0341 – 04/07/2023

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

ANS Regula menos as Unimeds do que a própria autorregulação do Sistema Unimed

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Nós temos 2 sistemas de financiamento da saúde privada no Brasil:

· O regulado pela ANS, que se restringe ao que tem a ver com as operadoras de planos de saúde ... mas não todas elas ... ficam fora algumas centenas de empresas que operam planos mas não estão “na teia” da ANS (Institutos de Previdência, por exemplo);

· O não regulado pela ANS ... aquilo que ocorre na saúde privada e não tem a ver com as operadoras reguladas ... que é um sistema de financiamento bem maior que o regulado pela ANS.

Neste cenário de regulação temos:

· Os beneficiários, que são os que se beneficiam do plano de saúde ...

· ... que podem os ser “individuais” – as pessoas físicas que contratam o plano diretamente ...

· ... ou os “coletivos” – os funcionários de empresas que contratam o plano – que são a maioria (~80%) ...

· ... ou seja, temos então as empresas contratantes;

· As operadoras, que a ANS classifica em modalidades, sendo uma delas as cooperativas médicas, que são as Unimeds;

· Os serviços de saúde, onde a assistência ocorre;

· Os pacientes ... que na saúde suplementar regulada são os próprios beneficiários dos planos;

· Os profissionais assistenciais, que prestam a assistência, um deles, os médicos;

· E os serviços de apoio ao serviço de saúde, que podem ser desde empresas de higiene e limpeza, até serviços de saúde subcontratados, passando por serviços de diagnósticos (laboratórios, por exemplo) ... fornecedores de insumos como a indústria farmacêutica, de equipamentos médicos ...

Tem muito dinheiro aí !

· O mercado de pizza ... pizza ... de muçarela, calabresa ... por exemplo, também tem !

· Mas o mercado de pizza não envolve “alto risco”, e nem envolve grandes investidores;

· Embora tenhamos mais consumidores de pizza do que de planos de saúde ... embora os consumidores de pizza consumam muito mais pizza durante sua vida do que os beneficiários de planos consomem assistência médica ... o mercado de pizza não tem regulação ... não existe uma Agência Nacional da Pizza !

· Mas existe uma Agência Nacional da Saúde Suplementar ... por conta do risco ... e principalmente porque envolve grandes investidores, tanto do lado de quem paga a conta (empresas contratantes), como do lado de quem intermedia o pagamento (operadoras de planos de saúde, como de quem presta a assistência (serviços de saúde, serviços de apoio, fornecedores ...) ...

· ... se pizzas fossem fornecidas apenas por grandes empresas ... se fossem consumidas majoritariamente por grandes empresas ... se o mercado da pizza fosse “briga de cachorro grande” ... teríamos uma “ANPizza” !

O que diferencia a saúde suplementar regulada da não regulada não é o risco assistencial ...

· ... o governo não atua prioritariamente na gestão do risco assistencial dos beneficiários ...

· ... atua no risco financeiro ...

· O governo regula a operadora ... e nada, ou quase nada, de regulação da assistência prestada aos beneficiários dos planos pelas operadoras.

Por isso plano de saúde é o “campeão de audiências” em multas, ressarcimentos ao SUS, judicializações ... é uma regulação “protocolar”:

· O principal interessado em uma regulação eficiente, eficaz e efetiva ... o beneficiário do plano, que é o paciente ... não participa na definição da regulação da ANS;

· Se tiver que eleger um segundo maior interessado, elegeria o médico ... afinal, a atividade dele “norteia” quase 100 % de tudo que é feito nos pacientes ... mas ele também não participa nas definições da regulação da ANS !

Se existe algo que “ameniza” a regulação ruim da saúde suplementar é o Sistema Unimed:

· É importante citar que as Unimeds representam ~1/3 da saúde suplementar regulada, e pouca gente que atua no segmento da saúde conhece sua estrutura ... porque ela existe ... qual o seu objetivo social ...

· Dentro do sistema ... sem considerar os contratos com terceiros ... os credenciamentos de serviços de saúde ... considerando apenas a sua rede própria ... temos tudo que existe na saúde suplementar como um todo.

Tem os médicos, é claro, uma vez que a essência do sistema se baseia em ser uma cooperativa de médicos ...

· Tem empresa contratante própria ... as próprias Unimeds que fornecem plano de saúde para seus funcionários;

· Tem beneficiários próprios ... os funcionários das Unimeds que “ganham” o plano ... os próprios médicos que eventualmente contratam planos ...

· Tem serviços de saúde próprios ... hospitais, clínicas, centros de diagnósticos ...

· ... é uma saúde suplementar própria ... dentro da saúde suplementar regulada pela ANS.

Só não tem uma “ANS-Unimed própria” ! ... ou tem ?

Na verdade o sistema tem sua autorregulação, e é bem fácil de entender:

· Se pensar em uma Medicina de Grupo ... em uma Seguradora ... em uma Autogestão ...

· ... elas não têm no seu quadro de “donos” os próprios médicos que realizam os procedimentos;

· O médico, na maioria absoluta dos casos, sempre quer realizar os procedimentos com a melhor tecnologia possível ... isso é típico da sua vocação ... o que fez ele escolher medicina, e não vender pizza;

· O médico cooperado passa “toda a sua vida” lidando com o paradoxo de ser o dono da operadora (cooperado), e o “funcionário” (prestador de serviço) ao mesmo tempo ... sem falar quando assume o papel de paciente, porque como todo ser humano, adoece, tem filhos;

· O paradoxo pode ser ainda mais complexo se ele “vive o papel” de administrador do serviço próprio ... da própria operadora ...

O sistema tem sozinho todos os conflitos entre empresa contratante, fonte pagadora, prestador de serviço que tem as outras empresas que atuam na saúde suplementar ...

· A diferença é que enquanto no restante da saúde suplementar empresa contratante briga com operadora, que briga com o serviço de saúde, que briga com o médico ...

· ... no sistema Unimed ... como ela faz todos os papéis ... a maioria absoluta das brigas estão dentro das suas próprias “quatro paredes” !

· O sistema Unimed não precisa de ninguém de fora para “tocar o gongo” ... de ninguém de fora para desafiar ou ser desafiado ... ela bate o gongo e se coloca nos “dois corners” !!

O sistema se autorregula ... independente do que faz a ANS, todos os tipos de interesses que fazem com que tenhamos uma agência reguladora, estão permeados dentro do próprio Sistema Unimed !

Por isso o Sistema Unimed se estrutura de forma completamente diferente do cenário que envolve medicinas de grupo, filantropias, autogestões, seguradoras ...

· E olha que dentro do sistema até seguradora tem ...

· ... e tem mais ...

· ... as Federações, a Confederação, a Participações, a Faculdade ...

· Pouca gente tem a oportunidade de ter convivido profissionalmente com todas as instâncias hierárquicas da Unimed ...

· ... é um privilégio ter tido esta oportunidade em maior ou menor escala em cada uma destas instâncias ... sem nunca ter sido “funcionário” ou cooperado (nem médico eu sou !).

O cooperativismo “em geral” é pouco praticado no Brasil:

· Na Região Sul é mais desenvolvido, especialmente no agronegócio, “oportunizando” sustentabilidade para o empreendedorismo familiar ... de muitas famílias de imigrantes ... e dotando o mercado de produtos de qualidade ... certamente voce consome produtos alimentícios distribuídos por estas exemplares cooperativas da Região Sul ... o Brasil inteiro consome;

· O “Sistema S” do cooperativismo ainda não é do mesmo tamanho e força do comércio, da indústria ... mas enquanto os outros são gigantes e estão estagnados, o das cooperativas, como o próprio SU, cresce de forma contínua “sem vales ou picos” nos gráficos !

· Dentro do cooperativismo Brasileiro o SU é o mais importante ... talvez do mundial (não sei porque não tenho números para comparar ... mas não duvido).

Após décadas atuando no mercado não tenho nenhum pudor em “cravar” que se não existisse ANS o Sistema Unimed funcionaria da mesma forma ... ou até melhor !

Este ano ... mais especificamente nos últimos 2 meses ... tive a honra de ser convidado para palestrar em 3 eventos da Unimed para passar uma visão sobre o futuro das operadoras:

· Um deles para presidentes de Unimeds ... se não estiver enganado ... estavam lá mais de 200 Unimeds;

· Um deles para profissionais da retaguarda operacional das Unimeds ... profissionais que atuam em Unimeds do todo o Brasil ... se não estiver enganado estavam lá profissionais de mais de 300 Unimeds;

· E outro de uma Singular do Interior do Estado de São Paulo.

Em cada um desses fóruns não tive o menor problema em passar uma mensagem isenta de quem atua no mercado em “vários lados da mesa”:

· Porque em todos os eventos eu sabia que estava falando tanto com representantes de empresas contratantes, como de operadoras, como de serviços de saúde ... como com os próprios médicos;

· Em um deles praticamente não havia médico ... mas quem estava lá ... quem atua na área jurídica da Unimed ... que atua na Contabilidade ... na administração ... quem faz cálculos atuariais na Unimed ...

· ... todos estes profissionais vivem 360 dias por ano o “antagonismo” próprio da Unimed de conter “dentro de casa” quem paga, quem faz, quem recebe, quem investe ...

Pude falar sem vieses ... a mesma apresentação !!! ... para públicos completamente diferentes ... e graças a Deus a avaliação foi muito boa por parte dos participantes dos três fóruns !

Sou mesmo um privilegiado ... nestes eventos tive a oportunidade de falar com:

· O dono da pizzaria e o pizzaiolo ...

· ... quem entra no aplicativo e pede a pizza, e quem vai até a pizzaria comprar e tomar um chopp enquanto assa, e quem prefere saborear na mesa, calibrando o azeite e o sal enquanto toma uma taça de vinho ...

· ... e até com as pessoas que trabalham na empresa que fornece o aplicativo ...

· ... não é fantástico ?

Este antagonismo que dá complexidade ... “dá emoção” ... na gestão de cada “pedacinho do sistema Unimed” é o que ele tem de bom e de ruim ... o que faz com que algumas coisas sejam simples e outras sejam complexas, quando comparamos com a gestão dos demais tipos de operadoras de planos de saúde.

Mas é este antagonismo de interesses que faz com que o sistema se autorregule !!

Uma coisa que a gente não pode deixar de comentar ... realidade dos fatos:

· Por incrível que pareça, um sistema que domina o mercado da saúde suplementar ...

· ... que não sofre com a falta de médicos para realizar procedimentos como sofrem outras operadoras e SUS ...

· ... que tem a oportunidade de realizar “os mais fiéis benchmarkings” suportado pelas federações, confederações e outros tipos de empresas do grupo ...

· Este sistema que cresce organicamente sem necessitar “apelar” para ações comerciais de ética discutível ... que cresceu organicamente mesmo nos períodos de maior crise econômica no Brasil ... que não foram poucos, diga-se de passagem ...

· ... este sistema ... parece não saber a força que têm para direcionamento da correção dos rumos da regulação !!!

É fato que não faz uso da força que tem como poderia fazer ... para melhorar a regulação de toda a saúde suplementar, e não somente a sua própria regulação interna !!!!

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Contato contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado