Ainda nem dá pra ver o Fundo do Poço da Judicialização da Saúde

0336 – 07/06/2023

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Péssima regulação na saúde privada e impunidade na saúde pública abarrotam os tribunais

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Estes gráficos fantásticos desenvolvidos a partir dos dados disponíveis no web site do Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo demonstram a verdade “nua e crua” de como a regulação absolutamente inadequada da saúde suplementar controlada pela ANS e a impunidade para gestores da área pública “detonam” o sistema judiciário no Brasil.

Que bom seria se as instituições públicas tivessem 10 % da transparência que o TJSP tem ... quem bom seria !

Vamos lembrar o que sempre temos que considerar quando desenvolvemos consultorias ... quando dou aulas ... e quando me atrevo a escrever sobre a geografia econômica da saúde no Brasil:

· Temos 3 sistemas de financiamento da saúde no Brasil;

· O sistema de financiamento público ... diferente da maioria dos outros países: único em  todo o Brasil ... o nosso SUS ... regulado pela constituição e leis complementares federais, estaduais, distrital e municipais;

· Um de saúde privada que tem a ver com operadoras de planos de saúde ... a saúde suplementar regulada pela ANS;

· E outro de saúde privada que não tem a ver com operadoras de planos de saúde ... cujo financiamento não é regulado por ninguém.

Os dados dos gráficos se referem a distribuição dos processos classificados pelo Tribunal de Justiça do Estado de São Paulo:

· Portanto, se referem apenas ao estado de São Paulo ... é certo que o ESP concentra quase a metade do movimento dos tribunais no Brasil, portanto é uma amostra mais do que significativa;

· A disponibilização dos dados de forma ampla, irrestrita e gratuita deve ser enaltecida ... não temos como não elogiar esta transparência em um país onde para se conseguir dados de instituições públicas é sempre um misto de exercício de paciência e emoção ... o TJSP dá exemplo de como tudo deveria ser na área pública;

· Até carece de um pouco mais de especialização na classificação dos processos ... poderia ser um pouco mais aderente à necessidade dos gestores da saúde ... tenho certeza de que com o tempo serão objeto de ajustes ... mas da forma como estão já são excelentes para “uma radiologia” da judicialização no Brasil ... parabéns !

O gráfico da esquerda ilustra a distribuição absoluta dos processos considerando:

· Saúde pública ... os processos que têm a ver com o SUS;

· Saude suplementar ... os processos que têm a ver com operadoras de planos de saúde;

· Demais ramos ... que mesclam SUS, Saúde Suplementar Regulada e Saúde Suplementar Não regulada;

· Percebemos então que os dados estão quase divididos entre os 3 sistemas de financiamento da saúde citados anteriormente ... apenas os “demais ramos” tem o viés de incluir os 3 sistemas simultaneamente !

Só batendo o olho neste gráfico nele já é possível verificar que processos que se relacionam com operadoras de planos de saúde são a maioria:

· Mas isso não demonstra de forma adequada a proporção ... o quanto a saúde suplementar regulada é mais danosa para a população e para o judiciário em relação ao SUS e a não regulada;

· Somente ~50 milhões de brasileiros têm planos de saúde ... mas toda a população utiliza o SUS (~210 milhões de brasileiros);

· Para aferir a proporção adequadamente devemos utilizar no denominados do cálculo do índice a parcela de população afetada pelo numerador.

O gráfico da direita faz isso, calculando o índice “per capita” dos processos:

· Colocando no denominador do cálculo apenas a parcela da população afetada pelo sistema de financiamento correspondente ... por exemplo: no caso da saúde suplementar ~50 milhões de pessoas, e não 210 milhões;

· E aí vemos que a saúde suplementar regulada tem quase 4 vezes mais processos por “usuário” do que o SUS ... uma proporção absurda;

· Se for considerar que boa parte da população que é desassistida pelo SUS nem recorre a justiça, poderíamos “amenizar” esta proporção, dando a impressão que o indicador SUS seria maior ...

· ... mas também temos que considerar que boa parte da população que é desassistida pelas operadoras e pela ANS também nem recorre à justiça, também aumentando o indicador da saúde suplementar;

· Então, “entre mortos e feridos”, a proporção pode ser considerada de “fato e de direito” !

Faça o cálculo que quiser:

· O fato é que a regulação que se relaciona com planos de saúde ... a que é definida pela ANS ... é péssima !

· Pior do que a da saúde pública, que não penaliza os gestores quando agem de forma negligente ... ela também não penaliza os gestores, mas o estrago proporcional é muito maior;

· A população, que é a vítima, acaba recorrendo à justiça ... não “dá para fugir disso” ... os números são incontestáveis !

E vamos lembrar que além dos processos no TJSP:

· Tem os processos nos demais tribunais e instâncias do Sistema Judiciário por todo o Brasil;

· Tem as multas e outras penalidades que a ANS aplica;

· Tem o ressarcimento das operadoras ao SUS, que também são penalidades;

· O “papel” da ANS precisa ser revisto, para que a regulação seja revista ... são muitas as evidências comprovadas por números ... não por opinião pessoal !

O cenário geral da judicialização da saúde no Brasil é “tenebroso”:

· O gráfico ilustra a evolução do volume de processos entre 2020 e 2022 ... lembrando: apenas no Estado de São Paulo ... e apenas no âmbito do TJSP;

· Um crescimento de 28,4 % em apenas 2 anos !

· Está tudo errado !!

· Ao invés de observarmos uma tendência de apaziguação, o que temos é a tendência de se criar uma “justiça especializada” em saúde ... como existem a eleitoral, a do trabalho ...

Não era isso que gostaríamos de estar observando:

· Gostaríamos que o acesso à saúde estivesse caminhando cada vez mais para permitir maior acesso da população à saúde, ao invés de depender da “caneta do juiz” para isso;

· Mas o que estamos vendo é justamente o contrário !

· Expansão da insatisfação do cliente a ponto de aumentar a judicialização em 28,4 % em 2 anos ...

· ... acredito que não exista em nenhum outro segmento de mercado um crescimento de judicialização tão expressivo ... meu Deus ... que loucura !!

Gostaria muito de poder auxiliar o Tribunal a estratificar um pouco mais a origem dos processos:

· Se a gente estratifica fornecimento de medicamentos por tipo ... se estratifica consultas de entrada e de seguimento ... se estratifica oncologia em tratamentos clínicos e cirúrgicos ... se destrincha padronizado e não padronizado ...

· ... teríamos um quadro fundamental para mapear os gaps da gestão do SUS;

· Sei que a classificação da forma como auxilia a gestão da saúde requer uma especialização em gestão que o tribunal não possui ... mas seria excelente se tivesse, pelo menos para classificação dos processos !

· E não é uma questão de transformar os números apenas em uma espécie de Big Brother ® ... a gestão profissional e séria do SUS utilizaria os números para melhorar ... conheço dezenas de gestores do SUS que fariam um uso fantástico desta estratificação para melhorar o SUS !!

Mesmo assim, é bom ressaltar, estes gráficos “não menos fantásticos” do que os anteriores demonstram a dinâmica dos processos na área da saúde pública.

O da esquerda a evolução do volume de processos mês a mês, desde janeiro de 2020 até dezembro de 2022:

· Percebemos que a pandemia conteve a evolução;

· Passou a pandemia, um crescimento acelerado, provavelmente pelo fato da população começar a “clamar” pelas eletivas suspensas, e pelos serviços que foram “covardemente afetados” por questões ideológicas e partidárias do ano eleitoral.

O gráfico da direita demonstra a distribuição dos processos por origem ... em 2022:

· Fornecimento de medicamentos é “mais do que protagonista”;

· E vamos lembrar que a responsabilidade pelo fornecimento é compartilhada: governo federal e governos estaduais ... foi ou não foi covardia eleitoreira o que aconteceu em 2022 ?

O  gráfico da parte de baixo demonstra a  evolução de 3 tipos de processos:

· Com o represamento das eletivas, houve maior demanda de urgências ... os pacientes pioraram sem assistência no tempo certo ... então ficaram graves e se transformaram em urgência ... sem estrutura adequada para fazer a fila andar, o caminho da judicialização é inevitável ... como demonstram as barras cor de laranja;

· E percebemos que o governo não falhou somente na distribuição de medicamentos ... os processos referentes ao fornecimento de fraldas cresceram de 3,6 % para 5,1 % ... um crescimento de ~42 %;

· Não podemos esquecer que, proporcionalmente, as reclamações sobre o fornecimento de fraldas são muito mais do que as de fornecimento de medicamentos: temos pessoas de todas as idades recebendo medicamentos ... mas não temos pessoas de todas as idades recebendo fraldas !

Enquanto não houver responsabilização criminal e civil para os gestores da saúde pública ...

· ... enquanto o gestor puder colocar seus interesses políticos acima da necessidade de acesso à saúde da população e “continuar sentando” na cadeira normalmente ...

· ... vamos continuar vendo este cenário ... estes tipos de covardias;

· Parece que não tem cadeia para gestores que negligenciam a saúde pública no Brasil ... “esta é que é a verdade” !

· Esta impunidade perpetua este cenário ... e detona o judiciário sempre no sentido de fazer o SUS cumprir o que o demandante pede ... nem sempre punindo o gestor que não cumpriu a sua obrigação !!

O que comentei acima de que gostaria muito de poder auxiliar o Tribunal a estratificar um pouco mais a origem dos processos, vale ainda mais para a saúde suplementar:

· Se a gente estratifica tratamento médico hospitalar em clínico, cirúrgico ... segmentando as principais especialidades médicas ... se a questão contratual se refere a plano individual ou coletivo ...

· ... poderíamos cruzar estes dados com os que temos de reclamações na ANS, de multas aplicadas às operadoras, de ressarcimento ao SUS ...

· Poderíamos mapear quanto das ações administrativas da ANS são efetivas ... quanto não adiantam a ponto de, no final, acabar sempre caindo no tribunal !

Reforçando que estas coisas exigem uma especialização que os tribunais não são obrigados a ter ... mas se tivesse seria excelente para clarificar como as operadoras realmente se preocupam com a regulação da ANS.

Mesmo assim ... os mesmos gráficos relacionados à Saúde Suplementar Regulada são igualmente fantásticos:

· Vemos no gráfico da esquerda que nem mesmo a pandemia conteve o volume de processos contra operadoras;

· No gráfico da direita que os mecanismos de autorização para tratamento médico-hospitalar e distribuição de medicamentos não estão claros na regulação – a regulação e a rotina de autorização de procedimentos por parte das operadoras “detona” o judiciário !

· E no gráfico da parte de baixo, um exemplo de como a regulação é ruim ... nos deparamos com o crescimento absurdo de demandas judiciais para temas específicos como tratamento domiciliar ... vamos lembrar também que não é uma coisa que afeta todos os beneficiários de planos de saúde ... uma pequena parte deles necessita de atenção domiciliar ... e quando necessita: problema !

Desafio qualquer pessoa que não seja profissional de regulação de operadora de planos de saúde ...

· ... que entenda o texto ...

· ... e explique para outras pessoas o que as operadoras têm obrigação de cumprir sobre atenção domiciliar lendo a regulação da ANS e o contrato firmado entre a operadora e a empresa contratante ou o contratante individual;

· Aposto “meu último dólar furado” que a pessoa vai ler e, ou não vai entender “bulhufas” ...

· ... ou pior ... vai ter entendimento diferente do que a ANS preconiza, ou que o contrato formaliza ...

· ... e “dá-lhe judicialização” !!

Nos dados dos demais ramos também auxiliaria muito tanto na saúde pública como na privada, a estratificação de alguns itens:

· Mas os dados que já são disponibilizados pelo TJSP, já como estão, deveriam estar na rotina de reuniões do “board” de qualquer secretaria de saúde ...

· ... de qualquer operadora de planos de saúde ...

· ... de qualquer serviço de saúde ...

· ... de qualquer fornecedor de insumos para a área da saúde ...

· Porque sinalizam a prioridade real que deveria existir se a empresa realmente tem vocação para atuar na área da saúde privada ou pública !

Mais do que os anteriores, quando tratamos de assuntos menos regulatórios e mais assistenciais, vemos que os gráficos:

· São mais influenciados pela característica do SUS do que da Saúde Suplementar Regulada, como demonstra o gráfico da esquerda, porque a regulação do SUS é menos danosa para a população do que a da ANS para os beneficiários de planos de saúde e empresas contratantes de planos de saúde;

· Tem motivações mais variadas ... não com um item de protagonismo absolutamente desproporcional, como demonstra o gráfico da direita;

· E chama muito a atenção o crescimento das demandas relacionadas às questões que têm a ver com assistência psicossocial e portadores de necessidades especiais, como demonstra o gráfico da parte de baixo ... até quando este assunto vai ficar “debaixo do tapete” dos planos de governo municipais, estaduais, distrital e federal ?

A sociedade não está evoluindo adequadamente quando as discussões sobre saúde se referem a:

· Internar compulsoriamente ou involuntariamente pessoas que necessitam;

· Direitos das pessoas com transtornos mentais;

· Portadores de necessidades especiais ... de todo o tipo, diga-se de passagem: motoras, mentais ...

Fechar o cenário afirmando que as tendências não dão o menor sinal de estarmos perto do pico ... do volume máximo ... de processos, não é uma afirmação sem sentido: não dá nem para imaginar que estamos no “fundo do poço” ... quando falamos de judicialização na saúde, infelizmente, ainda estamos “submergindo” e não sabemos “quanta água tem pra baixo” !

Há anos acompanhando os números da judicialização da saúde no Brasil eu já deveria ter desistido de ficar “pregando no deserto” para quem quiser ouvir ! ... mas não dá para desistir ... a gente tem que tentar de uma forma ou de outra mudar o “rumo desta prosa” !

· Não é suportável que somente no Estado de São Paulo continuem existindo quase 4.000 novos processos por mês relacionados aos direitos de acesso à saúde da população definidos na constituição como sendo obrigação do Governo;

· Não é possível que continuemos a ter ~125 processos por dia somente no Estado de São Paulo ... vamos lembrar: quando a pessoa chega ao judiciário já foi “esculachada” pelos canais de relacionamento e não conseguiu resolver seu problema ... chegar ao judiciário, quando o assunto é saúde, é uma medida de extremo desespero ... e humilhante !

· Não é possível que a maioria absoluta dos processos ocorram no âmbito da regulação da ANS ... saúde é livre a iniciativa privada ... se quer regular, que regule direito ... não pode ser justamente a regulação o motivo da demanda judicial ... isso não faz o menor sentido ... estamos falando de saúde ... não da compra de um “bem supérfluo”;

· Não é possível que os processos contra a saúde pública continuem dando foco apenas a demanda do beneficiário do SUS ... há que se criminalizar o gestor negligente, senão vamos ficar “enxugando gelo” o resto da vida ... detonando desnecessariamente o judiciário enquanto o político continua “fazendo pouco caso” com quem necessita do recurso público de saúde.

O dinheiro público gasto desnecessariamente no judiciário é o mesmo dinheiro público que falta para dar maior acesso à saúde para a população:

· O custo do processo é o mesmo dinheiro público que falta para comprar medicamentos ...

· ... não tem lógica alguma em perpetuarmos este cenário !!

E sobre isso não é somente a rotina profissional de atuar na área da saúde que me prende ao assunto:

· Analisar números da judicialização é um sinalizador para direcionamento de projetos de planejamento e gestão na saúde pública e privada ... é verdade ...

· ... mas neste caso é também um fator de interesse pessoal;

· Infelizmente, uma hora ou outra, a judicialização na saúde vai entrar na agenda pessoal de todo mundo ...

· ... e em momentos em que a única coisa que a gente não gostaria de estar fazendo é demandando para o “juiz canetar” uma coisa que alguém deveria ter feito e não fez.

Os números são claros não são ?

· Judicializar contra a saúde já entrou na minha vida no passado ...

· ... e infelizmente a “chance de recidiva” é “líquida e certa” no futuro;

· A questão não é se vai entrar novamente na minha agenda pessoal ... não é “se” ... é “quando” vou ter que fazer isso novamente !!

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado