As Várias Inflações do Segmento da Saúde

0326 – 06/04/2023

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Reajuste da FPOs do SUS, dos Preços ANVISA, dos Preços ANS, dos Preços de Aquisição – não é fácil para quem não é do ramo

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Quando afirmamos que necessitamos de gestores mais capacitados na área da saúde ... mais gestores, e mais adequadamente capacitados ... tem quem ache que é exagero ... “tem gente muito boa” na gestão da saúde pública e privada ... mas falta !!!

A figura ilustra uma visão de como o segmento é complexo, citando que existem pelo menos 8 inflações completamente diferentes no segmento da saúde:

· Na verdade existem mais, se em algumas que são citadas aqui de forma “mais simplista”, a exposição for mais detalhada;

· Fazer esta “extrapolação” tornaria o texto ainda mais cansativo ... e exigiria que eu fosse mais capacitado do que tive a oportunidade de ter sido para poder explorar algumas de forma mais adequada.

Estamos ne época do ano em que o governo (CMED-ANVISA) define o índice de reajuste de preços dos medicamentos:

· ~5 % este ano ... ~11 % no ano passado ...

· ... para pessoas que não são do segmento, isso pode significar a inflação da área da saúde ... longe de ser !

· Na verdade, pela ilustração da figura, pode representar a inflação que se refere as pessoas físicas que com o dinheiro do próprio bolso compram medicamentos nas farmácias – a bolinha com o número 1;

· Este “reajuste oficial” pode variar 2 vezes este ano porque alguns estados estão revendo a carga tributária de ICMS ... os incentivos fiscais que os medicamentos têm neste caso, por ser o ICMS um tributo estadual, têm variações diferentes de uma UF para outra;

· Pode representar a inflação da bolinha número 1, mas não necessariamente representa ... porque nem isso se garante com a divulgação do índice !!

Porque nenhum índice de inflação representa a inflação de qualquer tipo de coisa em “pedaços do mundo” como o Brasil ... nada ... nem medicamento, gasolina, geleia, arroz, alimento para pets ... nada:

· É fácil concluir que não tem como na Europa a inflação do leite ... do pão, da gasolina ... em Portugal ser a mesma da Itália !

· Em um país do tamanho do Brasil ... quase do tamanho da Europa ... temos diferenças regionais como ocorre entre Inglaterra e Ucrânia, entre França e Bulgária ... na verdade, dentro do próprio Reino Unido, entre Inglaterra e Escócia, entre “as Irlandas” ... a geografia econômica é implacavelmente diferente ...

· ... não é possível imaginar que a inflação em Manaus possa ser a mesma de Porto Alegre ... muito longe uma da outra ? ... então compare Campo Grande e Curitiba que não são tão longe uma da outra como Manaus e “POA” ... olha pode comparar João Pessoa e Recife que “são vizinhas” ... vai ver que “são países” completamente diferentes, com geografias econômicas completamente diferentes ... só quem conhece as cidades profissionalmente e não como turista sabe disso ? ... não é necessário ... é fácil entender que o preço do medicamento não tem como sofrer a mesma pressão inflacionária em um lugar e no outro !!!

O índice de reajuste de preços que o governo “crava” na tabela CMED, “é político”:

· Tanto a coluna PMC (preço máximo ao consumidor) como na coluna PF (preço de fábrica) ... como na coluna PMVG;

· O cidadão vai pagar na farmácia o maior preço que a farmácia conseguir vender “cabendo no bolso de quem compra dela” ... de cada uma delas ... o PMC pode ser muito maior do que a farmácia pratica.

Tabelar preços de medicamentos é “uma faca de dois gumes”:

· Como este reajuste é publicado, os contratos entre os serviços de saúde e o SUS ... entre os serviços de saúde e as operadoras de planos de saúde ... acabam sendo majorados em consequência da publicação;

· O fornecedor do governo, se utilizando de instrumentos legais e legítimos para repactuação e reequilíbrio financeiro dos contratos, onera naturalmente os custos do SUS com base no PMVG, mesmo que o fabricante não tenha tido oneração proporcional nos seus custos de produção;

· Como a tabela é definida pelo governo, não existe nada de ilegal, imoral ou antiético nisso ... muito pelo contrário;

· Como isso é resultado de uma negociação, na prática esta inflação – ilustrada pela bolinha número 2 na figura – sofre alguma influência desta divulgação do reajuste dos medicamentos, mas não define o reajuste de preços !

Na prática também não vai influenciar significativamente na inflação ilustrada pela bolinha número 3:

· Que é a inflação que o serviço de saúde realmente sente ao adquirir seus insumos e pagar seus funcionários;

· Os fornecedores vendem materiais, medicamentos ... mais ou menos baratos dependendo de condições comerciais ... custo da logística, tributos, concorrência ... e vão cobrar o máximo preço que “cabe no bolso” dos serviços de saúde de cada “pedacinho do Brasil”, produzindo inflações diferentes;

· E os profissionais de saúde também ganham proporcionalmente menos nos locais onde existe mais oferta de mão de obra ... e “mais no vice-versa” !

Estas “inflações” o serviço de saúde vai, de uma forma ou de outra, repassar para seus clientes:

· Pode ser o SUS – bolinha número 2;

· ... as operadoras de planos de saúde – bolinha número 4;

· Ou o seletíssimo (pequeníssimo) grupo de pessoas que têm recursos financeiros para pagar os serviços de saúde com o dinheiro que está no seu próprio bolso – bolinha número 8 !

A inflação da bolinha 4, a operadora vai repassar para seus clientes:

· No caso de alguns tipos de operadoras, acrescendo seu lucro ... as negociações nunca são “uma ciência exata”, se é que me entende ... tem “uma penca” de parâmetros que fazem a negociação ser mais ou menos agressiva por um lado ou outro da mesa de negociação ... que detalhamos nos cursos sobre o mercado da saúde, diga-se de passagem !

· Então esta inflação da bolinha 4 gera outras duas inflações diferentes ...

· A da bolinha 6, que a apresentação da sinistralidade (a inflação da operadora) para a empresa que contrata os planos de saúde para seus funcionários;

· E a da bolinha 5, que é o segundo grande absurdo do segmento da saúde: o índice de reajuste dos planos de saúde individuais “cravado” pela ANS ... um único índice para todos os planos, em todo o Brasil ... outro índice “igualmente político”, como o do reajuste de preços de medicamentos da ANVISA.

No caso dos planos coletivos, a inflação da bolinha 6 acaba sendo repassada para  os funcionários da empresa:

· Não necessariamente com maior desconto na folha de pagamento ...

· ... pode ser na forma de restrição de rede credenciada, aumento da coparticipação ...

· Então a bolinha 7 é diferente das outras bolinhas.

Todas as inflações representadas por todas as bolinhas são diferentes ... e muito ... mas muito diferentes ... para quem estuda e atua profissionalmente no segmento como eu ... isso é fantástico !!! ... por mais bizarro que possa parecer, não tem como ser diferente ... porque as forças econômicas sempre “dão um jeito” nas “piores lambanças” que ANVISA e ANS fazem ao definir índices de reajuste de preços baseadas em “matemágicas inflacionárias” para atender as “pressões políticas”:

· Nenhum índice inflacionário serve para definir reajuste de preços de nada ... representam apenas tendências ... nunca a realidade da variação dos preços;

· Tabelar preços com base em índices inflacionários de qualquer coisa “é transportar água em peneira” !

· Nas contratualizações entre fontes pagadoras (SUS, operadoras de planos de saúde), serviços de saúde (hospitais, clínicas, CDIs ...), e clientes (contribuintes do sistema tributário, empresas contratantes de planos de saúde para seus funcionários ...) ... a viabilização das relações comerciais é o que prevalece sempre ... isso é o que define os preços, e a inflação real !!

Ilustrando com alguns exemplos reais desta “loucura fascinante” que é atuar na gestão da saúde, com tantas nuances econômicas que estão na mesa para os atores ...

Estes gráficos se referem a dados reais de 4 operadoras diferentes:

· Uma do tipo cooperativa, uma medicina de grupo, uma filantropia e uma autogestão;

· No mesmo período histórico (pré e pós pandemia);

· As linhas e barras vermelhas demonstram a evolução do custo assistencial, ou seja, aquilo que elas gastaram para cobrir as despesas com os beneficiários nos serviços de saúde ... aquilo que pagaram;

· As linhas e barras azuis demonstram a evolução das contraprestações, ou seja, aquilo que receberam dos clientes para sustentar sua existência.

As linhas vermelhas, então, representam a inflação da bolinha 4 da ilustração inicial:

· Em sã consciência, é possível estabelecer um índice médio de inflação para elas ? ... é claro que não, não é verdade !

· Mesmo que os insumos (materiais, medicamentos, mão de obra ...) que os serviços de saúde necessitam para tratar os pacientes não tivesse neste período aumentado “um mísero centavo” ... portanto sem ter repassado variação de preços para a operadora ...

· ... mesmo que o preço do honorário médico pago pela operadora para o médico ...

· ... mesmo que tudo tivesse tabelado em todas as tabelas de preços que existem, e as tabelas não tivessem qualquer reajuste de preços, haveria variação no que as operadoras gastam !

Porque:

· Os beneficiários das operadoras não ficam proporcionalmente doentes ... em algumas os beneficiários ficam mais doentes que nas outras;

· E os beneficiários não ficam doentes das mesmas doenças ... ah que bom se fosse assim ... é claro que não é !

· Então o gasto que elas têm variam ... e variam muito ... como demonstram os gráficos !

· Então a inflação para elas é muito diferente ... se estabelecer uma média, a média não serve para absolutamente nada para nenhuma delas ... exceto, eventualmente, se por um acaso ... uma delas estiver absolutamente na média ... algo assim como a probabilidade de um cometa do tamanho da Lua colidir com a Terra sem que a gente pudesse perceber que ele estaria vindo na nossa direção entende !

E as linhas azuis, que para a operadora é a receita, para quem paga pelo plano de saúde é o gasto – aquilo que desembolsa:

· As linhas azuis representam, então, as inflações das bolinhas 5, 6 e 7 da ilustração lá de cima;

· A inflação das empresas que custeiam o plano de saúde dos seus funcionários ...

· ... a inflação dos funcionários que coparticipam com os custos do plano de saúde ...

· ... e a inflação dos que pagam o plano de saúde nos planos individuais com dinheiro do seu próprio bolso.

Todas diferentes e, pior, no caso dos planos individuais, aquela inflação que a ANS define um percentual de reajuste único para todo o Brasil ... veja ... se é tão diferente apenas comparando as operadoras, imagine quando estratificamos os dados calculando por operadora e por região do Brasil.

Acho que com isso fica muito evidente que um índice médio de inflação serve para avaliar tendências ... se o mercado está mais ou menos inflacionário ... mas utilizar um índice médio brasileiro para definir reajustes de preços para cada um destes planos é “brincar com a inteligência e paciência de qualquer um” ... é “ridículo” ... me desculpe a “força da palavra” !

Então, tem operadora que se baseia em indicadores gerais do mercado de variação de custos médico-hospitalares (VCMH) para analisar sua performance ... pode ? ... é claro que não pode !

· Pelo menos o tipo de operadora (modalidade no idioma ANS) deveria ser considerado, porque custos de autogestões são distantes “ano-luz” das seguradoras, medicinas de grupo, cooperativas ... completamente diferentes;

· Pelo menos o tipo, porque dentro de um mesmo tipo a natureza jurídica da mantenedora, a abrangência regional dos planos, o que tem de cobertura nos seus planos ... também produzem matrizes de custos completamente diferentes ... inflações completamente diferentes;

· Vamos ser repetitivos ? ... é obrigatório ser repetitivo ! ... VCMH geral não serve para nada quando se fala de reajuste de preços ... apenas representa tendência inflacionária ... e o geral não serve para nada nos cenários completamente diferentes que os tipos de operadoras de planos de saúde compõem !!

Vamos então “deixar o abacaxi” da gestão dos planos de saúde para as operadoras, empresas contratantes e beneficiários individuais, e vamos ver o que acontece em serviços de saúde ... e é claro ... “pegando” o que mais onera os sistemas de saúde privados e públicos: o hospital !

Estes gráficos demonstram a variação de preços de aquisição de insumos hospitalares em 1 (um ... hum) ano:

· A inflação real ... não a que é divulgada como tendência ... a que habita o bolso dos compradores ... a que tira o sono dos administradores hospitalares !

· Estão elencados 4 itens por grupo ... em quatro grupos diferentes ... porque quando se pensa em custos hospitalares quem não é do ramo pensa “no salário dos médicos e enfermeiros” e nos medicamentos ...

· ... mas quase metade “dos funcionários” em hospitais não é formada por médicos e enfermeiros ...

· ... e hospital gasta os tubos com materiais descartáveis, materiais médico-hospitalares, materiais para higiene e limpeza, manutenção, nutrição, escritório ...

· ... é um “gastão” !! ... e precisa ser para manter um mínimo de qualidade assistencial !!!

Veja que nos quatro casos tivemos “variações gigantes” de preços (inflações diferentes) ... fazer uma média de todos, ou como fazem para calcular índices gerais de inflação, escolher alguns itens e compor uma cesta básica ... este eventual índice médio calculado desta forma pode servir para “medir a temperatura inflacionária” ... mas como já discutido anteriormente: jamais servirá para refletir a inflação.

Se construímos um gráfico distribuindo os percentuais de reajuste nos itens de cada grupo:

· Temos configurações completamente diferentes;

· E em um mercado de medicamentos em que no ano passado foi “decretado” reajuste de 10,89 %, temos variações reais de alguns acima de 500 %;

· Porque hospitais não compram medicamentos pelo preço da coluna PF CMED ANVISA (o Brasindice) ... compra pelo preço que o fornecedor vende em função do seu custo e da rentabilidade mínima que compensa continuar fabricando o produto ... é claro !

· Isso ocorre com materiais descartáveis, materiais hospitalares, insumos para nutrição, para higiene ...

Para entender a inflação da bolinha 3 da figura inicial, precisamos avaliar o contexto:

· O gráfico demonstra o perfil de aquisição (de compras) de um hospital;

· Ele é diferente de um hospital para outro, pelas razões que enunciamos acima (pacientes diferentes, técnicas diferentes, doenças diferentes ...) ... especializações diferentes ... atuação em procedimentos de complexidades diferentes ...

· E é muito ... mas muito ... mas muito mais diferente quando comparamos um hospital filantrópico que tem “um caminhão de incentivos fiscais” com os privados que não têm ...

· ... quando comparamos um hospital que vende serviços para operadoras, com um hospital que é de operadora ...

· ... um público e um privado;

· Neste hospital específico a gente tem que aplicar este perfil naqueles reajustes individuais do que ele adquire, para medir a inflação média dele ... não é mais do que óbvio ? ... é como medir a sinistralidade de operadoras diferentes “comentada um pouco mais para cima no texto” !

Então podemos mesclar o perfil de compras, com a evolução dos preços:

· E construir gráficos que representam a inflação daquele hospital específico (o da esquerda) ...

· ... e de evolução da inflação ao longo dos anos (o da direita).

Desafio qualquer pessoa a me mostrar estes gráficos em algum hospital brasileiro em que a evolução da inflação tenha ficado perto de qualquer índice oficial de inflação:

· Os percentuais são anos-luz superiores aos IGPM, IPC, IPCA ...

· ... se alguém disser que a inflação hospitalar em algum hospital foi  parecida com algum índice oficial de inflação “eu truco” ! ...

· ... e se por acaso disser que existem 2 hospitais em que os índices calculados estratificados por grupos são iguais ... vai ouvir “seis” !!

· ... e se estes 2 pretensos hospitais com índices parecidos forem de mantenedoras diferentes ... um público outro privado ... um de operadora outro não ... um filantrópico outro não ... “nove” ... “doze ladrão” !!!

É fascinante atuar na área da saúde por conta destas nuances:

· O administrador hospitalar ... o gestor de precificação de qualquer serviço de saúde ...

· ... que trabalha com índices oficiais de inflação para negociar preços com operadoras de planos de saúde é um “assassino hospitalar” ...

· ... que trabalha com índices oficiais de inflação para renegociar as FPOs com o SUS, além de “assassino é suicida” !

· Saber calcular a inflação na operadora (a sinistralidade) ... saber calcular a inflação real na aquisição dos insumos nos serviços de saúde ... entendendo o contexto ... primeiro: é muito simples ... segundo: é obrigação de qualquer gestor que atua na área da saúde !

Mas ainda temos poucos que sabem fazer isso quando comparamos com a quantidade que os sistemas de financiamento público e provado da saúde necessitam !!

Sendo gestor, entender que índices publicados politicamente pela ANS e ANVISA são úteis para medir a temperatura ... jamais para regrar a precificação e os reajustes ... o mercado profissionalizado não cai nessa ... deve ignorar da mesma forma que ignoramos quando a previsão do tempo diz “chuva acima da média” para justificar enchentes !

O único ator que precisa pedir ajuda para Deus porque não consegue se livrar de erro regulatório que persiste no Brasil: as operadoras de planos de saúde que se obrigam a aplicar o reajuste imposto pela ANS nos planos individuais !

· Para este “veneno” ainda não tem soro ...

· ... e “já, já” vem a “picada” anual !

Estão abertas as inscrições para turmas dos Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde para gestores da saúde privada e pública:

· Já estão disponíveis a atualização 2023 de 29 cursos da lista total do programa

· Cursos sem similares em formato e conteúdo

· O melhor custo x benefício para certificados de acordo com a sua disponibilidade financeira e de agenda

· Cursos disponíveis: Página do Programa CPGS – Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde   www.cpgs.net.br

· Agenda das provas para turmas abertas: Página da Jornada da Gestão em Saúde  www.jgs.net.br

· Lista de milhares de profissionais certificados   www.escepti.com.br/certificados

Referências sobre conteúdo para gestores da área da saúde privada e pública:

· Conteúdo especializado para gestores da área da saúde privada e pública       www.noticia.net.br

· Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e seminários temáticos     www.gesb.net.br

· Modelos para gestão em saúde (livros gratuitos para download):   www.escepti.com.br

· Informações adicionais sobre cursos e consultoria em gestão na área da saúde     contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado