A PEC da Enfermagem e o Ticket Médio das AIHs

0330 – 03/05/2023

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Subsídio é bom, mas filantrópicas não vão escapar da obrigação de faturar direito as contas para o SUS

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

No tal do "arcabouço fiscal", mais um "factóide" para tentar confundir e fazer com que o governo (executivo, legislativo e judiciário) não cortem as suas despesas e ao invés disso aumentem a sua receita através de tributos, uma das coisas que vai ficar fora do teto de gastos é a PEC da enfermagem ... se não inventarem nenhum outro factóide para tirar o assunto da pauta mais uma vez ... sabe ? ... se não surgir “um jabuti” durante a aprovação no Congresso !

Os gráficos demonstram a evolução do ticket médio (valor médio) das aihs (contas de internação) apresentadas pelos serviços de saúde para o SUS:

· O que tem a ver a PEC da enfermagem com isso ?

· ... tem sim !

Enfermagem é o insumo (nome que se dá ao custo em disciplinas de custos) mais utilizado nas internações:

· Em outros tipos de atendimento (ambulatório, SADT, pronto socorro ...) não, mas nas internações sim;

· Vemos que os gráficos demonstram evolução no valor médio das contas apresentadas para o SUS ...

· ... o que vemos é o preço que o SUS paga pelas contas, de acordo com uma tabela cujos preços estão fixados desde a "época da fita VHS" ... boa parte de quem está lendo nunca pegou um filme VHS numa locadora ! ... a maioria absoluta dos preços da tabela do SUS estão congelados desde então !!

· Os valores das contas evoluem, ou por virtude dos serviços em aprenderem a faturar, ou em função do envelhecimento e diagnóstico tardio que fazem com que as internações empenhem mais insumos a cada ano;

· Estes valores das contas baseados em preços congelados não acompanham os custos da saúde ... muito longe disso ! ... desde “o desconto se rebobinar a fita antes de devolver” até assistir pelo Netflix a inflação da saúde é estratosférica;

· Para se ter uma pequena noção: naquela época existiam comércios populares em que quase tudo que se vendia na loja custava menos de R$ 1,00 ! ... até cotonetes, “curativinnhos”, água oxigenada ... as lojas com este apelo marketeiro ainda existem, mas se voce achar algum produto de R$ 1,00 nelas, ganha 1 milhão !! ... nenhum pacotinho de cotonetes de procedência mais do que duvidosa custa R$ 1,00 ... nem 2, nem 3, nem 4 !!!

Para entendermos o peso da enfermagem o gráfico nos dá uma boa pista:

· Em internações clínicas ... considerando todas elas ... de todas as doenças ... o paciente fica  em média 6,64 dias internado;

· Nas cirúrgicas ... em média 3,43 dias internado;

· Tanto nas clínicas como nas cirúrgicas, interagem com o paciente “uma infinidade” de profissionais assistenciais: médicos, enfermeiros, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, farmacêuticos, nutricionistas, psicólogos, assistentes sociais, dentistas ...

· Tirando o médico, ou o dentista, responsável pela Internação, somente a enfermagem está presente em 100 % de todos os tipos de internação ...

· ... e somente a enfermagem interage com o paciente 24 horas por dia, em todos os dias da internação ! ... o médico responsável pela internação interage com o paciente “algumas minguadas” horas ... em muitos casos, nem mesmo uma única hora inteira !!

Tivemos em 2022 mais de 10 milhões de internações, somente no SUS:

· Com mais de 60 milhões de dias de internações destes pacientes (pacientes-dia);

· Para quem não conhece “as entranhas” de um hospital, é só parar para pensar: quantas pessoas são necessárias para acompanhar 1 paciente 5 dias 24 horas por dia, 7 dias por semana ... e 10 milhões de pacientes ?

· ... entendendo que ninguém trabalha 24 horas por dia, 7 dias, por semana ... que este acompanhamento devemos realizar com turnos de trabalho de pessoas diferentes ... que o hospital remunera não somente as horas trabalhadas, mas DSR, férias, e uma infinidade de “encargos trabalhistas” que recheiam a folha de pagamento no Brasil ...

· ... o custo desta enfermagem não tem como ser pouco !

Por isso, seja no SUS, seja na saúde suplementar regulada pela ANS, seja na saúde suplementar não regulada pela ANS, o custo dos sistemas de financiamento da saúde são mais ou menos 50 % para internação, e 50 % para o resto, mesmo sendo internações algo que não chega a 5 % do volume total de atendimentos na área da saúde ! ... pública ou privada !!

Em hospitais os custos dos insumos variam bastante dependendo de cada cenário:

· Se tem foco cirúrgico ou clínico, ou os dois ...

· Se é público, privado com fins lucrativos, privado sem fins lucrativos ...

· Se atua em poucas ou muitas especialidades ...

· ... tem uma série de parâmetros quer definem a matriz de custos dos hospitais !

Bem ... em hospitais que atendem média e alta complexidade não é raro que 50 % dos custos totais são de “mão de obra”:

· E destes 50 %, não é raro que 50 % seja da “folha” da enfermagem;

· Ou seja, não é raro que folha da enfermagem pode chegar a 25 % do custo hospitalar total !

Imagine que a PEC venha onerar 30 % da folha ... que o salário médio da enfermagem esteja apenas 30 % menor que o “piso da PEC”:

· Vai ter muito hospital em que se for somente 30 %, “é festa ! ... vai festejar e muito !! ... para a maioria vai ser mais do que isso ... para alguns, muito mais do que isso !!!

· Trabalhando com esta projeção que não é exagerada, de que a PEC da enfermagem vai onerar 30 % da folha da maioria dos hospitais ...

· ... 30 % dos 25 % que representam o custo total com mão de obra ... representam 7,5 % do custo total do hospital;

· Este aumento de 7,5 % no custo total já seria muito na saúde suplementar onde o serviço de saúde naturalmente vai aumentar os preços ... se não conseguir 7,5 % vai conseguir “alguma coisa” ...

· ... é muito “mais pesado” em um cenário em que os preços não sobem ... em que a tabela de preços vai continuar congelada !

Em um cenário correto, onde a gestão pública fosse realmente transparente e justa com os fornecedores de serviços e produtos ... bastaria o SUS reajustar a tabela SIGTAP em 7,5 % nos procedimentos hospitalares ... mas ... aqui no Brasil sempre temos um mas ...

· Como ninguém quer tratar do reajuste da tabela SIGTAP, porque não é possível fazer isso sem desenvolver um arcabouço específico para o SUS ...

· ... porque não dá pra reajustar a tabela sem redefinir a fonte de receita !!! ...

· ... o governo vai “tampar sol com a peneira” com a “conversa para boi dormir” dos subsídios para as filantrópicas !

· Não adianta ... sai governo, entra governo ... e coisas sérias vão ficando para serem resolvidas na posteridade !!

· O financiamento do SUS, que se debruçou em uma tabela congelada por pura conveniência para o governo, nunca é levado a sério !

Quem sabe um dia uma nova ordem política surja ... quem sabe ! ... pelo menos quando existirem uma meia dúzia de políticos que entendam alimentação, saúde, educação, transporte e seguranças realmente como prioridade ! ... não nos governos e legislativos que vimos apresentar nas campanhas 100 prioridades, ou seja, nenhuma é prioridade verdadeira ... nada se resolve nunca, e por incrível que pareça a gente até já se acostumou com isso !! ... a retórica banalizou, a gente achava um absurdo, e hoje acha normal !!!

Enquanto isso ...

O SUS paga pelas internações para:

· Hospitais públicos, sejam da administração direta da área da saúde, ou da administração indireta (por exemplo da área da educação ... os hospitais universitários, por exemplo), ou de PPPs (parte deles ainda não são do governo ... serão um dia);

· Hospitais privados ... os filantrópicos (como Santas Casas, Beneficências Portuguesas ...) e os com fins lucrativos.

Na proposta da PEC o governo não se preocupa com os hospitais públicos:

· Sejam eles do âmbito federal, estaduais, distrital ou municipais, se faltar dinheiro para pagar o aumento da enfermagem, o executivo (presidente, governadores, prefeitos) vão ter que dar um jeito !

· Vai faltar dinheiro, e como Estados e Municípios não tem o mesmo poder econômico para suprir, vamos ter serviços públicos de saúde que vão conseguir se equilibrar, e outros onde “o sufoco” será muito sentido pela população que depende deles !

O governo também não se preocupa com os hospitais privados com fins lucrativos:

· Se o que “mingua de dinheiro” do SUS não cobrir o aumento salarial da enfermagem, eles simplesmente vão deixar de atender SUS, porque seu modelo de negócios sempre está associado prioritariamente à saúde suplementar (regulada ou não regulada) ... e pagar para atender os pacientes do SUS está completamente fora de cogitação ... azar da população !

· É bom citar que existem cenários (e não são poucos) em que o que o SUS paga nunca cobriu as despesas ... o atendimento ao SUS se dá nestes hospitais privados pela “compensação de outras coisas” (conveniências), que este texto ficaria muito extenso para comentar ... se é que me entende !

Então o governo diz que se preocupa com as filantrópicas, e vai conceder subsídio para elas ... será mesmo ?

· Uma “infinidade” de filantrópicas atendem tanto SUS como saúde suplementar;

· Se ele der subsídio para todas sem considerar isso, vai subsidiar também atendimento privado com este subsídio ... financiar o aumento do salário de enfermeiros que atendem SUS, convênios e particulares.

Para corrigir, ele pode “sacramentar” em lei a exigência de unidades diferentes dentro do hospital para atendimento SUS e saúde suplementar ...

· ... que as equipes que atendem pacientes do SUS sejam diferentes das que atendem saúde suplementar, e que o subsídio seja proporcional “a este povo” que só atende SUS;

· Mas posso afirmar categoricamente que isso é inviável ...

· ... para unidades tipo internação a gente até pode pensar que isso seja possível ...

· ... mas enfermeiro em hospital é “que nem mato em floresta” ... existe em cada metro quadrado ! ... em todo o canto !!

· Tem no centro cirúrgico, na central de materiais, na CCIH, na CEM ... que são áreas compartilhadas.

· Não é viável ter um centro cirúrgico para SUS e outro para a saúde suplementar ... uma CEM para o SUS e outra para a Saúde Suplementar ...  em 99,99999 % dos hospitais que existem no mundo isso não é possível !

Então, se ele der subsídio apenas para as equipes que são separadas e só atendem SUS nas filantrópicas:

a) Ou vai prejudicar ... não vai dar subsídio nenhum ... para quase 100 % dos hospitais filantrópicos;

b) Ou vai dar, e “fazer vista grossa” na fiscalização ... para não ver que está subsidiando a saúde suplementar nelas;

· Não existe “nenhuma das alternativas anteriores” para esta questão ! ... é A ou B !!

O caminho para as filantrópicas é tentar brigar pelo subsídio, que depende mais de política do que de virtude ...

· ... ou, para a maioria delas, colocar na agenda que aumentar o ticket médio das contas é ainda mais importante do que sempre foi ... assumir que nunca foi dada a atenção necessária por parte da maioria delas para faturar as contas adequadamente, maximizando e extraindo da tabela todas as oportunidades que ela dá;

· Os gráficos demonstram a evolução do ticket médio em um hospital que profissionalizou a gestão do faturamento ... cheguei a citar dados dele em outro post recentemente;

· Pegando 2 procedimentos, vemos a evolução do primeiro de 7,2 %, e no segundo 38,8 %.

A gestão do faturamento era “amadora”:

· Um monte de tabus regrava as ações ...

· ... a gestão da receita era problema do faturamento ...

· ... aquele cenário que estamos cansados de ver, com o departamento do faturamento “habitando um porão” onde prontuários em papel, ou eletrônicos, começam a ser analisados somente 60 dias depois da alta do paciente !

O ticket médio geral de todas as internações:

· Durante a pandemia subiu, é claro, por conta da COVID ... mesmo no SUS, UTI paga bem não é verdade ?

· Mas ao cruzar 2019 com 2022, ano em que COVID deixou de ser “o ganha pão”, um aumento médio de 17,78 %;

· Mesmo que 2022 tenha um restinho de COVID, que posso garantir que foi insignificante no caso dele, este aumento é quase 3 vezes o impacto da PEC na folha de pagamento !

Por isso, lá em cima, associamos a PEC ao ticket médio das contas:

· As filantrópicas podem esperar que os políticos vão se sensibilizar com elas ... que vão entender a importância das filantrópicas para o SUS ... podem continuar a acreditar em Papai Noel ! ...

· ... até estão ganhando um presentinho na meia pendurada na janela (o subsídio) ...

· ... mas a solução do problema que vem agora ... o agravamento da sustentabilidade das filantrópicas ... somente no próximo período das eleições majoritárias ... e olha lá !!!

É assim no Brasil ... não adianta se enganar:

· A PEC veio no último período pré-eleitoral majoritário ... para resolver o problema da enfermagem ... passou da hora ... demorou anos para olharem para a enfermagem ...

· ... e o problema das filantrópicas fica para daqui a 4 anos ! ... isso é Brasil !!

Então fica a sugestão para as filantrópicas:

· Não porque me contaram ... porque vivo isso profissionalmente ... tem muito dinheiro “debaixo do tapete” em hospitais públicos e privados filantrópicos que não vai para as AIHs, BPAs, APACs ... este filme já vi centenas de vezes !

· Contas mal faturadas ... com valor muito menor do que deveriam para a produção que se entrega ao SUS;

· Se trabalharem o ticket médio das contas, na próxima “sentada na mesa” para discutir a contratualização vão com “um caminhão” de números incontestáveis para repactuar “a mesada” e mitigar o impacto da PEC da Enfermagem !!

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· Conteúdo especializado para gestores da área da saúde privada e pública       www.noticia.net.br

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado