional assistencial nos eventos adversos;

· Um prontuário que espelha o que aconteceu ... o que foi feito no paciente ... é o necessário;

· É o que o auditor externo e da qualidade querem ... e é o limite do que eles podem exigir ... mais do que isso é passível de denúncia !

Ainda tem “administrador hospitalar” que se esquiva de enfrentar o problema colocando a tecnologia como sendo a solução para os problemas de prontuário:

· Inacreditavelmente, em 2022, depois de tantos hospitais terem fracassado ao implantar PEP e certificação eletrônica ... de terem gasto “uma fortuna” para no final ter um prontuário “bonitinho mas ordinário” ... ainda tem administrador despreparado que utiliza este discurso, na maioria das vezes patrocinado pela indústria de TI que vende as soluções !

· A tecnologia ... o PEP ... a certificação ... ajuda muito ... melhora significativamente o cenário ... elimina uma série de problemas ... mas somente a utilização dela, comprovadamente, piora a qualidade do prontuário;

· Simultaneamente à implantação de tecnologia uma série de processos existentes devem ser ajustados e, principalmente ... muito principalmente ... a conscientização dos envolvidos na produção dos documentos do prontuário deve ser trabalhada ... e muito bem trabalhada ... antes da implantação;

· Achar que “o cara da TI” sabe tudo que envolve o tema porque teve experiência com isso em outro hospital é o erro mais comum e mais desastroso ... basta conhecer os casos reais, e não aquilo que está escrito no Power Point ® do vendedor da solução milagrosa !

Colocar qualidade do prontuário do paciente na agenda como fundamento para quem necessita dele, e não o inverso:

· Faturamento ... auditoria de contas ... não devem ser gestores dos prontuários ... não têm competência para isso;

· Faturamento, auditoria de contas, qualidade, jurídico, financeiro, logística interna ... são usuários do prontuário ... podem até serem envolvidos em alguns processos de aferição, organização ... mas a área gestora do prontuário é a área assistencial;

· É a área assistencial que deve definir como deve ser o prontuário na instituição, e cobrar dela mesma a qualidade que ela mesmo necessita;

· Assim, quando a operadora necessitar de algo ... quando a certificadora da necessidade vier ... ninguém precisa ficar “maratonando coisas” para não ser glosado ... para não ter que fazer “grupinho de trabalho” para justificar e dizer o que vai fazer a respeito da não conformidade apontada !

Conheça os cursos da Jornada da Gestão em Saúde  www.jgs.net.br !

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Informações adicionais sobre cursos e consultoria em gestão na área da saúde     contato@escepti.com.br !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros sendo 3 pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e demais em edições próprias para download gratuito nas páginas dos modelos

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado