Os Velhos e o Novo Tributo na Cadeia de Valores da Área da Saúde

0353 – 04/09/2023

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Impacto da Reforma Tributária na Saúde – Parte 2 – O “dia depois de amanhã” da tributação na área da saúde

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

“Renovando” as recomendações do texto anterior (a parte 1 da série de textos sobre o tema):

· Se voce é radical de direita, ou de esquerda ... se pauta sua vida por ideologias ... não perca tempo lendo este texto ... é um texto técnico, pautado em números e evidências, sem qualquer motivação político-partidária-ideológica !

· Se tem convicção que a reforma tributária vai reduzir a carga tributária, não perca seu tempo lendo este texto !!

Para entender como a reforma tributária vai impactar o segmento da saúde é preciso entender as nuances da proposta do novo imposto:

1. Substituir 5 tributos (PIS, COFINS, IPI, ICMS e ISS) pelo IBS (Imposto sobre Bens e Serviços) ... ou IVA (Imposto sobre Valor Agregado) ... ou “Sei lá o quê” (o nome que ele terá depois de “sacramentado” pelo congresso);

2. Existe um período de transição – a substituição dos tributos antigos pelo novo – que, “segundo a lenda”, vai demorar dez anos ... se Deus quiser !

3. É nacional (federativo) – a alíquota é formada pela soma das alíquotas federal, estaduais e municipais, sendo que estados e municípios determinam suas alíquotas por lei;

4. Incide sobre a base ampla de bens, serviços e direitos, tributando todas as utilidades destinadas ao consumo;

5. Será cobrado em todas as etapas de produção e comercialização, mas não será cumulativo;

6. Tem um mecanismo para devolução dos créditos acumulados pelos exportadores;

7. É assegurado crédito instantâneo ao imposto pago na aquisição de bens de capital;

8. Incide em qualquer operação de importação (para consumo final ou como insumo);

9. A arrecadação nas operações interestaduais e intermunicipais será destinada ao estado e ao município de destino ... onde se consome, e não onde se produz ... onde se despacha o produto / serviço.

Adicionalmente, a reforma tributária cria “um tal de” Imposto Seletivo Federal, que incidirá sobre bens e serviços cujo consumo se deseja desestimular o consumo de algumas coisas, como cigarros e bebidas alcoólicas.

Todas estas mudanças ... absolutamente todas ... afeta “as entranhas” dos negócios da área da saúde de forma “mais do que significativa” ! ... tanto a saúde privada, como a saúde pública !

Existem 3 tipos de tributos ... a maioria das pessoas confunde “imposto” com “tributo”:

· Impostos são “arrecadações de dinheiro” que compõem o caixa do governo, que nas instâncias dos poderes, definem como este dinheiro será gasto ... é um dos 3 tipos de tributos;

· Contribuição é um “dinheiro arrecadado” para uma destinação específica. Por exemplo: o dinheiro arrecadado como “contribuição ao INSS” ... aquele que é descontado na folha de pagamento dos “empregados” ... aquele que é obrigatório que a empresa pague por ter funcionários ... estas “contribuições” que deveriam ter outro nome porque são obrigatórias ... não podem ser gastas na “transposição do Rio São Francisco” ...

· ... é como se este dinheiro da contribuição tivesse um carimbo: este dinheiro arrecadado para ser utilizado em “xpto” ... é outro dos 3 tipos de tributos;

· Taxa é um dinheiro que o governo arrecada para custear o que gasta na prestação de um serviço específico ... é outro dos 3 tipos de tributos.

E os tributos têm “competências tributárias” diferentes:

· Tem os do governo municipal ... o município arrecada ... o município gasta;

· Tem os dos governos estaduais e do distrito federal ... os Estados e o DF arrecadam ... alguns deles são repassados em parte para os municípios do estado ... o restante o Estado e o DF gastam ... o DF gasta tudo que arrecada, sem repassar para ninguém, porque não existem municípios no DF;

· Tem os do governo federal ... o governo federal arrecada ... alguns deles são repassados em parte para Estados, DF e municípios ... o restante o governo federal gasta.

Este novo tributo “sei lá o que” é inovador porque mescla impostos e contribuições:

· Na essência a gente até pode dizer que é um novo tipo de tributo por conta desta “mescla” de impostos + contribuições;

· Será um meio único de arrecadar alguns impostos e algumas contribuições ... arrecada e distribui para as instâncias que faziam uso dos antigos impostos e contribuições;

· Na prática, não extingue os anteriores ... apenas arrecada de uma forma única ... “numa paulada só” ... e destina parte da arrecadação total para o governo federal, correspondente aos tributos que são dele ...

· ... e o resto dele será distribuído para o Estado e o Município, correspondente ao que são deles;

· Por isso chamar de “Imposto” sobre Valor Agregado algo que dentro dele contribuições é um nome errado ... não é algo 100 % imposto e não deveria “carregar” o nome de “imposto” por conta disso !

A proposta é inovadora porque tem como pretensão (se vai conseguir fazer isso é outra coisa) eliminar a discussão sobre o que é produto e o que é serviço:

· Quando “pagamos a conta de água” estamos pagando pela água ou pelo serviço de distribuição da água e da captação do esgoto ? ... bem ... como água não pode ser vendida, estamos pagando pelo serviço !

· Quando “pagamos a conta de luz” estamos pagando pelo consumo de energia, ou pelo serviço de geração da energia, ou pelo serviço de distribuição da energia ? Como energia pode ser vendida, ao contrário da água, deveríamos estar pagando pela energia, mas acabamos pagando pela energia e pelo serviço !!

· Então como pode água e energia elétrica, ambos bens de consumo essenciais para a vida humana, que somente o governo pode fornecer, terem classificação diferente no sistema tributário ? É certo ter uma estrutura tributária diferente para água e energia elétrica para o consumidor final ?

Para quem está no meio da cadeia de valores ...

· ... a geradora, a transmissora, a distribuidora ... para eles podem ser estabelecidas regras tributárias diferentes, porque não são consumidores ... são exploradores da atividade comercial !

· Mas para quem “paga o código de barras da conta” ... para quem paga pelo que “entra em casa” por um cano da empresa de saneamento, ou por um fio da empresa de energia, não faz o menor sentido  que seja diferente o “lé com o cré” !

O novo tributo “sei lá o quê” também inova no sentido de ser arrecadado por um único ente (o federal) para ser distribuído paga o governo federal, estados, DF e municípios:

· O valor total arrecadado “não é dinheiro da união”;

· É como se o governo federal estivesse “prestando um serviço de arrecadação” para Estados, DF e Municípios;

· Isso vai dar briga ... na verdade já está dando ... e a tendência é “o jogo terminar nos pênaltis, depois da prorrogação” !

· Aqui no Brasil, dinheiro que “não é de fulano” passando pela mão dele para ser repassado para “ciclano” ...

· ... hummm ! ... na área pública ! ... já sabe né ?

Por isso a lei prevê um período de transição de 10 anos ... sabe ... a lei é muito otimista ! ... 10 anos para mudar coisas deste tipo na sociedade, “não representa um segundo no relógio da história” !

A mudança é bem-vinda ... mas o esforço para corrigir “meia boca” um sistema tributário todo errado não será fácil.

Seria melhor se a reforma fosse mais radical, eliminando completamente os impostos e as contribuições, criando um imposto novo que não tem nada a ver com os anteriores, e que fosse legislado por uma única instância administrativa pública:

· Como a premissa é a de que Estados e Municípios continuem definindo as alíquotas daquilo que continua sendo da sua responsabilidade arrecadatória ...

· ... como a responsabilidade arrecadatória vai ser de um, e a responsabilidade fiscal vai ser de outro ... ou pior ... compartilhada ...

· ... no ambiente político que temos no Brasil “é terra de ninguém” !

· A transição ... a briga ... vai ser “decidida por pontos”, muito depois de 15 rounds !

Não duvide jamais de uma coisa aqui no Brasil:

· Se executivo e legislativo estão de acordo ... se governos federais, estaduais, distrital e municipais estão apoiando ...

· ... só pode ser para aumentar “a verba” deles ... não para reduzir carga tributária !

· Pensar diferente ... me desculpe a franqueza: é muita inocência !!

Não tenha dúvida ... a ganância por arrecadar mais para financiar “desenrola Brasil”, “bolsa Família”, “minha Casa Minha Vida” ... orçamento secreto ... fundo partidário ... fundo eleitoral ...

· ... a fome tributária para gastar mais e nunca reduzir os gastos ...

· ... é o que vai continuar permeando qualquer tipo de ajuste tributário no Brasil;

· Com ou sem uma instância que congrega União, Estados e Municípios para fiscalizar ... a gestão vai continuar sendo fragmentada, porque “a sombra” dos tributos anteriores não está sendo apagada pela reforma;

· A reforma está caminhando apenas para unificar o meio de arrecadação ... infelizmente !

Os tributos que estão sendo unificados têm alíquotas completamente diferentes:

· Se fosse somente isso, como o novo tributo tem como premissa embarcar a soma dos anteriores, não haveria problema ... seria uma mera questão aritmética ... apenas uma soma de alíquotas !

· O problema é que as alíquotas de parte deles não é a mesma em todo o país ...

· ... o ISS não tem a mesma alíquota em todos os Municípios Brasileiros ...

· ... o ICMS não tem a mesma alíquota em todos os Estados e no DF !

Só isso já é suficiente para sabermos que a alíquota adotada para o novo tributo, seja lá qual for, ou será definida para ser sempre maior do que o cenário atual ... ou continuará sendo diferente em cada pedacinho do Brasil !

Se não ficou clara a afirmação ... se voce propuser incorporar tributos em um só, que vai reduzir a arrecadação do município, ou do estado, ou do DF ou da União ... não teria a menor chance de ser vingar ... mesmo que aprovado agora, quando o “ente federativo” perceber que a “sua mesada” está sendo pilhada ...

A) Ou a carga tributária fica do mesmo jeito em todos os lugares, mantendo uma enorme diversidade de alíquotas pelo território nacional;

B) Ou fica maior do que a que existe hoje em qualquer “cantinho do Brasil” !

Que mal lhe pergunte ... se voce fosse apostar em uma das alternativas, ia de A) ou de B) ? ... acho que a resposta é meio óbvia não é ?

A cadeia de valores da área da saúde, se não for a mais complexa entre todos os segmentos de mercado, “é uma das”:

· Participam ativamente indústria, comércio, prestadores de serviços, órgão públicos ...

· Tanto na saúde pública como na privada, estas instituições se misturam ... não existe um “muro” que divide o público e o privado deixando um de cada lado;

· Nesta cadeia de valores existem isenções, incentivos ... as vezes compensação tributária, as vezes não ... utiliza produtos classificados como “médicos e farmacêuticos” ...

· ... e utiliza (talvez mais) produtos que não são “médicos e farmacêuticos”.

É muito diferente de uma indústria, que compra matéria-prima, transforma e vende ...

· ... ou do comércio que compra produto e revende ...

· ... ou de uma empresa prestadora de serviços que empenha mão-de-obra, compra “uma merreca de produto” e vende serviço !

· A geografia econômica da saúde ... este segmento da economia chamado saúde ... fantástico ... é uma mistura quase que em partes iguais, de tudo isso !!

· E existe uma “gigantesca parte” destas empresas que comoram produto e vendem unicamente serviço ... algo que praticamente não existe nos outros segmentos de mercado !!!

O fornecedor de insumos (que está ao lado direito da figura):

· Pode tanto ser um fornecedor importante entregando produto (medicamento, material, alimentos, equipamentos ...) ...

· ... como pode ser um fornecedor importante de serviços (procedimento médico, odontológico, exame, serviço de limpeza, de calibração de equipamentos ...);

· Isso faz com que o início da cadeia “o idioma falado” seja tanto ISS, como ICMS, dependendo do cenário;

· E o consumidor final, pode ser uma pessoa física ou jurídica adquirindo um produto deste fornecedor, como pode estar duas, três, quatro etapas após, lidando com um ou mais intermediários ... médico, o serviço de saúde, a administradora de benefícios, a operadora de planos de saúde ... o SUS !!! ...

· ... quem está “do outro lado da cadeia de valores” ... pode estar comprando produto (ICMS) ou serviço (ISS);

· ISS e ICMS hoje são idiomas completamente diferentes quando se trata de alíquota, órgão arrecadador, autoridade tributária, compensação tributária ...

Como temos indústria fornecendo o mesmo insumo (medicamento, por exemplo) tanto para instituições públicas como privadas ...

· ... como temos o prestador de serviços (o médico, o serviço especializado em higiene ...) prestando serviço tanto para instituições públicas como privadas ...

· ... colocamos na “receita da sopa” ingredientes como isenções e incentivos fiscais que ora podem ser aproveitados ou não, dependendo de cada cenário ... de cada modelo de negócios.

É ou não é fantástico “esta coisa” chamada de gestão da saúde ?

Durante décadas e décadas as instituições que atuam na saúde privada e pública foram se adaptando às oportunidades que este “sistema tributário caótico” oferece:

· Não estou falando dos “pilantras” que sonegam tributos ... os que têm sua própria interpretação da lei ... os que fazem a sua própria lei;

· Estou falando dos que aproveitam as alternativas fiscais ... aquilo que a lei permite ... para desenvolver melhor o negócio ... para viabilizar melhor um cenário aproveitando as oportunidades que a lei oferece.

Esta “acomodação de décadas” se baseou em uma estrutura tributária que inclui vários tributos que têm características diferentes e, principalmente, autoridades tributárias diferentes ... autoridades tributárias que têm interesses políticos e sociais muito ... mas muito diferentes:

· Como a reforma vai mudar estes paradigmas, vai impactar de forma diferente em cada parte da cadeia de valores da saúde ... tanto a pública como a privada;

· A questão não é somente a alíquota ... a alíquota é muito significante ... sem dúvida alguma ...

· ... mas na saúde a questão também é, quem é a autoridade fiscal, e quem se beneficia com o novo tributo !

O governo (legislativo e executivo) perdeu a chance de promover uma reforma tributária justa:

· Que eliminasse os “tributos por osmose” ... aqueles que são pagos mesmo quando não se ganha nada:

· Coisas do tipo INSS sobre a folha de pagamento, IPTU, IPVA ... uma dezena deles !

· Uma reforma que eliminasse impostos sobre atividade primária (exemplo: IPI) ... que ao invés de ser taxada com impostos, deveria ser incentivada com prêmios ...

· ... uma reforma que fosse na linha de existir somente ... exclusivamente ... quando existe uma transmissão de bem, ou de serviço, ou de valor, que gerasse ganho para alguém, e não de tributos que são pagos até para quem perde dinheiro nas transações comerciais ...

· ... e jamais fosse cumulativo dentro de uma cadeia de valores, em qualquer tipo de tributo ...

· ... e desonerando quem está em dificuldade (não consegue vender).

Mas como o caos é gigante ...

· ... mesmo uma reforma ruim como esta é bem-vinda;

· Qualquer coisa que consiga simplificar, mesmo que uma parcela insignificante deste “sistema tributário nefasto” é bem-vinda, porque pelo menos ajuda a “desaparelhar” um pouco os que se aproveitam do caos para agir de forma ilícita.

Nos textos que vem na sequência, vale a pena explorar alguns destes cenários, discutindo como os impactos são diferentes para o consumidor da saúde (PF e PJ), para o governo que por um lado arrecada e por outro tem que entregar saúde para a população, para o serviço de saúde (hospital, clínica, CDI, consultório ...), para a operadora de planos de saúde, a administradora de benefícios ... fica o convite para “jogar uma “âncora” lá no futuro e se preparar para o que vem por aí !!!

O próximo é sobre como o novo tributo vai impactar a municipalização da saúde ... como as prefeituras serão afetadas no que diz respeito a gestão da saúde da população que nela reside !!!!

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado