Segregar Erro, Desperdício e Fraude na Sinistralidade Define o Plano de Auditoria na Saúde

0309 – 11/12/2022

Referências: Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Enquadrar qualquer coisa apenas como glosa é o verdadeiro erro da gestão da  auditoria de contas

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Semana passada a última aula do ano em instituições de ensino para mim, penúltima do ano considerando cursos “in company”, e mais uma vez a grande oportunidade que as professoras Deise, Glauce e Marcela me ofereceram em turma de pós-graduação da Faculdade Einstein ... mais uma vez muito agradecido pela oportunidade de discutir temas em fóruns onde os participantes não estão “defendendo a camisa” do SUS, ou da Operadora, ou do Hospital, ou do Fornecedor ... abertos para discutir sem vieses !

O tema: Riscos e Fraudes ... duas “coisas” que estão presentes na agenda de todas as empresas e profissionais que atuam na área da saúde privada e pública, de forma muito significativa:

· Primeiro porque existem riscos tanto para quem paga as contas, como para quem atende pacientes e apresentam as contas para serem pagas, como para quem fornece insumos para quem pratica a medicina;

· Segundo porque existem empresas cuja essência ... cuja existência ... é atuar no risco: as operadoras de planos de saúde;

· E terceiro porque o segmento da saúde é um dos que mais movimentam dinheiro em qualquer lugar do mundo ... movimentar dinheiro é “risco líquido e certo”.

Neste cenário, como é importante que os gestores conceituem bem crise, risco, sinistro, sinistralidade ...

· Como se colocar como gestor de risco se não segregar a crise do risco ?

· Como realizar a gestão da sinistralidade de uma carteira sem conceituar o que é risco e o que é sinistro ?

A área da saúde é um dos segmentos de mercado onde os quatro grupos de tipos de danos mais estão presentes ... onde riscos diversos estão permeados na rotina operacional de fontes pagadoras, serviços de saúde, fornecedores:

· Os riscos de danos físicos, na área da saúde, acredito que nem valha a pena comentar ... são muito evidentes ... tratar doenças tanto de forma invasiva como não invasiva endereça danos físicos ... “queira ou não queira”;

· Vale muito a pena comentar sobre os danos morais, que têm a ver com a marca na área da saúde ... quanto vale a marca que um hospital demorou décadas para construir ? ... quanto vale a marca que um médico demorou décadas para construir ? ... pense no hospital mais famoso que conhece, e imagine quanto custa vender o hospital físico (as instalações) e quanto custa a marca !

· Vale também muito a pena comentar sobre os riscos ambientais: existem poucos segmentos de mercado que agridem tanto o meio ambiente como o da saúde ... é só pensar, por exemplo, na quantidade de materiais descartáveis utilizados durante alguns segundos (agulha, seringa ...) ... não somente discutir o descarte ... mas discutir também a energia gasta na sua produção, distribuição ... quase 100 % da energia quer a gente gasta, para ser produzida uma “conta ambiental” é paga ... é não é uma “continha qualquer” ... energia limpa não é “nem para inglês ver”: lá se usa muito carvão como fonte de energia;

· Os danos financeiros em consequência da imprecisão dos atos assistenciais ... a produção das contas ... são rotina, porque envolvem uma infinidade de parâmetros que definem como o tratamento pode ser feito, como se planeja tratar e produzir a conta ... e na realidade como o tratamento é feito, e como a conta é produzida ... dano financeiro está no DNA da área da saúde !

Mas em relação aos danos ... infelizmente ... muito infelizmente ... a área da saúde age “igualzinhamente” a qualquer outra:

· Não se gerencia risco de dano físico como se deveria ... não se gerencia risco de dano moral como se deveria ... não se gerencia risco de dano ambiental como deveria ... só se gerencia estes riscos quando um risco financeiro estiver muito claramente associado:

· Na verdade, nenhum dano que não seja financeiro é gerenciado de forma adequada em segmento de mercado algum ... na saúde não é diferente ... se não doer no bolso de quem gera o dano, não se dá muita importância;

· Falando de maneira bem “chula”: se não existe penalização pelo dano físico ... o “dano físico que se dane”...

· ... e isso vale para o moral e para o ambiental;

· Infelizmente, o que rege a forma como o risco é gerido, é a consequência financeira que o dano pode gerar !

Assim fomos construindo o cenário da nossa discussão em uma turma de auditoria:

· Com tanto dano envolvido, a gestão dos riscos é fundamental na área da saúde ... as auditorias são fundamentais na saúde pública e privada ... porque as consequências financeiras dos danos que a área pode produzir são grandes;

· Como impedir que o erro, o desperdício e a fraude ocorram neste cenário é impossível ...

· ...  como não existem processos infalíveis ...

· ... a gestão do risco passa por garimpar a existência do erro, do desperdício e da fraude !

E para “garimpar” erro, desperdício e fraude ... ainda não inventaram nada melhor para fazer isso ... temos que inserir a auditoria no contexto !

Acho improvável que algum dia alguém defina processos e controles “a prova de erros, desperdícios e fraudes” na saúde ... não existe nenhuma evidência que isso ocorra !

Esta discussão é importante em uma turma de pós-graduação em auditoria porque auditoria, como qualquer outra atividade, custa ... não é de graça:

· Na verdade envolve profissionais caros ... um recém-formado, sem experiência na área assistencial ou na própria auditoria, não tem o discernimento que um profissional que “milita” no segmento há alguns anos tem ... pode existir uma dinâmica de renovação constante de auditores, mas sempre “ciceroneada” pelos experientes;

· Então em uma turma de pós-graduação que não forma auditores ... forma gestores ... a discussão não pode ser somente o processo de auditoria ... o processo de apontar o erro, o desperdício, a fraude ... mas a gestão da auditoria, que é empenhar recursos de auditores com foco no custo x benefício da auditoria;

· Não se pode empenhar recursos de auditoria da mesma forma em qualquer cenário ... devemos empenhar recursos de auditoria onde o custo x benefício de auditar se viabilize !

A gestão da auditoria não é somente saber se vale a pena gastar um minuto de um enfermeiro auditor para apontar a glosa de um item cujo valor é R$ 0,01:

· É claro que não vale a pena gastar tempo de auditor para apontar um erro cujo custo do apontamento é maior do que “o salário” do auditor, mais o custo do registro e o custo de tudo que envolve registrar, apresentar a glosa, receber o recurso, julgar o recurso ...

· A questão é pensar auditoria como gestor ... no atacado e não no varejo.

Discutimos o exemplo de um hospital do sistema Unimed (sem citar um específico):

· Não é viável ... não existe benefício ... em auditar todas as contas do hospital da mesma forma para todos os tipos de pacientes de todas as fontes pagadoras;

· Não se deve auditar as contas dos “beneficiários locais” de planos individuais da mesma forma que se audita as contas dos beneficiários locais dos planos coletivos;

· Nem da mesma forma que se audita contas de intercâmbio, de outras operadoras ...

· Se isso acontecer o hospital gasta recursos de auditoria desnecessariamente ... a auditoria está desalinhada à sustentabilidade do negócio !

E fechamos nosso encontro enfatizando a necessidade de não adotar a prática de tabular glosas ... colocar tudo no mesmo saco sem “separar o joio do trigo”:

· Sob o ponto de vista dos processos de formação e apresentação das contas ... dos processos de glosa e recurso ... o que está errado na conta é glosa;

· Mas sob o ponto de vista gerencial, erro é diferente de desperdício, que é diferente de fraude;

· Se a gestão da auditoria não tabula isso, classifica um “picareta” (um pilantra”) que apresenta contas com 5 % de fraudes, da mesma forma que um serviço que sem intenção apresenta contas com 5 % de erros ...

· ... classifica uma operadora picareta que glosa flat 10 % do valor das contas para postergar o pagamento, com uma operadora que questiona tecnicamente de forma tecnicamente embasada 10 % do valor das contas apresentadas com desperdícios ...

· As áreas que estão envolvidas na relação comercial da fonte pagadora e do serviço de saúde, que precisam saber quem é picareta e quem não é, pensa que todo mundo é igual ... e vai tratar o picareta da mesma forma que trata a empresa idônea ! ... não é isso que ajuda a saúde a empenhar recursos da melhor maneira !!

Já passou a época em que auditoria servia apenas para apontar erros ... seja de contas, seja de habilitação, de credenciamento ... seja de cumprimento de requisitos para obtenção de selos de qualidade ... isso é passado !

O melhor uso da auditoria ... o que a gestão da auditoria deve se propor ... é utilizar a experiência do auditor para melhorar os processos que originam o erro ... é discutir de forma isenta o protocolo que define a conduta reduzindo o desperdício ... é identificar os picaretas para que as relações entre as empresas não perpetuem atos ilegais e/ou imorais e/ou antiéticos !

Seja qual for a auditoria ... de contas hospitalares, de certificação da qualidade, de habilitação ... o processo de auditoria pode até nem ter necessitado evoluir muito ... mas a gestão da auditoria ... essa necessitou evolução ... atestado por alguém que acompanha isso há muito tempo ... em centenas de hospitais e dezenas de operadoras ... em secretarias de saúde ... em fornecedores de insumos para a área da saúde ... sou testemunha ... ninguém me contou !

Muito gratificante ministrar a última aula do ano em instituições de ensino tratando deste tema !

Conheça os cursos da Jornada da Gestão em Saúde  www.jgs.net.br !

Conheça o estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e os seminários temáticos     www.gesb.net.br !

Confira a lista de milhares de profissionais que já participaram das capacitações da Escepti em   www.escepti.com.br/certificados

Informações adicionais sobre cursos e consultoria em gestão na área da saúde     contato@escepti.com.br !

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado