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Impacto IVA para Consumidores de Saúde e Contratantes de Planos de Saúde
0357 – 19/09/2023
Aos cuidados de: «Nome» «empresa» «depto» «cargo»
Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil
Impacto da Reforma Tributária na Saúde – Parte 4 – A elevação do “Custo Brasil” para o “Produto Saúde”
(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti
Nota: se não leu os textos anteriores desta “série”, a leitura deste conteúdo ficará fora de contexto ... estão disponíveis no LinkedIn e na página www.noticia.net.br !
A figura ilustra a cadeia de valores em relação a origem ... quem realmente financia os 3 sistemas de financiamento da saúde no Brasil:
· Em toda a cadeia de valores a substituição do ISS e do ICMS pelo IVA vai causar impactos;
· Em termos de cadeia de valores, vamos poder dividir a história da gestão da saúde privada e pública em “antes e depois do IVA” !
A “rota” A-B-C-D-E é a do SUS:
· Nós pagamos tributos ... não somente ISS e ICMS ... existem mais de 30 tributos;
· Com o dinheiro arrecadado o governo “custeia” o SUS;
· O SUS compra serviços e produtos de “Serviços de Saúde” e de “Fornecedores de Insumos para a Área da Saúde”.
A rota G-H-I-J é a da saúde suplementar não regulada:
· Sem se utilizar de operadoras de planos de saúde ... sem se utilizar de planos de saúde regulados pela ANS ...
· ... pessoas e empresas compram serviços e produtos de Serviços de Saúde e de Fornecedores de Insumos.
A rota M-N-O-P-Q é a que inclui operadoras de planos de saúde:
· Existem operadoras não reguladas pela ANS, portanto, incluídas na saúde suplementar não regulada;
· E as operadoras reguladas pela ANS ... maioria delas ... que chamamos de saúde suplementar regulada;
· Nesta rota existem pessoas que contratam o plano diretamente (os planos individuais ou familiares), e existem empresas que contratam planos de saúde para seus funcionários.
Nos 3 sistemas de financiamento o consumidor (a população) é quem banca a saúde:
· Tem quem diga que na saúde suplementar regulada ... como 80 % dos beneficiários são de planos coletivos, onde as empresas contratam para seus funcionários ... a empresa é quem financia o sistema ...
· ... mas é claro que se a empresa financia o plano de saúde ... dá este benefício ao funcionário ... paga salários menores para compensar ... se não bancasse o plano pagaria maiores salários;
· Portanto, “no final das contas” mesmo nos planos coletivos quem está pagando é o funcionário.
Em toda esta cadeia de valores o IVA vai impactar ... de forma diferente.
Neste texto vamos explorar como ele vai impactar para o consumidor final:
· A pessoa e as empresas que contribuem para o SUS pagando o IVA ...
· ... ou que pagam diretamente um serviço de saúde, ou um fornecedor de insumos de saúde ...
· ... ou que pagam o plano de saúde !
Como exposto nos textos anteriores, as alíquotas que forem definidas para o IVA não têm a menor chance de serem menores das que existem no ISS e no ICMS.
Seja um fornecedor de insumos que vende medicamentos, materiais, equipamentos, gases ...
· ... seja um fornecedor de serviços especializados para a área da saúde como higiene, calibração de equipamentos ...
· ... seja um serviço de saúde que presta o serviço para a pessoa ou a empresa ...
· ... em qualquer situação ... ou a carga tributária será a mesma, ou maior !
Mesmo com a premissa do novo tributo “não ser cumulativo”:
· Não ser cumulativo significa que o que foi pago na etapa anterior da cadeia de valores será abatido nas etapas seguintes;
· É como já ocorre, por exemplo, com o ICMS ... quando um fabricante compra matéria-prima para produzir seu produto e vender, o ICMS que pagou na compra da matéria prima é reduzido ... abatido na guia de pagamento do ICMS que terá que pagar pelo produto que vendeu;
· Como o preço do produto vendido é muito maior que o preço da matéria-prima que ele compra, “de todo jeito” ele vai pagar ... mas vai pagar um pouco menos !
· Vamos “mudar um pouco a afirmação ... ele vai “recolher mais”, mas que vaio pagar é o consumidor final lá no “final de cadeia de valores” ... o que ele recolher, é claro, vaio estar no preço que o consumidor está pagando !!
E esta compensação não existe para o consumidor final ...
· Os “contadores” das empresas intermediárias na cadeia de valores fazem isso para elas;
· Mas quem compra o medicamento na farmácia, quem paga pelo exame no SADT, quem paga a internação no hospital, quem paga pelo plano de saúde ... não faz a compensação ...
· ... na prática, paga o imposto cumulativo ... sempre pagou e sempre vai continuar pagando neste nosso “sistema tributário nefasto” !
· O consumidor está nas mãos de Deus !
No caso da saúde privada o cenário é muito simples ... saúde vai custar mais caro !
· Em outros textos será explicado que mesmo quem está mais à direita na cadeia de valores ...
· ... os fornecedores de insumos por exemplo ...
· ... fabricantes de medicamentos por exemplo ...
· ... terá que aumentar seu preço para compensar o aumento da carga tributária.
As empresas contratantes, naturalmente, vão rever a amplitude e qualidade do benefício “plano de saúde” que concedem aos seus funcionários.
As pessoas que “compram saúde” perderão mais um pouco do seu poder de compra.
Na saúde pública ... no SUS ... sob o ponto de vista do consumidor do SUS ... de quem se utiliza do SUS ... o cenário também é simples de ser entendido:
· Com uma tabela de preços (SIGTAP) congelada desde “a carta de Pero Vaz de Caminha” ...
· ... e com o preço dos insumos aumentando para quem presta serviço para o SUS ...
· ... as pessoas terão mais uma “redução no acesso” aos serviços;
· Os serviços públicos de saúde “vão se ajeitar” para manter a mesma produção ... afinal o governo não tem muita alternativa nisso ...
· ... mas os serviços privados que prestam serviços para o SUS ... especialmente as filantrópicas, como as Santas Casas ... estes vão usar 2 recursos que quem atua na gestão da saúde conhece bem para equilibrar a FPO: elegibilidade e seletividade !
Muita gente que lê o texto deve estar pensando na questão da isenção das filantrópicas e das benemerentes:
· Esta NF (real) e muito recente (07/2023) demonstra o que acontece com a tributação da venda em uma benemerente;
· Olha ... não é intenção dos textos discutir se uma empresa filantrópica ou benemerente deve ter esta isenção ... isso daria uns 10 textos de prós e contras ... a questão aqui é discutir o impacto do IVA para quem “compra saúde”;
· Nela está destacado o que seria recolhido de ICMS: 2 % de R$ 15.341,82 = R$ 306,84 !
Quem leu os textos anteriores (ou atua profissionalmente em gestão da saúde) deve se lembrar da “excrecência” que é a tributação na área da saúde:
· Se “abrir esta conta” vai ver que serviços correspondem a ~45 % do consumo (diárias e taxas) ... 55 % é produto (anestésico, medicamento, material, alto custo ...) ! ...
· ... perceba que no próprio corpo da nota fiscal que descreve os serviços está escrito “medicamentos” ... “materiais” !!
· Mas esta nota fiscal “não fala em ICMS” cuja alíquota seria “na casa” dos 18 % ... se fala em ISS de 2 % !!!
· No caso desta benemerente ... reforçando ... não se trata de uma filantrópica: é uma benemerente ! ... que são coisas diferentes ... bem diferentes, diga-se de passagem !
· Existe a menção “serviços que deveriam ser tributados no Município de São Paulo, porém o prestador é abrangido pela imunidade” ... ou seja ... recolhimento de ISS = “neca de pitibiriba” !!!
Esta benemerente se aproveita de um incentivo fiscal descrito na nossa constituição:
· O Art. 150, VI, c) ...
· ... é vedado instituir impostos sobre entidades sem fins lucrativos.
Novamente ... não estamos aqui discutindo se é justo ou não ...
· Isso é outra discussão sobre o nosso sistema tributário nefasto !
· O que devemos entender é que se trata de um dispositivo legal ... tudo absolutamente dentro da lei;
· Ouso dizer que em relação ao ICMS a NF está completamente dentro da lei ... mas em relação às contribuições que estão zeradas, é algo muito, mas muito, mas muito discutível se está correto ou não ! ... se não leu os textos anteriores poderá ter dificuldade em entender a menção “contribuições”;
· Bem ... quem leu os textos anteriores lembra que o governo não tem competência operacional (“braço”) para fiscalizar adequadamente o que deveria neste “hilário arcabouço fiscal” que construímos ... que será muito difícil para “desconstruir” o que foi feito há décadas !
Então ... este serviço de saúde não terá acréscimo de carga tributária com o IVA sobre a venda:
· Poderia dar a impressão, então, de que o consumidor que paga esta nota não terá acréscimo no preço;
· Mas, a cadeia de valores anterior ... aquilo que este serviço de saúde compra na área da saúde ... vai encarecer ...
· ... e evidentemente ele vai repassar este custo para quem compra: o consumidor.
Não tem jeito:
· Na saúde privada, se o serviço não tem alguma espécie de imunidade tributária o preço de venda será maior tanto pelo acréscimo dos tributos que paga para comprar o que necessita para prestar o serviço, como a própria alíquota da prestação de serviços para quem compra, que será majorada;
· E mesmo nas filantrópicas e benemerentes, mesmo com isenção “na última etapa da cadeia de valores (a venda final), o acúmulo de tributos nas operações anteriores, em que elas compram o insumo para poder vender o serviço, vai majorar o preço ...
· ... é uma espécie de “se ficar o bicho come, se correr o bicho pega” !!
Este acréscimo de preço, que diminui o poder de compra de quem financia o sistema na prática vai significar tanto na área privada como na área pública, a redução do acesso da população à saúde ... seja a população “pobrezinha”, seja “riquinha” !
IVA vai simplificar um pouco o sistema tributário ... qualquer coisa que reduza a complexidade “desta coisa” chamada sistema tributário brasileiro é bem-vinda.
Mas da forma como está definido, na área da saúde, para o consumidor direto ... as pessoas físicas e as empresas que “consomem o produto saúde” ... não vai simplificar praticamente nada, e vai encarecer o produto ... infelizmente.
Vale a pena no próximo texto avaliar com mais detalhes o impacto nos fornecedores de insumos para a área da saúde:
· Medicamentos, Materiais, Nutrição ...
· Prestadores de serviços (médicos, dentistas, psicólogos ...);
· Serviços especializados.
Consultoria e Coaching de Carreira para gestores na área da saúde privada e pública www.escepti.com.br
Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde para gestores da saúde privada e pública www.cpgs.net.br
Jornada da Gestão em Saúde de cursos abertos e “in company” www.jgs.net.br
Lista de milhares de profissionais certificados www.escepti.com.br/certificados
Conteúdo especializado para gestores da área da saúde privada e pública www.noticia.net.br
Geografia Econômica da Saúde no Brasil, e seminários temáticos www.gesb.net.br
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Sobre o autor Enio Jorge Salu
CEO da Escepti Consultoria e Treinamento
Histórico Acadêmico
· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo
· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo
· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas
· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta
· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed
Histórico Profissional
· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas
· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares
· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa
· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação
· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas
· Associado NCMA – National Contract Management Association
· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde
· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria
· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado