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Menos de 1.000 instituições impactando o destino de meio milhão de outras
0340 – 01/07/2023
Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil
Compartilhar o risco de quem atua no risco com quem não atua no risco não tem vida longa
(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti
Mais uma vez fui convidado pela Professora Glauce Roseane de Almeida Brito para ministrar aulas em turma de Pós-graduação da Faculdade do Einstein ... sobre mercado, riscos ... sempre me obrigo a agradecer a oportunidade de poder discutir o assunto em “um fórum” onde a gente não precisa vestir a camisa de serviço de saúde, fonte pagadora, fornecedor ... poder discutir sem vieses ! ... e no primeiro dia de aula da turma ... quanta honra e quanta responsabilidade !!
Os sistemas de financiamento da saúde são compostos por 4 grupos básicos de atores:
· Financiadores, Fontes Pagadoras, Serviços de Saúde e Fornecedores de Insumos;
· Estes são os básicos ... existem os complementares: entidades de classe, corretoras, administradoras de benefícios, instituições de ensino e pesquisa ... uma infinidade de instituições !
· Mas estes 4 grupos básicos acabam “protagonizando” completamente a atividade “assistência à saúde” ... seja a privada, seja a pública.
Financiadores:
· No caso do SUS ... eu, voce e todos os brasileiros que contribuem pagando os tributos para o governo ...
· ... qualquer coisa que a gente faça, ou movimente algum bem, ou represente algum bem, tem um tipo de tributo associado: um imposto, uma contribuição ou uma taxa ... desde que a gente nasce, por toda a vida, e inclusive quando a gente morre, algum evento está associado ao recolhimento de um tributo;
· No caso da saúde suplementar regulada pela ANS, as empresas que contratam o plano de saúde para seus funcionários, e as pessoas que bancam o plano individual ou por adesão (o individual com nome “me engana que eu gosto” de coletivo por adesão);
· No caso da saúde suplementar não regulada, empresas e pessoas que pagam despesas médicas;
· O dinheiro (os recursos financeiros) que “financiam” a saúde se originam destes atores ... destes financiadores.
Fontes Pagadoras:
· No caso do SUS, o próprio SUS. O SUS se divide em 2 partes fundamentais: os órgãos arrecadadores, e os órgãos gestores de recursos que distribuem o dinheiro para a rede que atende os brasileiros e qualquer estrangeiro que esteja no Brasil na rede de atendimento do SUS;
· No caso da saúde suplementar regulada pela ANS, as operadoras de planos de saúde;
· No caso da saúde suplementar não regulada, fonte pagadora e financiador “é a mesma coisa”;
· Estes atores não têm dinheiro ... falando de uma forma alegórica: arrecadam o dinheiro dos financiadores e pagam para os serviços de saúde.
Serviços de saúde:
· Hospitais, Clínicas, Centros de Diagnósticos, Laboratórios, Prontos Socorros, Home Cares ...
· Mesmo os profissionais autônomos (médicos, dentistas, fisios, fonos ...) “se travestem” de empresa para prestar o serviço assistência médica ... mesmo que seja através de “uma MEI”;
· Estes atores não capitalizam dinheiro ... recebem dinheiro em contrapartida a um serviço prestado.
Fornecedores e prestadores de serviços:
· Fabricantes, distribuidores, representantes, comerciantes ...
· ... de medicamentos, materiais, equipamentos, serviços especializados ...
No Brasil temos aproximadamente:
· Meio milhão (500 mil) de serviços de saúde;
· Certamente, mas sem números precisos, mais de 10 milhões de empresas fornecedoras de insumos e prestadoras de serviços para a área da saúde, se considerarmos as “MEIs”, “MEs”, “EIRELLIs”, e todas os CNPJs burocráticos que o governo “inventa” para não deixar as pessoas atuarem como pessoas, e assim captar mais tributos;
· Estas empresas, e pessoas travestidas de empresas não atuam no risco: quando produzem recebem ... quando não produzem, não recebem ... tão simples como isso !
No Brasil temos aproximadamente:
· 6.500 fontes pagadoras ... sendo ...
· ... ~5.500 órgãos públicos (ministério da saúde, secretarias de saúde, consórcios de saúde ...);
· ... ~1.000 operadoras de planos de saúde;
· Instituições que atuam no risco ... tem “um determinado dinheiro” captado dos financiadores para pagar a assistência de beneficiários para os serviços de saúde, que por sua vez repassam parte do que recebem para os fornecedores de insumos.
O risco das fontes pagadoras públicas é relativo ... quando o dinheiro acaba no SUS, o atendimento é interrompido !
O risco das operadoras de planos de saúde é real: se acabar o dinheiro vão se endividar ... eventualmente: falir.
Ou seja:
· Se considerarmos apenas os serviços de saúde, e não todas as empresas que compõem a cadeia de valores da prestação de serviços de saúde ... temos meio milhão de empresas ... vamos deixar os 10 milhões de fornecedores “fora da prosa”;
· E se considerarmos as empresas que atuam no risco pleno ... as que atuam no risco porque querem, e não porque é uma obrigação constitucional ... as operadoras de planos de saúde ... temos apenas 1.000 empresas.
Uma relação interessante ... mais ou menos ... mil atuando no risco ... e meio milhão atuando fora do risco !
Apenas 1 a cada 500 instituições que atuam na área da saúde atuam no risco ... é a minoria da minoria da minoria ...
Na verdade, mesmo entre operadoras de planos de saúde, a questão do risco pleno é diferente:
· Não é porque temos uma agência reguladora que regula todas elas da mesma forma, que elas têm a ver umas com as outras ... são muito diferentes ... e o risco nelas é impactante de forma bem diferente;
· Pense em uma grande autogestão, por exemplo ... seja qual for a que voce pensou, imagine que de uma hora para outra o dinheiro acabou ... que passou pela administração dela um grupo de “trambiqueiros” e desviou todo o dinheiro dela “para o bolso deles” ... voce acha que a mantenedora que voce pensou vai deixar desassistidos os beneficiários ? ... claro que não ... afinal, os beneficiários são os próprios funcionários da mantenedora, e eventualmente seus dependentes ... já pensou desassistir a mãe do vice-presidente ? ... a neta da presidente ? ... é mais grave do que desassistir o diretor não é verdade ? ... já pensou: a neta da presidente !!! ... sabe o que uma vó é capaz de fazer pela sua neta ?
· Agora pense em uma medicina de grupo regional ... seja qual for a que voce pensou ... se acabar o dinheiro dela o dono tem que fugir da região se não quiser passar por “fortes emoções” ... ninguém vai se dispor a ajudar ... e como já aconteceu com centenas delas historicamente, os beneficiários ficam completamente desassistidos ... a agência reguladora também vai dizer que não pode fazer nada !
O risco das cooperativas é muito menor, proporcionalmente, do que das demais operadoras que atuam no risco pleno:
· Um dos principais componentes do custo da assistência médica é o honorário médico ... portanto a cooperativa médica, onde o dono é o médico, tem um risco muito menor, porque boa parte da sua dívida, quando existe, é relativa ao honorário médico ... honorário médico do próprio dono ... o médico cooperado !
· De forma similar, nas cooperativas odontológicas ... o HM do dentista !
E na maioria absoluta das filantropias, operar o plano de saúde não é o negócio ... o negócio é operar o serviço de saúde que dá cobertura ao plano !!!
Então, dizer que 1.000 empresas atuam no risco é até exagero:
· As que atuam no risco pleno são as medicinas de grupo, odontologias de grupo e seguradoras;
· Que formam um grupo de apenas 408;
· Olha ... a gente poderia dizer que o risco de uma odontologia de grupo é baixo e reduzir este número ainda mais ... mas vamos relevar ...
· ... vamos manter as 1.000 ... “para ninguém ficar chorando, vai” !
A saúde suplementar regulada está em crise (na verdade não é crise, porque era um cenário previsto) porque seguiu um caminho de regulação que podemos chamar de “regime de repartição” ... similar ao que ocorre com o regime de previdência social hoje no Brasil:
· Todas as empresas contratantes e/ou todos os beneficiários de planos individuais pagam mensalmente para compor a receita da fonte pagadora, independente de todos necessitarem ou não de assistência médica (ou odontológica);
· Os beneficiários que necessitam (muito menos dos que pagam) são atendidos, e esta receita da fonte pagadora tem que ser suficiente para pagar as contas.
No final de cada período contratualmente definido (geralmente 1 ano), apura-se quanto foi gasto e compara-se com a receita arrecadada:
· Se a receita for menor, a operadora vai reivindicar aumento de preço para o período seguinte;
· Se a receita for maior, dependendo da operadora, pode reduzir o que será pago no próximo período (autogestão) ...
· ... ou pode representar expansão da infraestrutura da operadora (construção de um serviço próprio) ...
· ... ou distribuição de lucros (cooperativas, sociedades anônimas, sociedades limitadas ...).
Neste regime, da mesma forma que ocorre com a previdência oficial ... a sua aposentadoria pelo INSS !!! ...
· O custo cresce cada vez mais em relação a receita, porque para se sustentar este regime necessita, prioritariamente, de mais receita do que custo;
· No caso da aposentadoria oficial ... que entre mais gente no mercado de trabalho do que as pessoas que se aposentam;
· No caso de planos de saúde ... que tenha mais gente pagando pelos planos do que gente necessitando de assistência médica;
· Ou seja ... enquadrando em um regime que necessita de uma coisa para dar certo enquanto a realidade é completamente diferente do que se necessita ... todos ficam “nas mãos de Deus” ... ao “Deus dará” !
Tanto na previdência social como na saúde, esta métrica de termos mais gente jovem do que gente velha, faz parte do passado ... o perfil populacional do Brasil mudou !
Este regime não tem como se sustentar nos médio e longo prazos:
· Quem se aposentou, aposentou ... quem não se aposentou, vai ter cada vez mais dificuldade para se aposentar e/ou se aposentar com valor menor ... isso acontece em qualquer lugar do mundo ... veja o exemplo atual das manifestações na França porque o governo está necessitando mudar a regra da aposentadoria para não falir a fonte de recursos !
· Se estiver atento ao noticiário, vai perceber que na Europa não é só a França que está vendo “a água bater no queixo” ... vários outros países ... “tão poderosa quanto”, a Alemanha “já está nas cordas” !
· No caso da saúde, o plano de saúde barato que atende plenamente a necessidade do beneficiário existia ... já não existe mais ... ou não é mais barato como era, ou não atende a necessidade do beneficiário ... é isso que estamos vendo !
Por isso o aumento exacerbado de reclamações das operadoras na ANS ... o aumento exacerbado de ressarcimento das operadoras ao SUS ... o aumento exacerbado de multas aplicadas pela ANS nas operadoras ... o aumento exacerbado da judicialização contra operadoras nos tribunais !
O outro regime ... o que garante o futuro ... não foi o caminho da regulação da ANS para a saúde suplementar:
· O da capitalização !
· Resumidamente, a pessoa deve contribuir durante um certo tempo para compor uma reserva matemática ... um fundo ... que vai financiar a sua necessidade no futuro;
· Como era o regime da previdência oficial no passado ...
· ... como funcionam os planos de previdência privada, por exemplo;
· Se a regulação lá atras tivesse ido para este caminho a saúde suplementar não teria chegado ao ponto que estamos ...
· ... e infelizmente, se nada for feito ... vai piorar ... não existe mágica que possa reverter a tendência !
Este regime, é claro, é mais caro no início para quem paga, mas depois fica extremamente mais barato ... a ponto de, inclusive, se o contribuinte não utilizar o seu fundo para assistência médica, poder resgatar o saldo:
· Quanta gente pagou pelo plano de saúde nos últimos 20 ... 30 anos ... não utilizou praticamente nada do plano e morreu ?
· Poderia pelo menos ter deixado algo para sua descendência, e não apenas financiar o tratamento dos outros e o patrimônio dos donos das operadoras que têm dono ... se é que me entende !
· O valor pago deveria ter um componente de participação, e um de capitalização ... e o valor capitalizado ser “propriedade” do beneficiário e não da operadora !
Nós fizemos “das tripas coração” até agora para rentabilizar as operadoras:
· Digo nós porque atuo profissionalmente tanto em operadoras como em serviços de saúde, como em fornecedores de insumos ... e como em empresas contratantes também, tenho que dizer !
· Fomos tentando mitigar a sinistralidade das operadoras com modelos alternativos de captação de receitas de contraprestação, de formas de apresentação de contas, de modelos de remuneração ...
· ... nossa criatividade chegou ao limite do que é possível fazer neste regime de financiamento por repartição !
· Um regime pré-falimentar ... agonizando ...
As pessoas falam em envelhecimento da população como sendo o maior, ou o único, fator de desbalanço do sistema:
· Não é verdade ! ... o envelhecimento da população é fator importante sim ... mas não é o único, nem o principal;
· Vivemos em um país cada vez mais pobre ... a parcela da população pobre proporcionalmente só aumenta ... o poder aquisitivo da população e das empresas para financiar planos de saúde é cada vez menor;
· A inflação real ... não a inflação oficial cantada em verso e prosa por quem interessa ... a inflação real é assustadora para quem paga o mercado, a gasolina, o “sanduba” no shopping ... o plano de saúde !
· Porque a saúde está cada vez mais cara independente da inflação geral ...
· ... não se faz mais nenhum procedimento da mesma forma que se fazia antes ...
· ... as exigências regulatórias (vigilância sanitária, segurança do paciente, qualidade assistencial) exigem um empenho muito maior de insumos a cada dia ...
· ... estas coisas “inflam” o custo da saúde muito mais do que o custo da alimentação, do transporte, da educação ... a inflação da saúde é muito maior.
Estes fatores são muito mais significativos do que o envelhecimento da população:
· Pergunte para qualquer pessoa que analisa custo per capita com base em dados, e não em ideologias ou interesses em narrativas;
· Da mesma forma que é fato que temos mais pessoas idosas, é mais do que fato que o idoso hoje é muito mais saudável do que o idoso de ontem;
· As pessoas trabalhavam em condições precárias ... meu pai, por exemplo, “cheirou” produto químico 35 anos em uma mesma empresa até se aposentar ... e adoecer gravemente ... doença pulmonar ... e ir a óbito ... muito jovem comparado a expectativa de vida atual das pessoas;
· Quantas mães e pais de pessoas que estão lendo o texto tiveram melhores de condições de vida do que as pessoas que sobreviveram para estarem lendo o texto ?
· Uma pessoa de 70 anos há 20 anos atrás era um ser humano “muito mais castigado pela vida” do que a pessoa de 70 anos hoje ... não acredito que alguém possa discordar disso !
O que precisamos mudar não é o Rol da ANS, a regulação de autorização de procedimentos no SUS e na Saúde Suplementar, a quantidade de serviços:
· Não vai amenizar o esquema tentar repartir o risco de 1.000 empresas com meio milhão de outras;
· Isso dava resultado enquanto a quantidade de pessoas que entrava no sistema de financiamento crescia “alopradamente” ... no passado ... fazendo com que a margem de lucro fosse “farta”;
· Já chegamos no limite do crescimento da entrada de pessoas novas para contribuir na repartição dos custos de quem utiliza a saúde ... definitivamente “os tempos são outros” !
Pensar na capitalização é uma alternativa que tem que entrar na agenda dos gestores da saúde suplementar !
· É uma coisa “politicamente” complicada ... mas é necessária;
· O que está acontecendo na França com a aposentadoria começou a acontecer aqui com os planos de saúde ... a nossa saúde suplementar regulada;
· A questão não é se precisamos mudar completamente a regulação ... é quando vamos fazer isso !
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Sobre o autor Enio Jorge Salu
CEO da Escepti Consultoria e Treinamento
Histórico Acadêmico
· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo
· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo
· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas
· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta
· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed
Histórico Profissional
· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas
· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares
· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa
· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação
· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas
· Associado NCMA – National Contract Management Association
· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria
· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado