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O Golpe da Reforma Tributária na Municipalização da Saúde Pública
0355 – 11/09/2023
Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil
Impacto da Reforma Tributária na Saúde – Parte 3 – A Guerra Fiscal dos Municípios e Estados Ganha Novos Ingredientes na Saúde
(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti
Vamos começar lembrando ...
A receita (o dinheiro) dos municípios vem da arrecadação de tributos:
· Uma parte é repassada pelo Governo Federal, daquilo que ele arrecada dos tributos da competência tributária dele;
· Uma parte é repassada pelo Governo Estadual, daquilo que ele arrecada dos tributos da competência tributária dele;
· E parte é da arrecadação dos tributos da sua própria competência tributária ... o ISS (imposto sobre serviços) o IPTU (o imposto territorial urbano) ...
Com o dinheiro que arrecada, o município provê os serviços públicos:
· Transporte, educação ... saúde ...
· “Não tem muita ciência nisso”: quanto mais dinheiro o município tem, mais pode prover serviços públicos ... melhor pode prover serviços públicos ...
· ... mais abrangente e de melhor qualidade é o SUS do município !
O ISS (imposto sobre serviços) é um dos tributos que “entrou na dança” do IVA ... o novo tributo que vem por aí:
· Para alguns municípios o ISS é a base da sua sustentação ... para outros menos ... para outros quase nada !
· De modo geral, quanto maior em população o município, maior a atividade econômica dos serviços ... maior a arrecadação do ISS ... mais rico é o município ... melhor é o SUS;
· Mas nem sempre isso é verdade: existem municípios pouquíssimos populosos que são muito ricos, e outros “gigantemente” populosos que são “pobrezinhos”
· Parte dos municípios estão “mergulhados até o pescoço” na atividade comercial ... na atividade industrial ... nestes o ISS pode não ser tão preponderante ...
· ... mas o ISS sempre existe, mesmo nos municípios onde “o serviço” não é a atividade econômica essencial porque qualquer empresa que faça seja lá o quê for, necessita de algum “aporte de serviços” para poder funcionar !
Para a área da saúde, tão importante quanto “qual será a alíquota” do IVA ... o fator responsabilidade tributária é protagonista da discussão sobre o que vai acontecer com a municipalização da saúde:
· Vamos lembrar ... a estrutura da saúde pública é municipalizada porque a população não mora no Brasil ... não mora no Estado XPTO ...
· ... o “cidadão” mora na sua cidade ... no seu município ... país, unidades federativas, são “abstrações políticas” ... meras “estruturas de poder”;
· O Governo Federal está lá no Planalto Central ... não sabe a necessidade de saúde que a população “do Chuí” tem ...
· ... não tem condições de entender direito as diferentes necessidades específicas de saúde que tem quem mora no “Oiapoque”, no “Chuí”, em “João Pessoa”, em “Sungaru” ... a distância entre uma destas cidades e outra é ~4.200 Km (em linha reta) ... mais de 4 vezes a distância entre São Paulo e Brasília, para exemplificar !
O próprio governo dos Estados ... mesmo de Estado “não gigante territorialmente” como São Paulo ...
· ... o que a população do Vale do Paraíba necessita de saúde não tem nada a ver com o que a população do Vale do Ribeira necessita;
· Quem conhece o Vale do Paraíba e o Vale do Ribeira sabe muito bem do que estamos falando ...
· ... e nem estamos falando da maior distância que existe entre municípios do Estado de São Paulo !
Uma coisa importantíssima na estruturação da saúde pública nos municípios é a “autoridade” que o município tem com o ISS para conceder isenções, incentivos fiscais:
· Quando tratamos disso “um monte de gente” que não conhece a área da saúde vai dizer: “ainda bem ! ... agora os pilantras que pilham o patrimônio público concedendo isenções e incentivos em troca de propina vão perder a boquinha”;
· Bem, é pouco provável que este cenário não exista ... que não exista “um monte de pilantras” que se beneficiem com isso;
· Mas quem atua no segmento da saúde privada e pública como eu há décadas e, sem falsa modéstia, conhece um pouco da realidade da gestão municipal da saúde, sabe que “na maioria da maioria da maioria” dos casos isso não é verdade ... não é regra ... é exceção ... é certo que meia dúzia de “pilantras” fazem um “estrago danado” ... mas comparado com toda a amostra, graças a Deus ... é exceção e não regra !
· As isenções ... os incentivos fiscais ... viabilizam a saúde de muitos municípios ...
· ... sem este recurso é inviável prover saúde para a população de uma infinidade de municípios ...
· ... e não digo isso porque acho ... mas sim porque Deus, através da minha atividade profissional, me deu a oportunidade de conhecer em maior ou menor escala 203 municípios brasileiros em 17 diferentes Estados !
Não somente a alíquota, mas a questão da responsabilidade tributária do IVA vai produzir mudanças profundas na municipalização da saúde:
· Porque vai mudar estruturalmente ... no atacado e não no varejo ... a matriz de receita dos municípios ... e consequentemente ... vai mudar estruturalmente o SUS nos municípios;
· É engraçado ... boa parte das pessoas estão dando foco nas mudanças que vão acontecer na saúde privada ... na saúde suplementar regulada pela ANS ...
· ... vai mudar muito também ... nos próximos textos da série vamos discutir totas elas !
· Mas estas pessoas acham que como órgãos públicos têm isenção tributária, e haverá aumento da carga tributária com o IVA, não vão sofrer impacto ... acham que não haverá impacto na saúde do município ... estão completamente enganados ... é disso que estamos tratando neste texto !!
No ISS:
· Se um médico está prestando serviço, vai recolher ISS no município em que a sua PJ está registrada ... se mora em “Sertão dos Quintos” e está prestando serviço em “Xiririca da Serra”, emite NF em “Sertão dos Quintos”, e “Sertão dos Quintos” fica com o ISS;
· Um serviço de saúde que se situa em Xiririca da Serra ... não importa se está atendendo um paciente PF que reside em “Graça dos Confins” ... ou para um paciente cuja conta será paga “por um PF ou uma PJ” estabelecida em “Chapada do Desespero” ...
· ... o serviço de saúde vai emitir uma NF em “Xiririca da Serra” que granjeia o ISS para ela !
Existem exceções ... variações ...
· Um caso pessoal para não citar nominalmente instituições e pessoas da área da saúde ...
· ... existem municípios que colocam como regra reter o ISS de serviços prestados nas empresas “do seu domínio” territorial ... no destino ... no município tomador do serviço;
· Então, mesmo quando emito NF em São Paulo, onde minha empresa está estabelecida, o cliente daquela cidade que estou prestando o serviço retém o ISS ... não me paga a parcela do preço da NF correspondente ao ISS;
· Olha ... até dá para compensar este tributo daquele município com o que pago aqui em “Sampa” ... mas “a maratona” não compensa ... acredite ... dá muito trabalho e nem sempre “o sistema está azeitado” para que a compensação aconteça da forma como deveria ... “tomei chapéu” algumas vezes, se é que me entende !
· O que acontece na prática para compensar que o tributo será recolhido 2 vezes, “lá e cá” ... acho que qualquer pessoa sabe, não é verdade ?
No caso do IVA a premissa de arrecadação é diferente:
· “A arrecadação nas operações interestaduais e intermunicipais será destinada ao estado e ao município de destino ... onde se consome, e não onde se produz ... onde se despacha o produto / serviço”;
· Isso muda estruturalmente muitas coisas na área da saúde.
No caso do médico ...
· Pode morar em Sertão dos Quintos, ou seja lá aonde for ...
· ... a parcela do IVA correspondente ao “antigo ISS” será de Xiririca da Serra, onde ele presta o serviço ... deixará de ser de Sertão dos Quintos, onde ele “mora”;
· Vale tanto para médicos, como para empresas prestadoras de serviços diversos: lavanderia, nutrição, manutenção ... uma infinidade delas;
· Se o médico ou a empresa prestadora de serviços tinha incentivo fiscal em Sertão dos Quintos, ou vai perder ... ou vai ter que “batalhar” o incentivo em Xiririca da Serra e em todos os municípios em que presta serviço ...
· ... ou fazer o que faço nos municípios que retém o ISS na fonte, se é que me entende ?
No caso do serviço de saúde fica evidente que se ele presta serviço em home office, e/ou serviço móvel, e/ou em uma empresa que contrata serviços (de medicina ocupacional, por exemplo) ...
· ... o IVA correspondente deixa de ser de Xiririca da Serra, sede da empresa, e passa a ser do município em que o serviço foi prestado, no município tomador do serviço;
· Vai reduzir o tributo para Xiririca da Serra e espalhar este tributo nos municípios “contratantes” do serviço;
· Quem conhece as entranhas da área da saúde sabe que tem um “zilhão” de situações diferentes que vão se enquadrar neste exemplo do serviço de saúde de um município estar prestando serviço em outros ... a redução tributária para os municípios exportadores de serviço de saúde e afins será significativa !
E “diz a lenda” que tudo que for realizado no próprio estabelecimento vai endereçar IVA para seu município sede (Xiririca da Serra) da mesma forma que o “antigo ISS”:
· Na teoria, esta parcela da produção do serviço de saúde mantém a mesma arrecadação para o município em que ele se situa;
· Mas isso vai dar uma “judicialização danada” ... da mesma forma que se discute se “bala de gengibre é doce ou medicamento para tosse”, a questão de onde o serviço “saúde” foi consumido “vai entrar no baile”;
· O texto da lei, único para produtos e serviços, dá abertura para um universo de interpretações em relação aos serviços, sobre o que é produção, consumo e despacho do produto;
· Olha ... como a essência da lei é distribuir tributos arrecadados pelos municípios mais ricos entre os mais pobres, eu aposto “meu último dólar furado” que durante os “chamados 10 anos” de transição da lei será institucionalizado que o consumo se dará em função da sede da fonte pagadora do serviço, no caso de consumidor final de saúde ... quer valer ? ...
· ... lá no município contratante ... o que paga pelo serviço ...
· ... reduzindo drasticamente a arrecadação dos municípios provedores de serviços ... um pouco mais abaixo vamos explorar a tendência !
“Aqui entre nós” ... para quem leu o primeiro texto da série ...
· Se o governo não tem competência adequada para fiscalizar a diferenciação de alíquotas em produtos ... quando o que diferencia a alíquota é o produto (lembra das notas fiscais do medicamento, bala, gasolina ?) ...
· ... acha que vai ter competência para fiscalizar a diferenciação de arrecadação de um mesmo produto, fornecido pela mesma empresa, quando o município destino for diferente ?
· ... e com casos, especialmente interestaduais, onde até a alíquota poderá ser diferente ?
· ... e com casos de isenção e incentivos fiscais ?
· A história documentada nos documentos fiscais do primeiro texto, e minha experiência pessoal nestes longos anos de consultoria me diz: não vai conseguir !
O que estamos prestes a assistir na municipalização da saúde é um período de enorme turbulência e desequilíbrio para financiar o SUS:
· Conheço a saúde de vários municípios com mais de 100 mil habitantes ... conheço alguns de mais de 1 milhão em todas as regiões do Brasil ...
· ... estes municípios têm uma forte característica de provedores de saúde para municípios vizinhos ... e até muito distantes deles ... o caso extremo, por exemplo, é Manaus !
· Como exposto acima, é mais do que líquido e certo que estes municípios vão perder arrecadação na atividade econômica saúde ... pode ser que aumente em outras atividades econômicas que permeiam sua geografia econômica ... mas em relação à média da geografia econômica da saúde, a arrecadação municipal dos “exportadores de serviços gigantes” vai diminuir !
Também conheço a saúde de vários municípios com mais de 50 mil habitantes pelo Brasil ... estes ou são “o céu ou o inferno” quando falamos de sistemas de saúde públicos.
Ou são referência na área da saúde, exportadores de procedimentos de saúde para municípios vizinhos ...
· ... ou são sedes de fabricantes de insumos de saúde e prestação de serviços especializados para a área da saúde ...
· ... ou seja ... são o céu !
Ou são predominantemente consumidores de saúde ...
· ... não têm quase nada de serviços de saúde, indústrias da saúde ...
· ... saúde é um “estorvo econômico” para estes ... um inferno !
· Nestes o que vai acontecer com a arrecadação de tributos relacionada a atividade econômica saúde vai variar muito ... uns vão perder muita arrecadação, outros não.
As questões fundamentais do IVA para a municipalização da saúde serão:
1) Como vão conseguir equalizar a alíquota do IVA, que junta tributos federais, estaduais e municipais, de modo que compense a eventual perda que haverá no principal deles (o ISS) para o município ?
2) Como será desenvolvida a dinâmica de concessão de incentivos fiscais que têm parâmetros diferentes de interesse nos âmbitos municipal, estadual e federal ? ... algo que era definido por cada autoridade tributária de cada um dos tributos que compõem o IVA !
A municipalização da saúde foi sendo estruturada ao longo de décadas para viabilizar, na medida do possível, a melhor opção de oferta de serviços para a população ... por quem conhece a necessidade da população ... o município !!
· A “calibração” da alíquota do IVA para não reduzir a receita dos municípios ...
· ... o poder do município de dar incentivo para “a indústria, comércio e serviços” da área da saúde ...
· ... são os temas que vão protagonizar a agenda dos gestores da saúde pública nos próximos anos;
· Porque como vimos, as alterações são estruturais para a receita dos municípios que viabilizam o SUS “na ponta” ... no local onde a vista da gente consegue enxergar !
O cenário decorrente da reforma tributária que vem por aí apresenta aspectos muito evidentes, que vão movimentar a estruturação da saúde pública nos municípios, porque a essência do novo tributo é distribuir a arrecadação dos impostos municipais e estaduais.
· Desviar uma parte daquilo que é arrecadado onde o produto é produzido, distribuído ... para onde ele é consumido;
· A maioria absoluta dos municípios são pequenos, e na teoria serão beneficiados;
· Mas a maioria absoluta muito ... muito ... muito pequenos !
· O que se coloca é que, em relação ao acréscimo do que vão arrecadar na cadeia de valores da área da saúde ... o custo x benefício é preocupante !!
· O aumento da arrecadação não será significativo para a maioria absoluta deles poderem melhorar alguma coisa na saúde;
· Mas o que será retirado de alguns será absolutamente significativo para manter a sustentabilidade do sistema de saúde público !!! ... especialmente os que atualmente são os que têm “os melhores SUS” !
A mudança de destinação do tributo do município que presta o serviço para quem consome o serviço vai produzir uma “Guerra Fiscal” de caminho inverso:
· Fornecedores de insumos para a área da saúde ...
· ... serviços de saúde ...
· ... “empresas PJ” de profissionais de saúde ...
· ... que escolheram suas bases em municípios que oferecem incentivos de ISS vão mudar sua geografia econômica;
· Isso vai desequilibrar a receita de muitos municípios ... e alterar profundamente a abrangência e qualidade do SUS neles.
Como uma das premissas do novo tributo é:
· “Será cobrado em todas as etapas de produção e comercialização, mas não será cumulativo” ...
· ... a compensação tributária que ocorrer dentro do mesmo município é muito mais interessante para ele, do que se for compensado com a arrecadação de outros municípios;
· E este será o “3º ingrediente importante na receita do bolo”.
O novo tributo é muito bem-vindo ... precisamos mudar ... mas infelizmente não era o que gostaríamos e mais infelizmente ainda, vai prejudicar a municipalização da saúde.
A complexa gestão da municipalização da saúde ... tão fascinante para quem gosta ... vai ficar ainda mais complexa ... ainda mais fascinante para quem gosta ! ... o IVA, que na teoria vem para simplificar ... que é muito bem-vindo ... vai demorar muito para conseguir seu objetivo final ... e durante alguns bons anos, vai complicar !!
No próximo texto vale a pena discutir o impacto da reforma tributária para Consumidores de Saúde ... pessoas físicas e empresas contratantes de planos de saúde !!!
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Sobre o autor Enio Jorge Salu
CEO da Escepti Consultoria e Treinamento
Histórico Acadêmico
· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo
· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo
· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas
· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta
· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed
Histórico Profissional
· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas
· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares
· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa
· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação
· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas
· Associado NCMA – National Contract Management Association
· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria
· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado