O Caso Americanas e o Cálculo do Custo por Procedimento na Saúde

0321 – 11/03/2023

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Sem entender as limitações dos números contábeis em serviços de saúde, precificação é “rolar os dados no cassino”

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Fui novamente convidado pela Profa. Alexandra Bulgarelli para ministrar aulas de custos em 3 turmas de pós graduação do SENAC ... tema: gestão de custos ... uma grande honra, e sempre uma “oportunidade recompensante” de discutir o assunto com profissionais que atuam tanto do lado da fonte pagadora como do lado do serviço de saúde ... tanto profissionais com formação assistencial, como das áreas de negócios !

Passou da época de questionar por que este é um dos temas de maior procura para prestar consultorias ... um dos temas de maior frequência na Jornada da Gestão em Saúde ... um dos temas de maior procura para cursos “in company” tanto em serviços de saúde como em fontes pagadoras ...

· ... cheguei a ter dúvida sobre a razão desta procura no passado ...

· ... hoje não tenho a menor dúvida.

Quando a instituição que atua no segmento da saúde não tem apoio contábil adequado ...

· ... quando a contabilidade está estruturada para fazer balanços e apurar o resultado “do CNPJ” e não está estruturada para fornecer informações gerenciais ...

· ... quando a contabilidade não conhece o negócio ...

· ... quando os cálculos de custos são feitos por este tipo de contabilidade ...

· ... a empresa pode estar segura de que nada de ilegal está sendo produzido nos balanços, demonstrativos contábeis, razões, diários ... pode estar segura que as guias de recolhimento dos tributos estão corretamente calculadas ...

· ... pode estar segura quanto a competência e demonstrativos legais produzidos !

· Mas deve ter a consciência que isso está longe da necessidade que os gestores têm para avaliar a rentabilidade das unidades de negócios ... calcular custo por procedimento ... avaliar se a precificação da diária, da taxa de sala, do procedimento de fisio, do pacote ... se o preço do produto está compatível com o custo.

Por isso tantos gestores que são responsáveis:

· Por unidades de negócios em serviços de saúde ... consultórios, ambulatórios, pronto socorros, unidades de internação ...

· Por unidades de negócios em operadoras de planos de saúde ... o plano individual com obstetrícia, o plano individual sem obstetrícia, o plano por adesão da categoria xpto ...

· Pela precificação de pacotes, de diárias, de taxas de enfermagem ...

· ... os gestores que têm a responsabilidade de rentabilizar cada negócio ... cada produto ... e não têm autoridade para impedir que a mantenedora resolva “ascender uma árvore de Natal” gigante e aumentar o custo com algo que eles não têm nada a ver ... ou manter um pianista na recepção do hospital ... ou patrocinar um time de futebol ...

· ... os gestores que necessitam saber como rentabilizar o que está na responsabilidade “do seu quadrado” ...

· ... por isso a procura deles por conceitos e metodologias práticas, simples e adequadas de apuração de custos na área da saúde é grande ... cada vez maior !

Para começar a exposição ... analisando os gráficos:

· O da esquerda demonstra a distribuição das empresas que atuam na área da saúde que se enquadram em lucro real ou lucro presumido, por natureza jurídica;

· O da direita “sumariza” todas demonstrando que de cada 10 empresas que existem, 7 se enquadram em lucro presumido.

Para quem não tem intimidade com isso:

· Quando a empresa se enquadra no lucro real, a contabilidade “contabiliza tintim por tintim”, tanto receitas (o dinheiro que entra) como gastos (custos e despesas – o dinheiro que sai), calcula o lucro ou prejuízo, e a partir disso calcula alguns dos tributos que necessitam ser recolhidos no âmbito federal (IR, CSLL ...);

· Quando se enquadra no lucro presumido, ela basicamente se obriga a contabilizar apenas a receita, porque o cálculo destes tributos é baseado em percentuais da receita, e não do lucro.

É como nossa declaração de imposto de renda pessoa física ... a que vai doer no bolso nos próximos meses ... está preparado ?

· Se optamos pelo modelo completo, entra no cálculo quanto ganhamos e quanto gastamos com médicos, escolas ...

· Se optamos pelo modelo simplificado, entra no cálculo somente o que ganhamos;

· Quem é “mais velho” como eu lembra bem de quando a declaração era feita em papel ... “no muque” ... formulário azul para a declaração completa, e formulário verde para a declaração simplificada ... coisa que o aplicativo faz hoje automaticamente, e já sugere qual a opção devemos fazer ... como ficou simples ... meu Deus !!

Ou seja ... “passando a régua e fechando a conta”:

· Em 7 de cada 10 empresas que atuam na área da saúde “a declaração é feita no formulário verde” ... e não temos na contabilidade a relação dos gastos da empresa ... só os ganhos da empresa;

· Com base nos dados contabilizados, não temos como calcular rentabilidade de unidades de negócios, do custo por procedimento ... não temos como avaliar se vale a pena continuar com o pronto socorro aberto, com o laboratório próprio ... não temos como avaliar a precificação do parto, da diária, da herniorrafia ... não temos como fazer nada disso com os dados que estão na contabilidade;

· Em 7 de cada 10 empresas a contabilidade serve para produzir apenas meia dúzia de “relatórios oficiais padronizados”, calcular as DARFs para recolher tributos ... mas não serve para gerenciar os negócios da empresa !

Em 7 de cada 10 empresas temos que aplicar modelos simples e práticos de cálculo, porque ao mesmo tempo que o gestor necessita muito saber se está em um negócio lucrativo ou não ... porque o mercado está “espremendo” cada vez mais a rentabilidade ... ao mesmo tempo que “clama” pela informação ... não tem a informação à disposição da forma como necessita.

E, se a empresa estiver disposta a se libertar de paradigmas, os modelos são extremamente simples e eficazes ... para avaliar a rentabilidade ... para avaliar a precificação ... não necessitamos de precisão na segunda casa depois da vírgula nos cálculos ... se tivermos consciência disso, deixamos a contabilidade fazer o que necessita para cumprir a legislação e as boas práticas contábeis, e fazemos o que necessitamos de uma forma viável e segura !

O mercado da saúde é formado basicamente por “empresas solitárias”:

· Quando alguém pensa em operadoras de planos de saúde, lembra “da dúzia das gigantes” ... é uma dúzia de gigantes em uma amostra de cerca de 1.000 pequenas ... portanto, a maioria sem estrutura adequada para operar planos de saúde;

· Quando alguém pensa em hospitais, lembra “da dúzia dos gigantes famosos” ... é uma dúzia de gigantes em uma amostra de mais de 8.000 hospitais ... portanto, a maioria da maioria sem estrutura adequada na retaguarda operacional ...

· ... na verdade esquecem que hospitais são cerca de 8.000 em um universo de quase 500 mil (meio milhão) de estabelecimentos de saúde ... algumas dezenas de grandes em relação a meio milhão de “nanicas” é nada ...

· ... e se hospital, que é a estrutura mais complexa, mais lucrativa, e mais estruturada “já não é unanimidade” em relação a adequação da retaguarda operacional ... o que pensar dos outros ~490 mil estabelecimentos em relação a isso ?

O gráfico demonstra que quase 100 % da área da saúde é composta por empresas em que 1 mantenedora tem 1 único  estabelecimento:

· As gigantes que vêm a mente das pessoas ...

· ... as que tem mais de 100 estabelecimentos são 0,02 % delas ... e a maioria absoluta dessas são as secretarias de saúde ... órgãos públicos !

· ... as que tem entre 1 e 100 ... o número é tão insignificante em relação ao total que “o percentual zera até na segunda casa depois da vírgula” !!

Na “maioria esmagadora” das empresas da área da saúde a contabilidade é “terceirizada”:

· Um escritório faz a contabilidade do hospital, da clínica, do centro de diagnósticos, do consultório dentário ...

· ... o mesmo escritório que faz a contabilidade da padaria da esquina, do borracheiro, do mercadinho, do açougue ...

· Uma entidade extremamente especializada em produzir balanços, diários, razões ... em encaminhar as DARFs para os clientes pagarem ... tudo absolutamente certo e legal ... mas que não tem a menor noção de como a empresa funciona, quais são as suas unidades de negócios ...

· ... não sabe a diferença entre uma farmácia de rua e uma farmácia hospitalar ... não sabe a diferença entre uma unidade de tratamento intensivo e uma unidade de tratamento semi-intensivo ... não sabe a diferença entre um serviço de Ultrassom e um serviço de M.A.P.A. ! ...

· ... não sabe a diferença entre um plano individual e um plano coletivo por adesão !!

Pouquíssimas ... raríssimas empresas na área da saúde têm uma contabilidade que conhece alguma coisa sobre o negócio e os produtos da área da saúde, cujos números estão no balanço que produzem.

E não tem nada que sinalize tendência de mudança deste cenário:

· Os gráficos demonstram a evolução das empresas 1 mantenedora “x” 1 estabelecimento ... e das de 1 mantenedora “x” mais de 100 estabelecimentos;

· Perceba que a linha das “únicas” é até “um pouco mais empinada” do que a das gigantes;

· Se fosse para “cravar” uma tendência, seria a de que teremos cada vez mais empresas 1 x 1 do que 1 x 100+ !!

Enquanto estou escrevendo aqui ... enquanto estão lendo isso ...

· Tem mais empreendedores ... médicos, dentistas, enfermeiros, fisios ... pensando em abrir um negócio próprio ... de um único estabelecimento ...

· ... do que gente nas gigantes pensando em expandir o número dos seus estabelecimentos que já têm !

O futuro vai continuar sendo da Contabilidade cumprindo seu “papel oficial” e demonstrando se a empresa tem uma situação patrimonial sólida ou não:

· Mas sem contribuir para que o gestor avalie se sua unidade de negócios é viável ou não ...

· ... se o preço que está cobrando por uma artroplastia de joelho dá lucro ou prejuízo ...

· A tendência é a Contabilidade continuar cumprindo um papel fundamental e importantíssimo para a empresa, e para o fisco ... mas não apoiando a gestão dos negócios e dos produtos;

· Ou seja, o futuro nunca é como gostaríamos que fosse ... como deveria ser ... quando se trata de negócios ... o que rege os negócios sempre é o custo x benefício ... neste caso ... o custo x benefício de ter ou não uma contabilidade gerencial !

Vale lembrar o caso das Americanas:

· Mesmo o fato de a empresa ser gigante, ter uma contabilidade estruturada ... não é credencial para que tudo esteja “nos conformes”;

· Se uma empresa como a Americanas ... auditada por uma das maiores e mais conceituadas empresas de consultoria e auditoria do mundo ... surpreendeu o mercado com um pedido inesperado de falência ! ...

· ... se o balanço patrimonial dos últimos anos ... que demonstra receitas, despesas, custos, lucro e prejuízo ... “passou” pela auditoria ileso não permitindo que o mercado tivesse visão real da empresa ...

· ... ressaltando: em uma empresa como a Americanas, auditada por uma gigante da auditoria ...

· ... fica a dúvida: era com base na  contabilidade gerencial que se avaliava se valia a pena cada departamento da loja continuar existindo ou não ? ... era com base na  contabilidade que se avaliava se valia a pena continuar a vender brinquedos, chocolate, utensílios domésticos ... ?

Da mesma forma devemos pensar em relação a um hospital gigante ... é com base nos relatórios contábeis que:

· É avaliado se vale a pena manter o serviço de reabilitação, de home care, de pronto socorro ? ...

· ... se vale a pena continuar fazendo colecistectomia ? ...

· ... se vale a pena expandir a CEM ou terceirizar total ou parcialmente o serviço ?

Por isso “comentei lá em cima” que entendo hoje, como poucos, a razão da grande procura por consultoria especializada em custos na área da saúde ... por cursos “in company” ... por isso entendo a razão pela qual os cursos de apuração de custos e precificação do Programa CPGS – Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, estão na lista dos mais procurados:

· Métodos e cálculos práticos e reais ...

· ... que não misturam a empresa com as suas unidades de negócios, que funcionam de forma matricial, e não hierárquica como são produzidos os planos de contas contábeis ...

· ... que calculam custo por procedimento sem misturar custos com despesas, sem fazer rateios inadequados, sem incorporar nos cálculos depreciações e outros “artifícios contábeis” que são muito úteis para pagar menos impostos, mas não são úteis para analisar a real margem de contribuição dos produtos para cada diferente preço ...

· ... que segregam as diferentes fontes pagadoras nos cálculos, para não misturar enquadramentos tributários completamente diferentes !

Bem ... não é fácil quebrar os paradigmas ... digo isso por experiência própria em projetos que não andaram:

· Tem hospitais que implantaram um sistema de custos, que só por estar implantado em vários outros hospitais, dão a credencial de que “é assim que se deve fazer” ...

· ... e não conseguem entender que vão apertar o botão e emitir o balanço corretíssimo, automaticamente, mas que a forma como os dados são estruturados, absolutamente hierárquicos e departamentais, não vão permitir nunca avaliar a rentabilidade real das unidades de negócios e o custo por procedimento dos seus produtos;

· A experiência ensinou que quando se depara com este cenário de “catequização” é melhor não investir tempo tentando mudar ... é melhor esperar e voltar depois ...

· ... somente quando a empresa percebe que não está conseguindo fazer o que queria para apurar rentabilidade, e somente então descobre que nos outros hospitais onde “aquele sistema” foi implantado acontece o mesmo ... que “lá também não rolou” ... somente então existe chance de quebrar o paradigma !

· Ou, infelizmente, quando a empresa perceber que seus relatórios estão como os da Americanas ... está tudo certo ... “em compliance” com a auditoria, mas ... mas ... mas ...

É muito difícil fazer gestores que foram doutrinados por um método, abrirem a mente para entender os vieses que nunca foram adequadamente colocados em discussão sobre ele, porque os conceitos são considerados de forma “pétrea” !

· Até mesmo em cursos ...

· Foi marcante as oficinas que desenvolvíamos na FGV com cerca de 30 gestores por turma, que atuavam em hospitais, clínicas, operadoras de planos de saúde, secretarias de saúde ...

· Oficinas desenvolvidas no laboratório de informática, para que eles pudessem treinar os conceitos em planilhas Excel, simular cenários ...

· ... os que tinham os “conceitos contábeis pétreos” de como calcular custos, com depreciações, amortizações, provisões; rateios por absorção, fidelidade aos registros de pró-labore ... sempre foram os que tiveram maior dificuldade;

· E além de não chegar próximo de valores de custo por procedimento, para eles estava completamente “fora de cogitação” desenvolver cenários;

· Por isso dizer que quando a interação na empresa é com gestores de unidades e de precificação “presos aos preceitos” de construção de balanços patrimoniais, é melhor não insistir !

Mas quando a gente consegue quebrar os paradigmas ... não tem preço !!

· Em todas as empresas onde o projeto andou, os resultados foram de “tirar o fôlego”;

· Direcionando investir mais em algo, ou desinvestir em algo, e apurando facilmente o resultado;

· Avaliando se a precificação dos itens das tabelas está adequada ... se vale a pena aceitar a proposta do pacote, da diária global ... tendo domínio sobre os produtos que estão sendo negociados;

· Justamente nas empresas 1 mantenedora x 1 estabelecimento ... justamente nas não gigantes que não têm estrutura contábil gigante ... justamente nas menores os paradigmas são menores ... e o tema “deslancha” ... isso não tem preço !!!

E  por isso fico tão contente em poder discutir o tema em turmas de pós-graduação ... pode ser que os profissionais da turma estejam, lá na empresa que trabalham, “doutrinados ou engessados” ... na sala de aula estes paradigmas são minimizados !

Estão abertas as inscrições para turmas dos Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde para gestores da saúde privada e pública:

· Já estão disponíveis a atualização de 24 cursos da lista total do programa de 2023

· Cursos sem similares em formato e conteúdo

· O melhor custo x benefício para certificados de acordo com a sua disponibilidade financeira e de agenda

· Cursos disponíveis: Página do Programa CPGS – Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde   www.cpgs.net.br

· Agenda das provas para turmas abertas: Página da Jornada da Gestão em Saúde  www.jgs.net.br

· Lista de milhares de profissionais certificados   www.escepti.com.br/certificados

Referências sobre conteúdo para gestores da área da saúde privada e pública:

· Conteúdo especializado para gestores da área da saúde privada e pública       www.noticia.net.br

· Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e seminários temáticos     www.gesb.net.br

· Modelos para gestão em saúde (livros gratuitos para download):   www.escepti.com.br

· Informações adicionais sobre cursos e consultoria em gestão na área da saúde     contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado