Hospitais devem repensar o “Vender o quê”, “Para quem” !

0343 – 18/07/2023

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

A necessidade de priorizar o redesenho do modelo de negócios, muito antes do redesenho dos processos

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

As maiores demandas hospitalares aos profissionais que atuam em consultoria para planejamento na gestão de negócios estão se concentrando cada vez mais no diagnóstico e plano de ações que responde esta pergunta: “vender o quê, para quem” !

Foram várias as oportunidades que Deus me deu de prestar consultoria “com este pano de fundo” ... mudar o perfil de atuação de hospitais para que sejam mais rentáveis e, sendo mais rentáveis, darem maior acesso com menor custo e melhor qualidade para quem necessita deles, tanto na área privada como na área pública.

Procedimentos de alta complexidade continuam sendo muito rentáveis, o que fazem os hospitais serem empresas rentáveis ... isso é fato:

· Mas boa parte dos procedimentos de alta complexidade não são mais “tão rentáveis” quanto eram antes;

· Alguns procedimentos, especialmente em algumas regiões metropolitanas, têm margem bem pequena ... se o hospital “bobear” ... margem nenhuma ... dão prejuízo !

E o mercado hospitalar “vive uma dúvida cruel”:

· Manter uma estrutura que “faz de tudo” realizando qualquer tipo de procedimento ... se equipando com “tudo que é necessário para fazer de tudo” ...  e captar recursos que contribuem para contrapor os custos fixos inevitáveis, vendendo alguns procedimentos com margem baixa ...

· ... ou restringir a produção para aquilo que ele é muito eficiente para fazer com o menor custo e a maior rentabilidade ?

É fato que existe mercado para as duas opções:

· Mas é fato que não existe mercado para as duas opções em “todos os pedacinhos” do Brasil;

· E também é fato que a primeira opção tem cada vez menos mercado;

· Quem se especializa e dá foco nos procedimentos que realiza com maior eficiência está mais adaptado às exigências do mercado atual ... e se sustentando financeiramente com “muito menos emoção” !!

O gráfico demonstra que ainda dominam o mercado de internações os “hospitais gerais”:

· Mas quando fizemos este gráfico há anos atrás, no primeiro seminário da Geografia Econômica da Saúde no Brasil, a situação era bem diferente ... e não faz tanto tempo assim !!

· A proporção de hospitais especializados era menor ...

· ... e a de hospitais-dia menor ainda !

Há ~5 anos quando refizemos o planejamento estratégico de um hospital da região centro-oeste, reduzimos “o cardápio” que ele oferecia “atabalhoadamente” na região para um bem mais “enxuto”, com apenas 5 especialidades:

· Não por coincidência, as especialidades dos sócios proprietários ... médicos !

· Um ditado antigo diz que o “olho do dono é que faz engordar o porco” ... e na maioria das vezes é bem isso o que ocorre;

· Nas especialidades “dos sócios” ele era muito eficiente ... os sócios cobravam isso no detalhe, porque estavam envolvidos em maior ou menor escala, mas estavam, em tudo que diz respeito aos procedimentos que eles mesmos realizam;

· Nas outras especialidades era um fracasso ... processos “assombrosamente” ruins ... lentos, caros, com “um zilhão” de reclamações, judicializações ... um caos que “ficava” escondido na excelente eficiência dos procedimentos das 5 especialidades ... até que “o olho do dono” passou a olhar para eles da mesma forma;

· Como estava estruturado para “fazer de tudo”, sobrava ociosidade desde o pronto socorro até no centro cirúrgico;

· Então ele tentava pagar este custo fixo “jogando pra debaixo do tapete exemplos clássicos de ineficiência” !

Realinhando a oferta para o mercado ... enxugando as estruturas ociosas ... passou a faturar menos ... mas com rentabilidade maior !!

São inúmeras as mantenedoras de hospitais gerais ... o gráfico da esquerda demonstra esta variedade:

· Existem diferentes interesses para que uma mantenedora tenha, “em sua linha de atuação na saúde”, um hospital;

· Com exceção das empresas privadas que, ou visam lucro, ou utilizam o hospital para reduzir custos para manter a sustentabilidade de outro negócio (operar um plano de saúde, por exemplo), todas as demais operam hospitais “meio que” por obrigação ...

· .... se qualquer mantenedora puder atingir seu objetivo social sem ter que administrar uma instituição tão complexa, certamente não teriam hospital no “seu portfólio” !

Este gráfico não se relaciona com a oferta de leitos ... se relaciona com a oferta de hospitais:

· Temos mais leitos na área pública do que na privada ... afinal ... temos muito mais pessoas que utilizam o SUS do que a saúde privada no Brasil ... somos um país pobre ! ... o país do futuro que nunca chega !!

· Mas temos mais hospitais na área privada do que na pública;

· Somente isso já é suficiente para entender que hospital é um bom negócio para a área privada ... para gerar lucro ... ou para reduzir custos em redes próprias de operadoras de planos de saúde;

· Se não fosse, não teríamos esta relação que demonstra o gráfico da direita !

E veja que quando mesclamos tanto hospitais gerais como os especializados:

· Aumenta a variedade de tipos de mantenedoras ...

· ... e aumenta a proporção dos privados em relação aos públicos !

A área pública tem 2 fatores básicos que fazem com que “a preferência” pelos hospitais gerais seja maior do que na privada:

· Na maioria dos hospitais públicos “vaza paciente pelo ladrão” ... está cheio ... é insuficiente para a demanda do SUS ! ... se tem dinheiro para manter uma unidade aberta: ela vai encher sem que necessite fazer força alguma;

· E politicamente é complicado voce reduzir especialidades em um hospital público que já está funcionando ...

· ... a “bronca” da população costuma pesar na época da eleição, então, não é descartada nunca a possibilidade da ociosidade em determinadas especialidades ...

Neste momento na Cidade de São Paulo a “imprensa” está “campanhando” contra a Prefeitura que fechou uma ala de maternidade em um hospital para ampliar a oncologia ... na “cabeça da imprensa” vai prejudicar a população ... não analisam se atender a população em outra unidade mais eficiente é melhor ou pior !

· Se a campanha da imprensa perseverar, o político vai reabrir, mesmo que a decisão tenha sido técnica;

· Se a campanha acabar, caso a temperatura das redes sociais caia, ninguém mais fala do assunto !!

A lógica do político é trabalhar com o “custo eleitoral” ... e o da imprensa com o “impacto da audiência”:

· Eficiência ou voto na urna ? ... voto na urna, é claro !

· Eficiência ou audiência ? ... audiência, é claro !!

Nos casos em que a gestão consegue ser feita “mais de forma técnica do que política”, o gestor vai comprar serviços de especialidades ociosas na área privada (em uma Santa Casa, por exemplo) ... e o dinheiro que seria gasto na ociosidade vira “fila andando” ... compra de medicamentos ... compra de fraldas ...

Esta característica da área pública fez com que nos últimos anos a área privada proporcionalmente “decolasse” em volume de estabelecimentos do tipo Hospital-Dia:

· Existe “um mundo” de oportunidades para realização de procedimentos em hospital-dia ... que custam bem menos do que se fosse realizado em hospitais gerais ou especializados, mesmo os que têm uma “ala” de hospital-dia;

· Pouca gente entende isso ... infelizmente ... e menos gente ainda na área pública política ... mais infelizmente ainda ... até boa parte dos próprios administradores hospitalares ... mais que infelizmente: desastroso;

· O grande ganho que a gente tem com hospital-dia ... o ganho mesmo “pra valer” ... é quando ele é um hospital-dia na essência ... e não quando “se disfarça” de hospital-dia separando “uma ala” em um hospital geral;

· O “disfarçado” acaba levando muito custo da estrutura hospitalar da alta complexidade para o HD ! ... o ganho pode nem existir, e pior, aumentar !!

Quando a gente faz as planilhas de custos por unidades de negócios ... as que discutimos exaustivamente nos cursos de gestão de custos ... que apartam os artifícios contábeis nas contas ... percebemos isso claramente !

Como demonstra o gráfico da esquerda ... temos uma variedade muito menor de mantenedoras de hospital-dia do que de hospitais gerais ou especializados.

E como demonstra o gráfico da direita ... o mercado privado, que visa lucro e/ou redução de custo, detém mais de 90 % de todos eles ! ... eles são “fazedores de lucro” ... são “redutores de custos” ... representam melhoria de rentabilidade real, e não de “narrativa eleitoreira”, ou “de audiência” !

É sempre interessante analisar o contexto ... os gráficos se referem aos estabelecimentos que só realizam parto:

· Temos na área pública um volume maior de parto normal ... isso é fato;

· Então a área pública investe mais em unidades especializadas em parto normal;

· E, na minha experiência profissional, nem é por questão de incentivo ao parto normal ...

· ... é para não ocupar as vagas de internação em outros tipos de unidades de internação nos hospitais gerais ...

· ... e porque o parto normal realizado em um estabelecimento deste tipo tem custo muito menor do que se for realizado em um estabelecimento que tem estrutura hospitalar mais complexa.

É similar ao comentário em relação aos HDs:

· Voce pode reduzir o custo do parto se tiver uma unidade para parto normal em uma estrutura hospitalar ...

· ... mas não vai reduzir tanto como reduziria se a unidade fosse especificamente para parto normal ... sem “contaminar” a unidade com custos de uma estrutura hospitalar mais “parruda”;

· Aquelas planilhas de gestão de custos que citei demonstram isso também !

O que mais chama a atenção mesmo na área pública é o protagonismo dos municípios na gestão hospitalar:

· É um dos maiores erros que temos ... e é fácil entender ...

· O município que resolve investir em um hospital raramente tem volume, dentro do seu próprio município, para “lotar” toda a oferta de especialidades que o seu hospital dispõe ... principalmente se for um hospital geral !

· Então, o dinheiro que o município está investindo nele, ou acaba “indo para o “bueiro” porque o serviço fica ocioso ...

· ... ou ele “vende por merreca” seus serviços para outros municípios através do convênio com o SUS;

· Bem ... se o que o SUS paga pelos procedimentos fosse suficiente para cobrir estes custos ... seria ótimo !!!!

· Mas sabemos que não é ... então, mesmo vendendo para outros, boa parte do dinheiro acaba mesmo indo para o bueiro, e com risco de ser mais dinheiro no bueiro do que seria o custo da ociosidade ... um grande risco, diga-se de passagem !

O ideal é que estabelecimentos públicos para procedimentos de alta complexidade sejam sempre dos Estados ... não dos Municípios:

· Que o Município fique com a baixa e média complexidades e o Estado com a alta complexidade ... que o Estado faça a gestão plena dos hospitais e não os Municípios;

· Porque paciente de um Município ser atendido em outro é necessário ... para otimizar a rede de atendimento ...

· ... mas pacientes de um Estado serem atendido em outro Estado pode não ser necessário se a gestão Estadual for bem-feita ! ... e/ou se o hospital estiver bem dimensionado para “a epidemiologia” da população do Estado !

O que os gráficos demonstram, com tanto protagonismo municipal na gestão de hospitais, é que na maior parte do Brasil o dinheiro destinado pelo Município para a saúde no que se refere aos hospitais próprios, na regra, é malgasto !

A verdade indiscutível é que hospital bem gerido continua sendo um bom negócio:

· Ao analisarmos o gráfico da esquerda vemos a grande variedade de tipos de mantenedoras que se interessam em gerir um hospital;

· E o gráfico da direita demonstra a grande maioria de hospitais vinculados às mantenedoras com fins lucrativos.

Mas a questão que se coloca aqui é:

· O mercado da saúde vai mudando ao longo do tempo ... e nos últimos anos mudou aceleradamente;

· Bem ... não é possível pensar que o modelo de negócios do passado, de querer fazer tudo ... “o deixa que eu chuto” ... se mantém hoje ... e que o modelo de hoje vai se manter no futuro como um “fale agora ou cale-se para sempre” !

Mais do que nunca é necessário repensar ... como em qualquer outro negócio a especialização tem sido o fator de sucesso de qualquer mantenedora hospitalar.

Reduzir o cardápio, oferecendo aquilo que faz de melhor e é realmente rentável ... aquilo que diferencia “o nosso restaurante dos demais” ... garante a sustentabilidade financeira ... a rentabilidade de “qualquer dos pratos” que conhecemos bem a receita, e que deixa a “degustação para o cliente prazerosa” !!

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado