Impacto IVA para Fornecedores de Insumos e Profissionais de Saúde

0358 – 26/09/2023

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Impacto da Reforma Tributária na Saúde – Parte 5 – Empresas e Profissionais vão mudar até de endereço

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Nota: se não leu os textos anteriores desta “série”, a leitura deste conteúdo ficará fora de contexto ... estão disponíveis no LinkedIn e na página www.noticia.net.br !

Quando a gente fala em fornecedor da área da saúde, e o impacto que os impostos têm na sua cadeia de valores ...

· ... a maioria das pessoas pensa nas farmacêuticas ... somente nelas !

· E pensam na CMED Anvisa ... que os faturistas e gestores comerciais chamam de Brasindice !!

· Se fosse somente esse o impacto do IVA na área da saúde ... como se diz no “truco” ... “a gente comia o impacto com farinha” !

A figura ilustra a planilha de preços baixada do site da ANVISA:

· O que chama a atenção para quem não usa profissionalmente é a complexidade do tabelamento de preços;

· Primeiro a questão da apresentação do medicamento ... uma caixa do mesmo medicamento com 20, as vezes custa mais que o dobro da caixa de 10 ! ... quando teoricamente deveria sempre custar menos !!

· E a questão tributária ... como é um produto, e incide ICMS ... e o ICMS não é o mesmo em todos os Estados do Brasil ... “um monte de colunas” grafam o preço dependendo da alíquota correspondente;

· Olha ... não vamos falar sobre a utilidade do governo tabelar preço ...

· ... não valor falar se o tabelamento realmente existe na prática ...

· ... nem vamos falar (Deus me livre) do PF (preço de fábrica) e do PMC (preço máximo ao consumidor);

· Daria para ficarmos aqui discutindo por anos este “tabelamento tabajara” !

· A discussão aqui é o impacto da nova tributação ... apenas isso !

O sistema tributário na área da saúde é tão caótico ! ...

· O governo tabela preços de medicamentos para, teoricamente, conter o custo da saúde ...

· ... mas incide imposto sobre medicamentos !!

A figura é a parte da tabela CMED que contém o PMVG ... preço máximo de venda ao governo:

· Até mesmo para os medicamentos que ele compra, tem imposto !

· É inacreditável ... lá estão as colunas das alíquotas de ICMS da mesma forma que o PF e o PMC !

· Ele encarece o custo da saúde pública ... a que ele mesmo tem interesse, ou pelo menos deveria ter, de baratear !!

Não dá para acreditar que exista algo tão bizarro em outro país minimamente organizado ... pode ser que exista em ditaduras, “republiquetas” com nome de país.

Em qualquer país minimamente organizado socialmente e tributariamente acredito que não exista !! ... pelo menos tenho que acreditar nisso !!!

Bem ... sob este ponto de vista ... apenas sobre ele ... venda de medicamentos:

· Conforme discutido e ilustrado nos textos anteriores, o IVA ...

· ... ou vai trazer carga tributária igual ao anterior ICMS ... porque nenhum ente da federação vai perder carga tributária com o novo imposto ...

· ... ou o IVA vai representar para o Estado carga tributária maior que a anterior;

· O preço do medicamento, para quem vende, será igual ou maior.

E a maior diferença é que será aplicada a alíquota do IVA que vale no endereço de quem compra o medicamento, e não no endereço de quem vende o medicamento:

· A tendência é que as colunas da tabela CMED da Anvisa continuem ... pode ser que reduza a quantidade de colunas, mas a chance de elas desaparecerem é 0 !

· Porque uma das premissas do texto da lei é a de que Estados e Municípios definirão a alíquota da parte do IVA que se relaciona com ICMS e ISS;

· A chance de existir uma única alíquota de IVA para medicamentos é a mesma do meu Santos disparar na tabela do Brasileirão e entrar no G4 até o final do campeonato ... se é que me entende !

Mas falamos até agora somente de fornecedores de medicamentos:

· Eles são a minoria (em quantidade de instituições) no rol de fornecedores de insumos na área da saúde;

· O exemplo mostra um recibo de prestação de serviços de um profissional de saúde para um paciente (no caso ... eu mesmo), omitindo o nome e especialidade do profissional.

Médicos, dentistas, psicólogos, fisioterapeutas, fonoaudiólogos, nutricionistas ...

· ... uma infinidade de profissionais tem empresa própria;

· É muito comum nem emitirem nota fiscal ... apenas recibos como este;

· Eles têm um contador (nem precisariam, mas a lei obriga que tenham), que apura sua receita, seja formalizada em notas fiscais, seja formalizada em recibos, e calcula os tributos que devem recolher, de acordo com o seu “enquadramento tributário”;

· É muito comum que a carga tributária da sua atividade seja enquadrada em IR (imposto de renda), CSLL (contribuição sobre lucro líquido) e PIS-COFINS-ISS ... estes últimos 3, os que serão “embarcados” pelo IVA.

Como tudo que foi discutido nos textos até agora, vamos deixar PIS e COFINS de fora, porque na definição do IVA, e por serem contribuições federais de alíquota única em todo o Brasil, a parcela do IVA que corresponde a ele não vai mudar “antes e depois” do IVA.

O ISS, da mesma forma que o ICMS dos medicamentos acima, tem alíquotas diferentes em todo o Brasil:

· Varia muito mais do que o ICMS da tabela de medicamentos, porque o ICMS é estadual (27 unidades federativas) mas o ISS é municipal (temos 5.470 municípios no Brasil);

· É claro que não temos 5.470 alíquotas diferentes de ISS no Brasil ... mas tem um monte !

É pouco provável que o IVA tenha tanta variação de alíquota como tem o ISS:

· O que vai acontecer na prática é que a parcela do IVA correspondente ao ISS não seja menor do que a praticada por qualquer dos municípios;

· Na maioria dos casos, esta parcela será maior do que a do “antigo ISS”.

Da mesma forma que os medicamentos vão subir de preço, os serviços prestados por estes prestadores de serviço também vão subir de preço ... porque seja lá qual for a alíquota, vai estar no preço para o consumidor pagar !

· Mas não estamos aqui falando dos consultórios que vendem serviço de consulta, tratamento ...

· O que vai acontecer nestes estabelecimentos, que diga-se de passagem ~ 150.000 no Brasil, vale a pena deixar para discutir em outro texto;

· Estamos aqui falando do médico que presta serviço para um hospital e não é funcionário ....

· ... do dentista, fisio, fono, nutricionista ...

· ... de uma enormidade de profissionais que tem uma PJ ... uma MEI ... e presta serviço para um serviço de saúde maior ... para uma operadora de planos de saúde ... para uma empresa ... não como funcionário !

Se tiverem aumento na sua carga tributária ... e terão ... não tem saída: vão cobrar mais caro do cliente.

As questões que envolvem estes profissionais será:

· Vai conseguir aumentar o preço ? ... a geografia econômica da saúde em que atua suporta o aumento ?

· Ou vai reduzir sua margem ?

Nos textos anteriores discutimos como o IVA impacta na saúde tanto pela alíquota como pela mudança de “autoridade fiscal”:

· Na parte de cima da figura ilustramos que se médicos que prestam serviço recolhem seu ISS na cidade em que “sua PJ” está estabelecida;

· Mesmo 2 médicos prestando serviço em Xiririca da Serra, se um morar em Chapada do Desespero e outro em Graça dos Confins, não é para Xiririca da Serra que vai o ISS ... é para a cidade de cada um deles;

· No caso do IVA, o imposto é devido para Xiririca da Serra ... Chapada do Desespero e Graça dos Confins não ficam com nada !

Esta mudança pode afetar a vida dos médicos:

· Pode ser que ele tenha estabelecido sua PJ em Chapada do Desespero e nem conhece a cidade ...

· ... mora em Xiririca da Serra e só trabalha em Xiririca da Serra !

· Como o ISS é menor em Chapada do Desespero do que em Xiririca da Serra, o custo de manter um escritório lá é menor do que vai economizar com ISS;

· Com “a vinda do IVA” sendo tributado em Xiririca da Serra, não vale mais a pena manter sua PJ em Chapada do Desespero ... mesmo que o prefeito de Chapada consiga isentar a parcela do IVA correspondente ao município, o que vai valer é sempre a tributação em Xiririca !

Mas ... ahh ! se a questão dos fornecedores de insumos na saúde fosse apenas farmacêuticas e profissionais liberais ... ainda daria para “comer com farinha” !!

Na área da saúde nos temos cenários diversos ... todos eles muito importantes para a cadeia de valores tanto para a área pública como para a área privada.

A1:

· Temos as indústrias ... medicamentos, materiais, nutrição, equipamentos ...

· Compram matéria-prima, onde incide ICMS ... compram serviços, onde incide ISS;

· E vendem produto, onde incide ICMS, um mundo onde o ICMS é protagonista;

B1:

· Temos empresas prestadoras de serviços ... especializados como manutenção e calibração de equipamentos médicos ... e nem tão especializados em saúde, como higiene, segurança ...

· Compram materiais de processo, por exemplo: material de limpeza, onde incide ICMS ... compram serviços, onde incide ISS;

· E vendem serviço, onde incide ISS;

C1:

· Temos empresas de serviços que subcontratam serviços de outras ... como empresas de auditoria por exemplo ...

· Compram mão de obra em forma de serviço;

· E vendem mão de obra em forma de serviço ... um mundo praticamente 100 % ISS ... de ponta a ponta;

D1:

· E temos empresas de sociedades simples que prestam serviços;

· O caso da minha empresa por exemplo: não compra praticamente nada, e vende os serviços que produz e entrega;

· Também, um mundo 100 % ISS

Quando o IVA vier ... “vira tudo IVA” ... olhando a figura, saímos de A1 para A2, de B1 para B2, de C1 para C2 e de D1 para D2.

Na mudança do A1 para A2, a compensação tributária será praticamente insignificante:

· Já existia compensação no ICMS;

· Geralmente não existe compensação para ISS, e o aporte de serviços costuma ser baixo ... nem sempre é baixo, mas geralmente é muito baixo comparado ao total de aquisições que a empresa faz.

Na mudança do B1 para o B2, a compensação pode mudar completamente a matriz de custos da empresa:

· Tanto pode melhorar a matriz de custos, como pode inviabilizar o modelo de negócios da empresa;

· Depende do quanto é comprado de produto e quanto é comprado de serviço ...

· ... se a empresa tinha alguma compensação fiscal sobre o ISS ...

· ... depende de um monte de coisas !

Nas mudanças do C1 para o C2 a compensação vai mudar completamente a matriz de custos da empresa:

· Dependendo da proporção entre o que compra de serviços e o preço que consegue vender, poderá inviabilizar o modelo de negócios ...

· ... ou melhorar a rentabilidade da empresa.

Na mudança do D1 para o D2, não existe compensação ... o foco da questão para ela será a alíquota mais cara para vender, e não a compensação tributária !

No texto sobre o impacto do IVA para consumidores exemplificamos uma nota fiscal de um serviço de saúde ... lembra ?

O “em torno” daquela nota fiscal é ainda mais curioso para quem não é do ramo:

· É que é muito comum na área da saúde, o “cliente” pagar a conta hospitalar ... ou de clínica ... sem pagar honorários médicos, sem pagar honorários de instrumentador ...

· ... os profissionais são pagos à parte ... em outra conta ... ou em outras contas ... diretamente pelo cliente;

· Ao invés do serviço de saúde receber o pagamento do profissional e repassar para ele, fica combinado que ele recebe diretamente do cliente.

A figura demonstra o entorno da nota do procedimento realizado no serviço de saúde:

· Tem 4 notas fiscais de pagamento direto para médico, médico auxiliar, anestesista e instrumentador;

· O que chama a atenção ... não para mim ! ... é que o destaque dos tributos nas notas é diferente nelas ...

· ... em uma se destaca o ISS nas outras não ...

· ... em uma existe a menção da estimativa de tributos ... nas outras não ...

Por que não chama a atenção para mim ? ... pelo que foi colocado no primeiro desta série de textos:

· Quando exemplificamos notas fiscais de postos de gasolina, apenas com venda de gasolina, e menção aos tributos diferentes ! ...

· ... de farmácias ... de mercados ...

· ... quando foi feita a afirmação de que o governo “não tem braço” para fiscalizar.

E nem é possível atribuir as diferenças nas notas fiscais ao sistema de informação de cada envolvido:

· Mas estas notas dos estabelecimentos pequenos são emitidas diretamente no site da Prefeitura de São Paulo;

· É o mesmo sistema de informação !

O cenário desta figura é um dos mais emblemáticos daquilo que se pode exemplificar sobre os impactos diferentes do IVA na cadeia de valores da saúde:

· Uma instituição benemerente ... grande ... rica ... que não recolhe nenhum tributo;

· E prestadores de serviços que realizam procedimentos nela ... pequenos ... a maioria  “bem de vida”, mas não ricos ... que recolhem todos os tributos normalmente !!

Esta situação se reproduz “a rodo” pelo Brasil:

· Em diversos dos cenários, os prestadores não são do mesmo município em que se localiza o serviço de saúde;

· Alguns deles tem sua PJ em outras cidades porque nelas existe incentivos fiscais !

Não é fantástica a gestão da área da saúde ? ... não me canso de dizer ... tem muitas nuances.

As pessoas que estruturaram a reforma trabalhista aparentemente desconhecem a maioria destas nuances ...

· ... por isso o prazo de 10 anos para implantação do novo tributo, pelo menos na área da saúde, não tem a menor chance de ser cumprido ...

· ... vai ser uma “versão psicodélica da guerra dos 100 anos” !

Quem mora no Estado de São Paulo nem precisa de legenda para identificar a cidade da foto !

· Esta cidade é emblemática para discutir o impacto do IVA nos fornecedores de insumos para a área da saúde ...

· ... não porque ela subsiste por conta das instituições da área da saúde ...

· ... mas porque ela se desenvolveu mais do que qualquer cidade do Estado por conta de incentivos fiscais.

Isenções e subsídios de IPTU e ISS promoveram a ocupação dela de forma aceleradíssima ...

· Empresas de TI, sedes de empresas de serviços ... operadoras de planos de saúde ...

· ... quanto mais a empresa tem foco em serviço, maior a oportunidade de se localizar ali !

· Porque, como a carga tributária no Brasil é um “escândalo” ... qualquer coisa que seja significativa para reduzir este “custo Brasil” ... esta jaboticaba brasileira ... desperta o interesse dos empreendedores !

Quem conhece o Estado de São Paulo e transita pelas principais estradas se encanta com o tamanho de empresas que estão “estrategicamente” localizadas entre 50 e 150 km da capital:

· Preferem não estar na Capital ... em cidades onde a carga tributária é menor e a distância do maior centro consumidor, dos aeroportos e dos portos não é tão grande ... e muitas vezes até menor !

· Farmacêuticas, indústrias de material médico-hospitalar, centros de serviços de lavanderia hospitalar ...

· ... é de admirar o tamanho das empresas !! ...

· ... e são grandes porque, entre outras coisas, sabem como rentabilizar melhor seu negócio fazendo uso de incentivos fiscais promovidos pelo governo ... especialmente Prefeituras !!!

Quem conhece a Grande São Paulo, e transita pelas “Cidades Dormitórios” sabe que não é “só de cama” que elas vivem:

· Uma infinidade de escritórios de profissionais autônomos, distribuidores ... existem por conta do incentivo fiscal;

· Tem em Xiririca da Serra a “PJ do fulano de tal” ... quer se esconder dele ? ... não quer que fulano de tal fale com voce ... fica lá na cidade em que a PJ dele está registrada ... ele não aparece lá nunca !!!

Vingando a premissa do IVA de ser propriedade de quem consome, e não de quem produz, em relação aos fornecedores de  insumos e profissionais de saúde, esta geografia econômica da saúde que conhecemos hoje vai mudar completamente !!!!!

Alguns municípios ... algumas UFs ... que se beneficiaram com as regras dos tributos antigos “construindo” cenários para atrair empresas e profissionais, poderão ter que fazer uma reengenharia “a toque de caixa” para não virar “Cidade Fantasma” ...

... porque fornecedores e profissionais de saúde autônomos vão fazer isso com a velocidade da luz !

No próximo texto vale a pena discutir como o IVA vai impactar a geografia econômica dos serviços de saúde: hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, consultórios, prontos socorros ...

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Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado