Modelos alternativos vão permeando saúde suplementar e SUS

0329 – 26/04/2023

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

A saúde suplementar regulada pela ANS mudou ... quem não se adaptar não vai conseguir permanecer no mercado !

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Fee for Service ou modelos de remuneração alternativos ...

· ... pacotes ou formas de apresentação de contas alternativas ...

· ... bandeiramento, desconto progressivo ...

· ... parcerias, fusões entre fontes pagadoras e serviços de saúde ...

· ... procedimentos contratualizados ...

· ... um “vale tudo saudável” para manter a sustentabilidade da saúde suplementar (e do SUS) está “permeando os modelos de negócios na saúde no Brasil” !

Por incrível que possa parecer, o nominado como “tão atrasado SUS”:

· Claro que não desenvolve formas de apresentação de contas alternativas, fusões, bandeiramentos e descontos progressivos, uma vez que não aderem;

· Mas está alguns passos à frente da saúde suplementar nas contratualizações de carteiras de beneficiários e de procedimentos ! ... quem diria !!!

Dando foco na saúde suplementar ... há cerca de um mês estava em um meeting com a cúpula da área de negociação de uma (*) das maiores operadoras de planos de saúde no Brasil ... em uma conversa que na verdade estava apenas confirmando para eles a percepção que já tinham:

· Nunca a saúde suplementar foi obrigada a experimentar modelos alternativos de remuneração como agora;

· O "dia do juízo" final da contratualização entre operadoras e serviços de saúde, em especial os hospitais, que estava programado para 2020 e foi adiado por conta do COVID-19, e aconteceu em 2022, com o “fim prático” da pandemia;

· E está “pondo a prova” a capacidade dos gestores que se sentam nos dois lados da mesa para equacionar a evolução dos custos da saúde, que são muito diferentes dos índices de inflação ... os “piticos” !

Os primeiros "rounds" estão sendo de luta franca, agressiva ...

· ... podendo dar “nocaute” para qualquer dos 2 lados;

· Os que continuam presos nas práticas antigas, com “a guarda completamente aberta”, já dão sinais do que vai acontecer;

· Os balanços das empresas que não estão antenadas na necessidade de mudanças impostas pelo mercado mostram quem “está nas cordas”, prestes a “beijar a lona” !

Particularmente, nunca tive tanta demanda para dar apoio em projetos de pacotes e empacotamentos de preços como no último ano ... isso é fato:

· Mas contas tipo pacote não vão “salvar a pele” das operadoras;

· Para algumas delas inclusive, em alguns cenários, ainda podem até deixar cicatrizes ao invés de “corrigir o pé de galinha”;

· São vários os cenários em que a solução não passa pela forma de apresentação da conta  ... passa pelo modelo de remuneração, que é coisa muito diferente !

Os gráficos demonstram como a saúde suplementar “acelerou” a mudança entre o pré e o pós pandemia:

· Canto superior esquerdo, autogestões ... superior direito, cooperativas médicas ... inferior esquerdo, medicinas de grupo ... e inferior direito seguradoras;

· O que eles têm em comum é a aproximação da linha de tendência das despesas assistenciais com a linha de tendência das receitas de contraprestação ... as operadoras estão com “margens operacionais” cada vez menores ...

· ... não dá para falar em lucro, porque aí estão operadoras com e sem fins lucrativos;

No que as modalidades (segundo o idioma da ANS) estão cada vez mais se diferenciando a gente observa na escala ...

· ... todas começam do “zero”, mas enquanto uma vai até próximo de R$ 800,00, outra vai a “míseros” R$ 350,00;

· Não seria imaginável que os produtos que estão sendo entregues aos beneficiários delas tenham alguma coisa a ver um com o outro !

· Nada ... absolutamente nada ... varia mais de 100 % de preço ... de custo ... e é a mesma coisa !!

E em todos eles, os gráficos sinalizam um aumento de custo que “flerta os 25 %” ... imagine se isso se repetir a cada próximo período de 3 anos !

· Se assim for ... se a cada 3 anos o custo subir 25 % ... a sinistralidade inviabiliza o produto para a quantidade de clientes que têm dinheiro para pagar por ele !

· O modelo de negócios que “engatilhou” esta tendência nas últimas décadas, não tem sustentabilidade ... não deu certo !

· Ou a gente muda o modelo de negócios, ou o negócio acaba ... não existe “muita ciência” para concluir isso !!

O fato é que, no geral, todas as operadoras e serviços de saúde que atuam na saúde suplementar estão em um mercado que mudou completamente ... mas a regulação da ANS não !!!

A grande operadora (*) que citei, de âmbito nacional, grande no Brasil, mas pequena em cada cidade que tem beneficiários, tem o desafio de entregar um produto de qualidade, porque na essência o beneficiário é o dono, e ao mesmo tempo reduzir o custo;

· Manter a qualidade e reduzir o custo não está na agenda de todas as operadoras ... dá para afirmar que para a maioria absoluta deles é uma coisa ou outra ... entende ?

· Esta que citei conheço há anos ... tenho relacionamento profissional com ela ... sei do propósito de não abrir mão da qualidade a qualquer preço;

· Infelizmente em relação a maioria das grandes operadoras, ela é pura exceção.

Tem uma outra grande (*) que está entregando aos seus beneficiários uma coisa que “lembra um pouco” o que é conhecido como plano de saúde. É a mais criticada por 10 entre 10 profissionais que atuam profissionalmente na saúde suplementar !

Tem outras 2 grandes (*), de outra modalidade, que não chegam ao ponto de também vender “água mineral gelada” e entregar “vapor”, mas a qualidade do produto que os seus beneficiários tinham já “não lhes pertence mais”.

Para a maioria não está na primeira linha da lista de prioridades coisas como qualidade assistencial, acolhimento, qualidade de vida ...

· ... até existe na lista de prioridades, mas os seus gestores estão pressionados na rotina ... na essência ... pelos primeiros itens da lista que se referem ao resultado financeiro;

· Se sobrar algum tempo, pensar em outra coisa;

· O que está garantindo o nome do gestor na lista de colaboradores  ... na folha de pagamento ... é a redução drástica da sinistralidade a qualquer custo.

As únicas operadoras que realmente não estão colocando a qualidade assistencial em risco são as que sabem que vão ficar com os beneficiários por mais 10, 20, 30 ... 50 anos

· As de uma modalidade específica (*);

· E uma que não é desta modalidade específica, mas atua no segmento da terceira idade (*) – sem concorrência até agora, diga-se de passagem !

· Praticam ações que podem ser mais caras no evento de hoje, mas vão ter redução de custos nos médio e longo prazos, e dar “algum alento” ao beneficiário que não seja o “prêmio” pago mensalmente !!

O fato é que o custo da saúde para as operadoras modificou radicalmente mais ou menos a partir da portabilidade e o mercado não se atentou:

· A pressão vinha crescendo, a bolha já estava estourando em 2018/2019, mas o “bichinho que veio da China” deu um refresco ... na verdade um “open bar”  ... para operadoras e hospitais em 2020, e boa parte de 2021;

· Foi-se o bichinho, a pressão voltou, mais forte do que nunca;

· Contas tipo pacote, que já eram "cartas na manga" de alguns players para algumas lutas, passaram a ser pré-requisito para aceitar colocar “o cinturão em jogo”;

· E várias outras alternativas ... como contas tipo pacote referenciando matrizes de insumos, lotes de produção, orçamentos contratualizados, pacotes para melhoria de  cuidados e procedimentos contratualizados ... saíram do Power Point ® e do Excel ® e estão enchendo os contratos “de puxadinhos”;

· Em alguns poucos anos a estrutura dos contratos que até ainda vemos hoje ... que nos acostumamos a ver nas últimas 2 décadas  ... serão coisas da “disciplina de história no exame da FUVEST”.

Veja o exemplo desta operadora dos gráficos:

· Ela até aumentou o volume de beneficiários;

· Ela até aumentou em quase 55 % a sua receita de contraprestação ...

· ... mas as despesas assistenciais cresceram mais de 65 % !

Não vai ser “pacotinho disso ou daquilo” ... não vai ser “glosar flat” isso ao aquilo ... que vai mudar o cenário dela:

· Estas “práticas antigas”, ou tradicionais, eram eficazes no cenário antigo;

· No novo, não fazem “cócegas no pé do balanço” ... onde o número é grafado em “preto ou em vermelho” !

Agora é uma questão de “choque de gestão” no modelo de negócios !

· Meros pacotes e “falar cada vez mais grosso” na auditoria das contas, além de não mudar o cenário para melhor ainda afasta a possibilidade de incremento da parceria com os prestadores de serviço ... só pioram as coisas !!

· A parceria entre fonte pagadora e serviços de saúde hoje é questão de sobrevivência ... por isso uma grande do lado de lá se fundiu com uma grande do lado de cá (*) ... ou vai dizer que não ouviu falar de outros casos que não têm a mesma grandeza, mas já aconteceram da mesma forma nos últimos anos ?

O gráfico da esquerda demonstra o % de operadoras de assistência médica e odontológica, não as exclusivamente odontológicas, que tiveram prejuízo em 2019 e 2022:

· Antes da pandemia, em 2019, eram “na casa” dos 20 %;

· 2022 “fechou” acima de 60 %;

· Com todos os vieses que as “contabilidades criativas delas” eventualmente tenham interesse de criar, e mesmo com a falta de capacidade operacional que a ANS tem para auditar efetivamente ...

· ... os números são assustadores ! ... ou isso pode ser considerado normal para qualquer segmento de mercado ?

O gráfico da direita extrapola esta distribuição por modalidade:

· Em todas as modalidades o % de operadoras com prejuízo operacional cresceu mais de 100 %;

· A saúde suplementar regulada pela ANS mudou ... repetir tantas vezes quanto for necessário para que operadoras e serviços de saúde entendam: a saúde suplementar regulada pela ANS mudou !

· Os serviços de saúde, em especial os hospitais, podem estar sendo afetados e não terem percebido ... embora seja inimaginável que a área de negócios de um hospital possa ser alienada e não perceber a diferença, como a maioria absoluta deles não atua somente na saúde suplementar tem lá “um quê” de desculpa;

· Mas operadora de plano de saúde, que só atua na saúde suplementar, não perceber e não mudar o modelo de negócios, é absolutamente impensável !! ... e tem um montão delas assim ... inacreditável !!!!!

O que chama mais a atenção:

· O produto de saúde mais rentável que existe ...

· ... não o de maior volume de dinheiro ... não o de maior rentabilidade absoluta ...

· ...mas o de melhor rentabilidade relativa ... de longe ...

· ... operar plano de saúde exclusivamente odontológico ... também “entrou na dança” !

· Cooperativas odontológicas que davam prejuízo eram 1 % em 2019, e passaram a ser 34 % em 2022;

· Odontologias de grupo, de 22,1 % para 38,6 % !!

Se nós chegamos a este cenário de guerra entre operadoras e serviços de saúde ...

· Se chegamos ao ponto em que o beneficiário de plano de saude vai vendo seu produto regredindo de 5G para o 4G, para o 3G ... até daqui a pouco ser surpreendido em ter que utilizar “celular tijolão analógico” que só vai servir para falar, e a ligação vai custar uma fortuna ...

· ... entende o que digo ?

· ... se chegamos a este ponto ... é tudo devido a uma péssima regulação.

Se tivéssemos uma regulação eficiente, com foco na qualidade assistencial, os modelos de remuneração que estariam sendo discutidos não priorizariam a redução da sinistralidade ... priorizariam a qualidade do produto a ser entregue:

· A empresa que contrata o plano de saúde para seus funcionários não ficaria tão irritada com o aumento da sinistralidade em um produto que os funcionários reclamam em “verso e prosa”;

· Se fosse algo bom ... que os funcionários aprovassem plenamente ... as negociações entre operadoras e empresas contratantes seriam “menos emocionantes” ...

· ... e vamos lembrar que planos coletivos são mais de 80 % do total !!

Em uma regulação onde quem ganha prêmio não é quem entrega o melhor produto ... é quem tem o maior lucro ... é claro que a maioria das operadoras vai optar pela segunda opção !!!

O que é preciso não esquecer:

· Criticar a operadora que está espremendo o serviço de saúde, comprando o que for mais barato e não o melhor ... me desculpe mas não é justo;

· Criticar a operadora que vende “vinho da melhor safra” e entrega “suco de uva” para o beneficiário, me desculpe mas também não é justo;

· Criticar o hospital que tem potencial para entregar uma assistência mais eficiente, eficaz e efetiva, para entregar o mínimo possível dentro daquilo que a operadora quer pagar, me desculpe ... é uma tremenda injustiça !

Todos estão fazendo o que não é ilegal ... o que a péssima regulação permite:

· Me desculpe, mas se quiserem culpar alguém por fazer o que a regulação permite ... então a culpa é de quem regula (*) !

· Neste cenário caótico, que reclamamos há anos ... o histórico de posts está para quem quiser ver ... a gente entra no site da ANS e não vê nenhuma perspectiva de mudança ... nenhuma ação efetiva de planejamento para mudar o cenário ... somente ações operacionais, a maioria punitivas, que não mudaram o cenário, não estão mudando, e não vão mudar !!

Provavelmente algumas pessoas que analisaram o penúltimo gráfico pode ficar com uma impressão um pouco diferente sobre a gestão das operadoras:

A modalidade (*) que apresenta maior crescimento em volume de operadoras com prejuízo, é a modalidade que apresentou menor crescimento de endividamento !

· Significa dizer que tem mais operadoras nesta modalidade com prejuízo, mas relativamente com prejuízo menor;

· Nesta modalidade, as operadoras com resultado ruim, uma vez que têm características muito similares as demais do seu grupo, estar no prejuízo é sinal de que a gestão precisa se alinhar o mais rapidamente possível !!

· E a modalidade que apresenta menor crescimento em volume de operadoras com prejuízo, é a que tem as operadoras com maior dificuldade ... as mais insolventes ... as que estão colocando os beneficiários em “franco risco” de desassistência;

· Nesta outra modalidade o modelo de negócios que foi se baseando na entrega de “hot-dog com cada vez menos acessórios”, o alerta de que vendendo apenas “pão puro com salsicha” pode matar a fome, mas quando o consumidor experimenta não volta mais ... consumidor, “de bobo não tem nada” !!!!

 E terminar citando que em vários pontos do texto não explicitei propositalmente o nome das instituições:

· Tenho certeza de que, quem é do ramo ... quem não se influencia por narrativas ... quem tem formação adequada em gestão da saúde  ...

· ... não precisa que os nomes, os tipos, tivessem sido explicitados !

· Estou mentindo ?

Estas pessoas sabem que a sustentabilidade da sua instituição neste momento depende da diversificação de modelos de remuneração, porque depender da regulação ... está completamente fora de cogitação !

· O momento é de diversificação de modelos que tirem a “corda do pescoço”;

· Infelizmente, os modelos de remuneração dos nossos sonhos ... baseados em valor  ... vão continuar sendo sonhos;

· O dia do juízo final está julgando o que fizemos de errado com esta regulação que está aí  ... a que existe  .... pés no chão !

· Para “alçar voo” inserindo “valor de verdade” nas relações comerciais, vamos precisar de uma regulação diferente para voo de avião, de balão de ar quente, de paraglider, de drones ... se é que me entende !

Estão abertas as inscrições para turmas dos Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde para gestores da saúde privada e pública:

· Já estão disponíveis a atualização 2023 de 37 cursos da lista total do programa

· Cursos sem similares em formato e conteúdo

· O melhor custo x benefício para certificados de acordo com a sua disponibilidade financeira e de agenda

· Cursos disponíveis: Página do Programa CPGS – Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde   www.cpgs.net.br

· Agenda das provas para turmas abertas: Página da Jornada da Gestão em Saúde  www.jgs.net.br

· Lista de milhares de profissionais certificados   www.escepti.com.br/certificados

Referências sobre conteúdo para gestores da área da saúde privada e pública:

· Conteúdo especializado para gestores da área da saúde privada e pública       www.noticia.net.br

· Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e seminários temáticos     www.gesb.net.br

· Modelos para gestão em saúde (livros gratuitos para download):   www.escepti.com.br

· Informações adicionais sobre cursos e consultoria em gestão na área da saúde     contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado