O tempo dirá se será um Ministério da Saúde ou continuará Ministério da Doença

0312 – 09/01/2023

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Torcendo pelo sucesso do Ministério da Saúde

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Para os desavisados ... se estiver aqui com a expectativa de elogios ou críticas aos adeptos da extrema direita, extrema esquerda, centrão ... Lulistas, Bolsonaristas ... não perca seu tempo lendo ... é um texto técnico e não político ... e muito longe de ser ideológico !

A tabela demonstra a realidade do que foi acontecendo com o Ministério da Saúde desde 2003 até 2023:

· Vinte anos de história ... é uma história ! ... não é “uma onda” !!

· Aprendemos que o que a gente é não se mede julgando um ato bom ou ruim, mas pelo que a nossa história vai ao longo do tempo marcando na nossa trajetória;

· A tabela demonstra esta trajetória do Ministério da Saúde ... a questão é: até que ponto é Ministério da Saúde ou Ministério da Doença ?

Já paramos para pensar que um ministério tão importante poderia ter ficado, de 2016 para cá, 2 períodos sem comando ?

· Sem ninguém como Ministro da Saúde !

· E em um desses períodos no meio da maior pandemia que a civilização globalizada já teve a oportunidade de vivenciar !!

· É um absurdo não é ?

A dinâmica do comando do ministério está claramente demonstrada na tabela:

· Se fizermos um gráfico dos ministros da área da saúde que ocuparam o cargo de ministro a partir de 2003 ...

· O primeiro era médico, portanto 100 % dos ministros que ocuparam o cargo, até então, da área da saúde;

· E assim por diante, calculando os ocupantes do cargo que eram da área da saúde, comparando com o total de ocupantes do cargo, sendo ou não da área da saúde;

· O % vai caindo gradativamente dos 100 %, que era o % até 2011, para ~70 % em 2023 !

Ou seja, o ministério vai sendo cada vez mais sendo ocupado por pessoas de outras áreas do conhecimento:

· Nada ... absolutamente nada ... alguém que tenha outra especialização, ocupar o cargo;

· Tivemos um ministro, que não era da área da saúde, muito elogiado mundialmente pelo combate à AIDS no Brasil ... pela implantação dos medicamentos genéricos ... lembra ?

· Mas neste  mesmo período de elogios, o ministério não foi o que se pode chamar de exemplo de gestão da saúde ... muitas ações de prevenção da saúde, que eram “clamadas” pelos especialistas, só foram para o papel para se tornarem programas de governo, sob comando dos ministros seguintes ... é bom que se diga !

E ... usando uma linguagem bem popular ... comandar o ministério da saúde no Brasil “meu amigo: é uma bucha”:

· Porque o Brasil não está alinhado ao que “pensa” sobre saúde a maioria dos países mais ricos do mundo;

· Neles, saúde “é um produto” que se vende ... se autossustenta ... é só observar, por exemplo ...

· ... que todos os países mais ricos do mundo têm farmacêuticas de atuação mundial ...

· ... que a maioria deles tem indústrias de equipamentos médicos e odontológicos de atuação mundial ...

· ... que a maioria deles não depende exclusivamente da China e da Índia para fabricar uma infinidade de insumos que a área da saúde utiliza: tanto medicamentos como materiais descartáveis, órteses, próteses !

Aqui no Brasil “se pensa” saúde como custo ... e começando errado, o financiamento da saúde fica prejudicado ... e por mais que o SUS seja muito bem estruturado ... e gastamos mais dinheiro onde não deveríamos, porque o dinheiro não é aplicado da melhor maneira como deveria ... não tem jeito !

Por isso o gráfico da direita mostra uma queda no tempo de permanência dos ministros no cargo:

· O cargo “Ministro da Saúde” dá muito status, porque á uma das áreas que mais movimentam recursos;

· Mas permanecer no cargo com a “base do ministério” (os profissionais de carreira) querendo fazer coisas técnicas, enquanto “o chapéu do ministério” (o governo federal) só se interessa pelo resultado das urnas ... é algo que “cansa a beleza” de qualquer pessoa.

Juntando os 2 gráficos a dinâmica fica bem entendida:

· Já que para o governo saúde é custo e não produto ...

· ... já que o dono da cadeira vai ficar mais “segurando o rojão do que assistindo ao show pirotécnico” ...

· ... tanto faz se a formação do profissional for na área da saúde ou de outra área ...

· ... neste cenário ... se pensar bem ... para o governo federal é até melhor que não seja alguém do ramo !

· E como políticas públicas de saúde são mais complexas de serem entendidas por quem não é da área ... naturalmente são mais difíceis de serem implementadas ! ... de serem mantidas !!

Abrindo um necessário parênteses ...

· Não podemos pensar que este “fenômeno” da “desespecialização” do ministério é privilégio do Ministério da Saúde;

· Ocorre em maior ou menor escala nos outros, mas é a regra e não a exceção !

· A tabela e os gráficos demonstram o que ocorreu, por exemplo, no Ministério das Minas e Energia.

A mesma dinâmica se apresenta ... a cadeira do ministro sendo ocupada cada vez menos por engenheiros ... com 2 coisas para acrescentar:

· O tempo de permanência “na cadeira” tendendo a subir e não cair, e uma frequência “meio estranha” de ocupantes formados em “Direito” !

· Sugerindo que é mais importante ter alguém especializado nas demandas judiciais contra o ministério, do que políticas e ações públicas relacionadas ao assunto !!

· E parece que, ao contrário da saúde, neste ministério os não especialistas estão gostando de ficar na cadeira preparando as defesas do governo nas judicializações !!!

Não sei se é pior que “não especialistas” não gostem de ficar no ministério e “abandonem o barco” rapidamente como no caso da saúde, ou se é pior que fiquem “colados” na cadeira como no caso das Minas e Energia !!!!

Mas o fato é que ministérios no Brasil estão cada vez mais politizados do que tecnicamente equipados:

· Há muito tempo isso vem acontecendo no Brasil;

· Nada contra economistas, advogados ... novamente citando que tivemos “ministros leigos” que não foram catastróficos ao ocupar uma pasta de especialização diferente da sua formação ...

· ... apenas chamo a memória das pessoas a lembrar que nos ministérios em que as coisas mais impactantes foram desenvolvidas, isso aconteceu “nas mãos” do ministro especialista ...

· ... quando o ministério está ocupado por um “não especialista” a história nos apresentou um cenário de manutenção do que existe ... pouca inovação no tema !

E provocando:

· Se um “equipamento público” chamado ministério existe, a gente acredita que é porque necessitamos de alta especialização na área de conhecimento ...

· ... que não se pode tratar o assunto sem o devido destaque técnico !

· ... que é necessário “apartar” as demandas do tema em relação aos demais devido a sua importância !!

· Se é para ser estruturado e mantido por “não técnicos”, sob o foco do “economês” ou do “advogadês”, não haveria necessidade da segmentação do governo em ministérios ... dos Estados e Municípios em secretarias ... deixa tudo “no jurídico”, ou “no financeiro” que sai “mais barato” para o contribuinte !!

É fato também que o dano causado pela ausência da especialização na saúde é grande: a desigualdade regional do SUS !

Lembrando que “saúde privada” só existe em função das deficiências do SUS, uma vez que se o SUS fosse suficiente para atender os anseios da população ninguém gastaria seu dinheiro com planos de saúde e pagamento direto de serviços ... a desigualdade regional da Saúde Suplementar Regulada, e da Saúde Suplementar Não Regulada, acompanha o que acontece no SUS !!

Dentre as dezenas de ministérios que existem ...

· ... todos equivocadamente com o mesmo “status” de ministério, diga-se de passagem ...

· ... saúde é dos que mais movimentam recursos financeiros;

· E o SUS, que tem o nome de Sistema Único de Saúde, não é igual em todo o território nacional.

Canso de explicar para quem nunca teve a oportunidade de aprender que as definições do SUS beiram a perfeição ...

· ... não sei se conseguiria sugerir a alteração de “meia dúzia de vírgulas” nos textos do maior sistema público de saúde do mundo ... que preza pela igualdade de acesso para todos !

· Nas primeiras aulas dos Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde ... na programação dos Cursos da Jornada da Gestão em Saúde ... quando falo os participantes até se indignam ... é necessário explicar !

Antes de discutir qualquer coisa na gestão da saúde privada e pública no Brasil é necessário entender porque o SUS é diferente regionalmente em todo o território nacional:

· A tabela mostra uma relação entre o PIB das Unidades Federativas e a proporção do que é repassado pelo SUS para internações e atendimentos ambulatoriais;

· No âmbito federal os repasses são proporcionais à população, mas como nos âmbitos Estadual, Distrital e Municipal os repasses são proporcionais à arrecadação dos tributos, naturalmente onde o PIB é maior, maior é a arrecadação de tributos, e proporcionalmente são maiores os repasses que não vem do governo federal !

É fato que o aporte de recursos diferente faz com que o “SUS local” seja diferente dos outros locais:

· Mas “o que mais pesa” para que o SUS seja diferente regionalmente é a coordenação que o Ministério da Saúde faz;

· O Ministério da Saúde “não manda” no SUS sozinho, mas o que faz define fundamentalmente como ele é gerido ... como a saúde é gerida ... como o combate às doenças é feito;

· Ações estratégicas de prevenção à saúde não são ... não devem ser ... municipais, porque as doenças – os fatos geradores das doenças – não são municipalizados.

Por exemplo:

· O vírus COVID-19 “não está nem aí” para os limites dos municípios, estados ... e dos países;

· Um “bichinho que dizem que surgiu lá na China ... lá dou outro lado do planeta ... em pouquíssimo tempo começou a matar aqui no Brasil;

· Não se preocupou com as “divisões do planeta em países” ... não preferiu matar mais ou menos esquerdistas, direitistas;

· No Brasil, como em qualquer lugar do mundo, não podiam os municípios ... cada um dos mais de ~5.570 municípios ... definirem como enfrentar a doença.

Acho que com o exemplo fica claro que como o Ministério da Saúde foi uma catástrofe para enfrentar COVID-19:

· O enfrentamento foi uma catástrofe ... o SUS em cada cantinho do Brasil para enfrentar COVID-19 foi diferente, não só pelo dinheiro que cada município ... que cada unidade federativa ... tinha ...

· ... mas porque a coordenação que era da responsabilidade do Ministério da Saúde foi “surreal” !

Em consequência desta “coordenação para inglês ver” ...

· Se construirmos um gráfico “de calor” relacionando o que é gasto no SUS com o PIB das unidades federativas vemos, infelizmente, uma variação de 5 vezes no que é aplicado nas internações entre a UF que proporcionalmente aplica menos recursos, em relação a que aplica mais;

· E de mais de 8 vezes quando “o assunto” é recurso financeiro para os atendimentos ambulatoriais;

· Poderia ser muito diferente se o comando do ministério fosse mais técnico, e menos “garganta”;

· Porque para lidar com este tema voce tem que entender e defender a técnica ... e não as cores do partido político que esteja vinculado ... seja ele qual for ! ... ou defender a doutrina ideológica da sua preferência ... seja ela qual for !!

Da forma como a política vem se desenvolvendo no Brasil, tratando ministérios unicamente como “moeda de troca” para ganhar as próximas eleições ... para conseguir apoio do Congresso para votar o que é para ser votado e nem deveria ser objeto de negociação ... desta forma “rasteira” como os poderes executivo e legislativo discursam que são independentes, mas como vemos são uma coisa só ... vai ser difícil mudar o cenário !

Um cenário em que o ministério, que deveria ser cada vez mais Ministério da Saúde, vai a cada dia se tornando cada vez mais Ministério da Doença !

Os números demonstram isso ... não existe discurso que possa distorcer a realidade dos números:

· O gráfico da esquerda ilustra o valor dos repasses para internações (barras azuis) e para os atendimentos ambulatoriais (barras laranjas) entre 2017 e 2021;

· O gráfico da direita a relação % entre o que se destina de dinheiro nas internações em relação ao que se destina para ações ambulatoriais.

São números assustadores ... indiscutíveis ... acima de qualquer suspeita:

· Estamos proporcionalmente gastando cada vez mais com internações, quando a doença já acometeu o paciente, do que em ações de prevenção, quando a doença pode ser evitada, ou a sua consequência mitigada;

· Estamos dando cada vez mais atenção para a doença, do que para prevenir que a doença aconteça;

· Já está na hora de trocar o nome do ministério ... de Ministério da Saúde, para Ministério da Doença !

Vale dizer que não são números coletados em pesquisas ... ou por um consórcio de veículos de imprensa ... ou em defesas de tese de doutorados ... não são números tabulados através de qualquer tipo de interpretação ... são números coletados no próprio DATASUS que qualquer pessoa a qualquer momento pode consultar sem necessitar nem mesmo de login e senha !!

Quando construímos gráficos per capita, distribuindo a evolução em reais do valor dos repasses por habitante, as variações “são de arrepiar”:

· Evolução de quase 7 vezes mais na aplicação para internações ...

· ... e de quase 9 vezes na variação para atendimentos ambulatoriais;

· E o mais “arrepiante” é que os gráficos não guardam relação ... A UF mais UF mais escura em um não é a menos escura no outro ... o caminho traçado por cada unidade federativa é desordenado ... “sem noção”;

· Somente para exemplificar: Rio de Janeiro é o campeão para internações ... para o tratamento da doença ... mas está longe de ser o “lanterna” para atendimentos ambulatoriais, onde se embarcam boa parte das ações de prevenção das doenças ... Maranhão o inverso do Rio ... e ambos com variação absurda entre os per capitas de internação e ambulatorial;

É a “descoordenação” do Ministério da Saúde ... a falta discernimento do comando do ministério – do ministro ... “levada às últimas consequências” que faz com que as Unidades Federativas acabem achando sua “fórmula mágica” de resolver seus problemas e/ou ficar bem na hora de cortar a fita das inaugurações de UBS’s, UPA’s, AME’s e Hospitais !!!

O “show de horror” não é somente na relação entre internação e ambulatorial:

· Quando vemos as evoluções das internações por origem, separando as eletivas, de urgência e demais (maioria relacionada à atividade laboral), vemos uma evolução nas internações por urgência e retração das internações eletivas;

· Ao contrário do que a maioria das pessoas pensa, as internações de urgência são mais definidas em função do agravamento da doença conhecida dos pacientes do que em função de acidentes ... de imprevistos;

· Se o paciente está chegando mais agravado, é porque ações de prevenção e de promoção da saúde não foram melhores estruturadas;

· Por isso a relação entre a destinação de dinheiro para atendimentos ambulatoriais tem relação direta com a origem das internações.

Gastando menos no âmbito ambulatorial voce necessariamente vai gastar mais com internações:

· Na verdade muito mais, não somente porque a doença eclodiu, mas porque o paciente chega mais agravado;

· E a internação de um paciente mais agravado em relação ao paciente menos agravado é muito mais cara;

· E infelizmente, mais cara e menos eficaz, aumentando a taxa de óbitos em internações.

Ou seja, parte do dinheiro que voce deixa de destinar em âmbito ambulatorial e é gasto na internação, na verdade é gasto em óbito:

· Para gestores da saúde isso é a pior coisa que existe: não tem dinheiro suficiente para tratar “todo mundo” como deveria ...

· ... e parte do dinheiro que tem não é, no final das contas, para curar pacientes ...

· ... acaba sendo destinado para pacientes que não têm chance de cura e vão ao óbito !

Estamos na torcida para que a cientista e pesquisadora Nísia Trindade Lima tenha muito sucesso no Ministério da Saúde ... precisamos que ela tenha sucesso ... precisamos muito que o Ministério da Saúde tenha sucesso ... torcer contra é, antes de mais nada, um contrassenso maior do que o que foi a prática da maioria dos últimos comandantes do ministério.

Vamos esperar com muita ansiedade como ela vai se comportar nos próximos meses, que serão decisivos para sabermos se o Ministério vai ter alguma chance de honrar o nome de Ministério da Saúde:

Não será indicando indígena como secretário ...

· ... não será com apenas foco na produção nacional de vacinas ...

· ... não será apenas com revogações de leis e portarias absurdas do governo anterior ...

· ... não será com “o senta que lá vem história de novo” da expansão da telemedicina ...

· Tudo isso é importante ... muito importante ... iniciativas que devem ser elogiadas ... comemoradas sim !

· Mas por mais importantes que sejam, são coisas absolutamente secundárias para o que necessita ser feito;

· Não será com isso que a “cara do ministério” vai mudar ... que vamos melhorar o acesso da população ao SUS ... que vamos melhorar o acesso do beneficiário do plano de saúde aos serviços de saúde !!

O desafio é grande:

· Enaltecer o trabalho e dar oportunidade para os técnicos do ministério ... da ANVISA ... da ANS ... para agirem com a liberdade que o “discurso de ações pautadas pela ciência” realmente exige – está na hora do ministro “parar de achar”, e deixar que as coisas na saúde aconteçam quando tecnicamente justificadas são ... coisas definidas e defendidas por profissionais de carreira que sabem o que fazem;

· Ouvir mais os representantes dos COSEMS, através da representação do CONASEMS, que estão mais perto da população (as pessoas moram nos municípios), do que ficar ouvindo os “primos ricos e poderosos” representantes do CONASS, ou os deputados e senadores ... todos devem ser ouvidos é claro, mas os representantes dos municípios entendem muito mais a necessidade da área da saúde do que os das unidades federativas ... do “parlamento”;

· Dar mais apoio às ações de promoção e prevenção da saúde, sem desassistir a alta complexidade ... não é tirando dinheiro de um lado para colocar no outro que o cenário vai mudar ... passar a brigar para um cobertor maior, e não “ficar puxando o cobertor de um lado para outro, ora descobrindo os pés, ora descobrindo a cabeça”;

· Assumir a coordenação técnica da saúde no Brasil ... a técnica e não somente a política como tem sido “a praxe” ... desenvolver programas que respeitem as definições constituições constitucionais e legais que demoraram décadas para serem formalizadas e aprovadas;

· Trabalhar de forma integrada com os outros ministérios ... acidente de trânsito é uma doença – é necessário desenvolver ações com o Ministério dos Transportes para reduzir a doença ... acidente de trabalho é doença – é necessário desenvolver ações com o Ministério do Trabalho para reduzir a doença ... não basta ficar tabulando os volumes de atendimentos e internações por doenças cuja origem está intimamente relacionada com outros ministérios: é necessário agir para reduzir e não para justificar o repasse de recursos;

· E repaginar a ANS ... reduzir as investidas dela naquilo que não lhe compete e atrapalha muito a saúde privada (os prestadores de serviços) e aumentar a sua atuação exclusivamente onde deve (os planos de saúde) ... também não dá mais para ficar remendando a roupa se ela já não cabe mais ! ... a ANS está congelada a uma realidade de mercado lá “da época do guaraná com rolha” – não acompanhou a evolução do mercado ... é necessária uma reorganização radical na pior agência reguladora que temos no Brasil: a campeã da promoção da judicialização – proporcionalmente mais ações do que o SUS, e do que a saúde privada que não tem a ver com planos de saúde ! Não se trata mais de ficar fazendo “ajustezinhos” no Rol, promovendo “consultinhas públicas” para discutir assuntos que necessitam de interlocutores técnicos ... passou da hora de redefinir o “papel da ANS” e não a qualidade da “interpretação dos atores nos papéis” ... os atores são bons, mas a peça teatral já mostrou que não é do agrado do público !!

Enfim ... qualquer gestor que atua profissionalmente na área da saúde poderia inflar esta lista com muitas coisas estruturais que a ministra vai ter pela frente ... coisas que honrariam o nome Ministério da Saúde ... da saúde e não da doença.

É pouco provável, por mais competente que a ministra seja ... e seu currículo depõe a seu favor, é bom que se diga ... que consiga reverter em quatro anos este cenário indesejável que estamos vivendo há décadas.

Mas se conseguir colocar na agenda ... de verdade e não para inglês ver ... por exemplo as 6 prioridades citadas acima ... será muito bem-vinda para os que anseiam mudanças realmente positivas e impactantes para mudança do cenário !!

Referências sobre conteúdo para gestores da área da saúde privada e pública:

· Programa CPGS – Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde   www.cpgs.net.br

· Cursos da Jornada da Gestão em Saúde  www.jgs.net.br

· Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e seminários temáticos     www.gesb.net.br

· Lista de milhares de profissionais certificados   www.escepti.com.br/certificados

· Informações adicionais sobre cursos e consultoria em gestão na área da saúde     contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado