O CNES e a Auditoria em Serviços de Saúde no Brasil

0311 – 03/01/2023

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Se Não Está no CNES, Serviço de Saúde não deve existir para Operadoras e para o SUS

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Nesta época do ano “a vida dos epidemiologistas e dos estatísticos em saúde” costuma representar “renovação” ... “atualização”:

· É a época em que os “nerds em gestão de saúde” como eu intensificam a consulta e downloads em bases de dados públicas;

· No meu caso especialmente para atualizar o estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil;

· Nunca me acostumei com a ideia de “virada de ano” ... por que o ano não coincide com o momento em que a Terra reverte a inclinação ? ... por que, por exemplo, não coincide com o Natal ? ... ou coisa parecida ... por que continuamos fazemos cortes anuais para produzir estatísticas e não em períodos menores, já que “as coisas mudam muito mais rapidamente” conforme o tempo vai passando ...

· ... enfim ... já que é assim, é nesta época que garimpamos os dados para comparar um período com outro ... para aprender como as coisas mudaram e/ou qual a tendência de mudança ...

· ... e “dá-lhe” consulta no CNES, DATASUS, IBGE, ANS ... bem ... ANS é “com um pouco mais de emoção”, porque fechamento de 2022 nas bases da ANS é só lá pra frente ... a virada no ano da ANS é um mistério ainda maior para nós não é verdade ? ... infelizmente o “delay” nas bases de dados do menor dos 3 sistemas de financiamento da saúde no Brasil (o regulado pela  ANS) é grande ... inexplicável ... e grande ! ... e não tem sido muito útil reclamar disso há anos ... não muda ! ... então a gente se dá por contente por ter em dezembro os dados do 3º trimestre ... e os dados de contas somente lá pela metade o ano que vem ... é a vida !

Então para começar o ano escolhi escrever sobre o CNES ... vale a pena falar sobre o mais importante cadastro que existe na área da saúde do Brasil ... quiçá do mundo ! ... o CNES – Cadastro Nacional de Estabelecimentos de Saúde.

Atualização adequada do CNES é o mínimo exigido para serviços atuarem na área da saúde pública e privada:

· Na verdade, o CNES é o segundo maior patrimônio da saúde no Brasil (o primeiro é o SUS), e deveria ser objeto de maior atenção por parte do governo;

· Não é “fiscalizado” adequadamente pelo Ministério da Saúde, e como “um montão” de Serviços de Saúde o veem como obrigação, e não como “instrumento de qualidade da saúde” e oportunidade para desenvolver negócios – este montão só tem a perder !

Discutindo o cenário ...

Algumas “coisas” no segmento da saúde foram idealizadas para se colocarem perto da perfeição regulatória:

· O diagrama ilustra uma das visões do CNES ... porque são várias visões possíveis – o CNES é maior do que ilustra este simples diagrama;

· Uma destas “coisas” que o Brasil deve se orgulhar de ter desenvolvido na área da saúde;

· Podemos, a partir dele, enxergar detalhada e precisamente quem, quantos, onde e como atuam todos que compõem as áreas da saúde pública e privada.

Não poderia ... não deveria ... existir uma única empresa, ou instituição ou profissional atuando na área da saúde no Brasil sem que seus dados cadastrais não estivessem “fielmente espelhados” no CNES:

· Empresas e instituições obrigatoriamente deveriam estar cadastradas no CNES, com todos os seus atributos: endereços, leitos, equipamentos, salas, comissões, equipes ...

· ... pessoas (profissionais que atuam na área da saúde) deveriam estar cadastradas e vinculadas às empresas e/ou instituições em que atuam: assistenciais e de retaguarda ... todos;

· É “engraçado escrever sobre isso” porque é lei ! ... mas como várias, talvez a maioria das leis, quem deveria cumprir só cumpre quando existe risco iminente e imediato de penalização ... se a chance de penalização é pequena, o motorista bebe antes de dirigir habitualmente, se é que me entende !!

Evento adverso em saúde não se trata de um mero produto descartado:

· Saber o máximo de detalhes sobre o que pode ocasionar o evento, e isso inclui rastrear absolutamente tudo que cerca o atendimento dos pacientes, é mandatório para que se tenha um mínimo de fidelidade na apuração do tratamento bom ou ruim ... com bons e esperados desfechos ... com sequelas ... ou com óbitos !

· Os detalhes do que “permeia” os eventos adversos começam pelo que está registrado no CNES ... ou pelo que não está registrado no CNES !!

Temos uma grande adesão a estas diretivas de se cadastrar e manter os dados cadastrados:

· Consultando o CNES para efeitos estatísticos ... para estudos macroeconômicos ... o que obtemos é um resultado excepcional – nunca em um projeto de planejamento que participei os vieses do CNES inviabilizam sua utilização como base sólida de informação;

· A margem de erro em relação à esta realidade macroeconômica é pequena, permitindo que, a este nível, as análises tenham um ótimo índice de segurança;

· Há anos trabalhando com isso, tratando os vieses que devem ser considerados, estimando as margens de erro que qualquer estudo sempre deve ser objeto de atenção ... nunca tive um projeto que se inviabilizou devido aos “problemas” do CNES ... muito pelo contrário: o CNES tem potencial de erro e vieses menores, em termos de abrangência, do que as informações do SIA e SIH do DATASUS;

· E muito ... mas muito ... mas muito menor potencial de erro do que as informações disponibilizadas ANS ... carregadíssimas de vieses de todo o tipo que se pode imaginar !

“No macro” temos uma base de dados fantástica ... quando necessitamos “mergulhar em detalhes”: alguns “perrengues” !

Na teoria:

· Não pode ... não deve ... o órgão gestor do SUS habilitar uma empresa para prestação de serviços sem que ela esteja adequadamente cadastrada no CNES – voce repassaria 1 centavo para realização de cirurgia ortopédica para um serviço que não tem ortopedista ?

· Da mesma forma não poderia ... não deveria ... uma operadora de planos de saúde credenciar um serviço de saúde que não estivesse adequadamente cadastrado no CNES;

· Isso deveria acontecer no momento da habilitação / credenciamento, e pelo menos nas subsequentes revisões periódicas da contratualização, que ocorrem na época da negociação de reajustes de preços.

Mas na prática:

· O órgão gestor do SUS ainda que afere com algum rigor o “adequado” cadastro no CNES, e vai inspecionar se o que está no cadastro do CNES existe na prática ... na habilitação ... e na maioria absoluta das vezes nunca mais ... se consistisse as informações das AIHs, APACs, BPAs e RAASs mensalmente contra o CNES pegaria “um zilhão” de problemas !

· Em relação às operadoras esta aferição, mesmo no cadastro, na prática é “muito falho” ... e muito falho é pouco para comentar a dimensão do “despropério” !

· Começa que tanto nas operadoras como no próprio SUS é comum o “habilitador / credenciador” não dominar o CNES “ao nível necessário” para aferir se o cadastro está adequado, com todas as informações necessárias para o correto enquadramento da empresa, e/ou instituição, e/ou profissionais;

· Aferem a adequada necessidade não considerando todos os parâmetros técnicos que dão suporte e segurança para a própria fonte pagadora se vincular ao serviço, e assim o cadastro fica incompleto !

· Pode existir caso, por exemplo, de estarem cadastrados ortopedista e serviço especializado em ortopedia para realizar cirurgias ortopédicas mas, na prática, até existe o ortopedista, mas o serviço não cumpre os requisitos de unidade especializada em ortopedia ... embora devesse estar tudo no CNES !

Como o órgão gestor do SUS ou a operadora fazem a análise adequada no momento da habilitação, e é raro reanalisar com o rigor necessário na revisão da contratualização, os repasses financeiros do SUS e os pagamentos das operadoras de planos de saúde, podem ser realizados para serviços que no momento da contratação eram uma coisa, e imediatamente após a assinatura do contrato podem ser outra coisa completamente diferente:

· SUS e operadoras pensam que estão se relacionando com um tipo de empresa, instituição, profissional ... classificados de uma forma no momento da habilitação / credenciamento ...

· ... mas na verdade estão se relacionando com outro tipo, que foi se modificando sem que fosse percebido;

· A modificação pode até ter sido para melhor, é bom que se diga, mas isso não deve ... não pode ... ser justificativa para não transparecer na base de dados do CNES !!

Na verdade a fonte pagadora não entende que o CNES é um aliado para dar segurança à sua atividade de controlar os sistemas de financiamento da saúde ... uma segurança para a própria fonte pagadora, muito mais do que uma atividade meramente burocrática ... como a maior parte das pessoas ainda pensa que é, diga-se de passagem !

E o governo, na figura do Ministério da Saúde, atua de forma negligente em relação a isso:

· E não deveria ser ... e poderia facilmente não ser !

· E por isso nós sempre nos deparamos com casos escandalosos que invariavelmente invadem os noticiários e viralizam na Internet  ...

· ... onde pessoas são mutiladas e/ou vão à óbito por estarem sendo tratadas em estabelecimentos fantasmas ...

· ... até mesmo realizando procedimentos invasivos e perigosos de estética em apartamentos residenciais de alto luxo ... lembra disso ? ...

· ... ou por profissionais que não tem a formação necessária na especialidade médica ou odontológica que pratica.

O que deveria ocorrer é algo semelhante ao que ocorre com a fiscalização tributária:

· Da mesma forma que existe uma responsabilidade tributária solidária do contratante, existe uma responsabilidade solidária sanitária da fonte pagadora em relação ao cadastro do serviço de saúde no CNES;

· Mas a fonte pagadora negligência esta responsabilidade solidária.

O que deveria ser regra é a notificação compulsória de irregularidade no cadastro do CNES ao Ministério da Saúde, e ao mesmo tempo na rotina de liberação dos pagamentos ... não somente glosar ... a obrigatoriedade de notificar ... denunciar:

· Da mesma forma que se a empresa não apresentar certidões negativas de débitos a contratante pode ou deve, dependendo do caso interromper os pagamentos, a contratante se obrigar a notificar os casos de irregularidade no CNES;

· E olha que nem é necessário suspender contratos, reter pagamentos ... não se trata de transformar a contratante em um agente fiscal ...

· ... apenas, da mesma forma que o serviço de saúde é obrigado a notificar algumas doenças para o sistema de vigilância, a fonte pagadora também se obriga a notificar a incompatibilidade do CNES com a atividade do serviço de saúde.

E que as aferições realizadas por órgãos gestores qualificados fossem a base de um documento de certificação, que pudesse ser consultado por todos ... para pelo menos sabermos há quanto tempo alguém não passa pelo serviço para saber se o que ele declara no CNES “minimamente existe” !

Se assim fosse feito, o Ministério da Saúde apuraria e penalizaria o serviço ... e teríamos uma redução elevadíssima nos eventos adversos na saúde pública e privada ... veja ... não se trata de meramente reduzirmos a subnotificação do registro do CNES ... se trata de aumentar a segurança dos pacientes que passam pelos serviços de saúde ... melhorar o desfecho nos tratamentos ... reduzir sequelas ... reduzir efeitos colaterais e eventos adversos ... reduzir óbitos !!!

A realidade é bem outra:

· Já presenciei processos de certificação da qualidade em serviços de saúde em que a atualização do CNES não fez parte da pauta do processo de auditoria por parte da certificadora;

· Algo que deveria ser a primeira coisa a ser demandada no checklist do auditor;

· E quem disse que o próprio auditor está adequadamente habilitado para aferir se o cadastro está adequado, ou se ele pergunta se está e ao ouvir “sim” ... “segue o jogo” !!

Em suma ... o Ministério da Saúde deveria ser mais ativo em relação a fiscalização da atualização do CNES por parte dos serviços de saúde:

· Abrir um canal simplificado para denúncias e incrementar rotinas de fiscalização preventiva;

· Porque a proposta da notificação por parte das fontes pagadoras (SUS e operadoras) abrange a saúde pública e a saúde suplementar regulada pela ANS, mas não abrange a gigante saúde suplementar não regulada;

· E temos eventos adversos ocorrendo longe da rede do SUS ... longe das redes próprias e credenciadas das operadoras ... e nenhum mecanismo eficiente para prevenir o que ocorre fora delas !

Esta atuação ativa “fecharia o cerco” sobre atualização do CNES:

· Poderíamos incrementar o CNES com o registro dos eventos adversos comprovados pela fiscalização em cada um dos estabelecimentos ... realizados por cada um dos profissionais;

· Primeiro obrigaria os serviços a se manterem adequadamente cadastrados porque a própria desatualização poderia ser objeto de denúncia;

· E segundo ... teríamos uma ferramenta que colocaria um ponto final sobre a qualidade dos serviços de saúde que fazem “muito marketing”, mas “entregam muito problema” para beneficiários do SUS, de planos de saúde, e particulares que pagam a saúde do próprio bolso !

Bem ... tudo isso é fato ... mas não é o que mais chama a atenção !

· Diversas vezes nestes longos anos de consultoria, me deparei em projetos onde era necessário identificar um serviço de saúde e profissionais de saúde para desenvolver parceria com a operadora que contratou meu serviço de consultoria, e não encontrei todos no CNES ... podem acreditar ... nestes longos anos não foram poucas as vezes ... acredite !

· Quando queremos desenvolver alguma parceria, queremos identificar o serviço de saúde que tenha estrutura, que tenha equipamentos adequados, que tenha médicos adequados vinculados ...

· Se não encontramos no CNES, fazemos pesquisas pela Internet ... e um serviço de saúde pode ficar fora do estudo ... o azar é todo dele !

Não é seguro se utilizar de pesquisas em web sites dos serviços de saúde ... para ser bem sincero e direto: é “show de horror” ... peça ajuda a Deus se necessitar ... somente a ajuda divina e muita paciência ajuda:

· Porque as páginas da Internet – vamos combinar – são mais que um teste de paciência para encontrar as informações que desejamos sobre o serviço de saúde;

· As áreas de marketing de serviços de saúde ainda não aprenderam a fornecer um caminho diferenciado para os vários tipos de navegantes: pacientes, profissionais assistenciais de saúde, parceiros de negócios;

· Voce vê até destaque a respeito do problema emocional de um “eliminado no paredão do BBB” ... é mole ? ...

· ... da opinião que o presidente da república, do presidente do hospital, da cantora mais popular do momento ... da opinião de personalidades que não são da área da saúde ... sobre se é bom comer ovo todos os dias ...

· ... vê notícias sobre o último evento famoso realizado na cidade com a participação do “ilustre” da empresa que ninguém conhece, as vezes último evento que já faz meses que ocorreu ...

· ... da história do fundador do hospital ...

· ... coisas que interessam para a área de marketing “ficar bem na fita” com o CEO ... sabe ? ...

· ... mas “não existe Cristo” que ajude voce a encontrar a informação que deseja: quantos leitos, quais os equipamentos de diagnósticos – de que tipo ... se tem UTI Neo ...

· ... informações que, para quem desenha os sites são irrelevantes, porque a diretoria do hospital acha que todo mundo conhece seu hospital e não é necessário “ficar repetindo isso” ... ou pior ... que passar estas informações denigre a imagem do hospital se as pessoas compararem com outro ! ... ou que o concorrente não pode ter acesso a este tipo de informação considerada como privilegiada !

· É ou não é show de horror !! ... muito menos pessoas conhecem a instituição do que estas diretorias pensam ... até mesmo os próprios funcionários geralmente têm pouquíssimo conhecimento sobre o que tem e o que não tem na empresa que trabalham ...

· ... e quem consulta este tipo de informação é justamente o tipo de profissional que tem discernimento para comparar adequadamente um serviço de saúde com outro ... posso falar isso porque conheço centenas deles ... nenhum se impressiona com o número de leitos de UTI de 2 hospitais sem considerar “o que rola” neles ... se o foco é clínico ou cirúrgico, as especialidades que dominam a ocupação ... é para isso que estudam anos e anos !

E é “tão mais fácil” ... e “tão mais barato” ... fornecer as informações que clientes e investidores querem atualizando o CNES:

· Afinal, pensar que profissionais gostam de tratar de assuntos profissionais em “coisas” parecidas com Youtube é um erro que não tem tamanho ... não é verdade ?

· Existem ferramentas adequadas para entretenimento ... outras para negócios ... são diferentes porque têm públicos diferentes e se prestam para coisas diferentes.

É fácil entender a diferença:

· Se queremos nos relacionar com pessoas para integrar nossa vida social com as outras pessoas ... Facebook ... se queremos conteúdos técnicos, relacionamento profissional ... LinkedIn !

· Se o serviço de saúde quer fazer propaganda institucional mostrando seu nível de hotelaria e acolhimento ... Home Page ... se quer fornecer informações técnicas para clientes e fornecedores ... CNES e Lattes dos principais profissionais !!

Preciso encerrar citando que o profissional que atua na área da saúde ... médicos, enfermagem, fisio, nutrição, psico ... são solidariamente obrigados a aferir se seus vínculos estão adequadamente cadastrados no CNES ... por incrível que pareça, a maioria absoluta deles não sabe que isso está na lei !! ... hora de saber !!!

Referências sobre conteúdo para gestores da área da saúde privada e pública:

· Programa CPGS – Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde   www.cpgs.net.br

· Cursos da Jornada da Gestão em Saúde  www.jgs.net.br

· Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e seminários temáticos     www.gesb.net.br

· Lista de milhares de profissionais certificados   www.escepti.com.br/certificados

· Informações adicionais sobre cursos e consultoria em gestão na área da saúde     contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado