O Impacto do Novo Imposto para Serviços de Saúde

0361 – 10/10/2023

Ref.: Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, Geografia Econômica da Saúde no Brasil e Jornada da Gestão em Saúde no Brasil

Impacto da Reforma Tributária na Saúde – Parte 6 – Terceirizar ou Não Terceirizar ? ... eis a questão !

(*) todos os gráficos e ilustrações são partes integrantes do Estudo Geografia Econômica da Saúde no Brasil e do material didático do Programa Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde, dos cursos da Jornada da Gestão em Saúde e da Escepti

Nota: se não leu os textos anteriores desta “série”, a leitura deste conteúdo ficará fora de contexto ... estão disponíveis no LinkedIn e na página www.noticia.net.br !

Chega a ser engraçado quando em turmas de pós ... cursos ... consultorias para empresas que não são hospitais ... a gente mostra a diferença entre o que as pessoas pensam que é a estrutura organizacional de um hospital, e o que ela realmente é ...

· Principalmente em relação ao poder de decisão que o gestor hospitalar tem “dentro das suas 4 paredes” !

· As pessoas pensam que os hospitais são empresas “blocadas” ... que produzem quase tudo do que necessitam para tratar pacientes ... até existem alguns hospitais assim ainda hoje ... mas são “moscas brancas” ... se é que me entende;

· Hospitais são uma espécie de Shopping Centers ... tem um monte de lojas que não são dele ... alguns têm algumas lojas, especialmente mercados, próprios, mas a maioria das lojas são de donos que “alugam o espaço e pagam “um pedágio” pelo privilégio de colocar seus produtos à venda no Shopping.

E neste cenário o gestor hospitalar é “mais um síndico” do que proprietário (ou dono) dos imóveis do condomínio ... é uma espécie de parlamentar !

· Isso ocorre em menor ou maior escala também nos serviços de saúde de menor porte ... que realizam procedimentos de menor complexidade ... clínica, centro de diagnóstico, home care, pronto socorro ... até em milhares de consultórios “o cimento e o equipamento” também é compartilhado por pessoas físicas e/ou jurídicas diferentes;

· Isso ocorre tanto em serviços de saúde privados, como públicos, como fundacionais ... mesclando empresas com e sem fins lucrativos, profissionais autônomos !

Gestão de serviço de saúde é algo absolutamente fascinante ... desafiador e fascinante ... para quem entende e gosta !!

Terceirização de serviços internos ... modelos de remuneração diferenciados com parceiros ... toma muito, mas muito mais tempo da gestão dos serviços de saúde do que processos e eventos assistenciais que, graças a Deus, geralmente “funcionam no piloto automático” !

· Esta cadeia de valores ... para mim a mais fascinante que tive contato na longa vida profissional que incluiu (inclui) atuar em indústrias, seguradoras, empresas de previdência privada, imprensa, serviços públicos, engenharia, TI ...

· ... esta cadeia de valores fantástica vai experimentar impactos do IVA diferentes dependendo do quanto o serviço de saúde aproveitou as oportunidades da tributação de ISS e ICMS para terceirizar serviços internos e desenvolver parceiros de negócios !

Posso cravar que, se tem uma coisa que o IVA vai impactar nos serviços de saúde, será em revisitar tudo que ele pensou e praticou sobre terceirização no passado ...

· ... analisar se a premissa do passado vai continuar valendo ou não ...

· ... ou “internalizar” serviços que antes ofereciam vantagem manter terceirizados ...

· ... ou terceirizar serviços que antes não valiam a pena ...

· ... ou ajustar os parâmetros da relação comercial com o fornecedor ... com o parceiro comercial ... com o médico ... para alinhar a nova realidade de sustentabilidade financeira ! 

Utilizando “hospital” como exemplo ... poderia ser qualquer outro tipo de serviço ...

... quando entrei na área a maioria deles nem cogitava terceirizar muitas coisas ... era comum os hospitais possuírem serviços próprios de lavanderia, higiene, segurança ...

· ... até porque nem existia oferta boa de empresas especializadas ... não dava para, por exemplo, mandar enxoval hospitalar para ser higienizado em empresas que lavavam uniformes de funcionários de indústrias ... de hotéis ...

· Mas ao longo do tempo, além da oferta crescer, como hospital vende serviço, e não pode “aproveitar a compensação tributária do ICMS” do que compra ...

· ... mesmo dos serviços que compra ...

· ... mesmo das prefeituras que permitem fazer compensação com os serviços que compram no próprio município, a compensação pode não ser tão interessante a ponto de ser o fiel da balança na escolha: fazer ou terceirizar ?

Mas este cenário tinha a diferença de que comprar serviço “fala a alíquota” de ISS ... que é na casa de 5 % ... enquanto comprar produto “fala a alíquota de ICMS” ... que é da casa dos 18 %:

· Então, quando fazia a conta do quanto pagaria por um “serviço completo” já incluindo o produto, e quanto pagaria pagando a mão-de-obra e o produto carregado de ICMS, muitas vezes chegava facilmente à decisão: terceirizar com certeza !

· Muitos fornecedores de serviço, nacionais ou globais, compram tanto daquele insumo que o custo final do serviço acaba sendo muito menor ainda ... alguns produtores do insumo diversificaram sua linha de atuação no mercado fornecendo serviço ... agregando valor ao produto ... a terceirização fica ainda mais viável ...

· ... e assim foi até chegarmos neste cenário em que o hospital é “um lego” ... cada pedacinho uma terceirização diferente !

Com o IVA, a diferenciação de alíquota entre ISS e ICMS desaparece:

· O estudo feito no passado que considerava o que se compra de serviço e o que se compra de produto, vira “tudo se compra de IVA”;

· O estudo que cravou ser viável a terceirização, poderá cravar que não é mais ... e vice-versa !

· Na regra, por experiência de décadas na área ... mais vice do que versa ... mais estudos de terceirização serão inviabilizados com o IVA, do que viabilizados ... não vai ser tão mais fácil terceirizar pelo aspecto financeiro com IVA do que era com ISS e ICMS;

· Veja ... se hospital sempre tivesse vendido produto e não serviço, o IVA praticamente não mudaria o cenário, porque ele já estaria fazendo uso da compensação tributária do que compra e do que vende !!

Na relação do hospital com os médicos:

· Eles recolhiam ISS ... alíquota pequena ... vão recolher IVA ... alíquota “grandona”;

· Naturalmente vão cobrar mais caro para compensar, como descrito no post anterior sobre eles;

· Mesmo com a compensação do IVA na cadeia de valores ... o tributo está sendo vendido como “não cumulativo” ...

· ... na área da saúde esta relação hospital-médico é muito diferente do que na indústria a relação empresa-engenheiro ... no banco a relação banco economista ...

· ... o médico é, para o hospital, um parceiro de negócios ... não é um funcionário ... até mesmo em muitos casos em que ele é registrado ... em que é CLT ... produtividade, comissionamento, repasses, estão no modelo de negócios.

A receita de honorários médicos (HM) na maioria absoluta dos casos não é do hospital ... é do médico:

· Pode até passar pela conta para ser repassado para o médico ... nestes casos é comum um acerto entre hospital e médico, de modo que do repasse sejam abatidos “os impostos” ... geralmente estabelecida uma “estimativa”, igual àquela estimativa que aparece nas notas fiscais do primeiro texto desta série lembra ... estimativa toda furada ... “na média” certa, justificável ... na realidade “errada” !!!

· Bem, com o IVA, esta estimativa do desconto vai subir ... ou o médico vai ganhar menos ... ou vai aumentar seu preço para compensar ... acho que se tiver que tentar adivinhar o que vai acontecer entre estas duas coisas, vamos cravar a mesma resposta ... não vamos ?

Na nota de venda, que apresenta para as operadoras de planos de saúde, este acréscimo do custo, resultado do IVA sobre a venda que não é compensada integralmente pelo IVA das compras, terá que ser negociado:

· Vai significar um pleito de reajuste de preços diferente do que tem sido a prática dos últimos anos ... a base no IPCA;

· Não tem como a variação do IPCA, que nem reflete a inflação da saúde, ainda compensar o acréscimo de carga tributária;

· Evidentemente filantrópicas e outros serviços de saúde que gozam de algum incentivo fiscal sobre a venda de serviços, não vão necessitar negociar reajustes por aumento de carga tributária em função do IVA ... mas mesmo assim vão pleitear um acréscimo no reajuste que compense o aumento do custo em relação à majoração dos preços que pagam para os seus fornecedores de insumos ... e parceiros comerciais, como o caso dos médicos !

A negociação comercial com as operadoras promete ser dura ...

· ... mas em relação à venda direta para particulares e empresas contratantes nem tanto ...

· ... serviços de saúde vão repassar integralmente o “Custo Brasil IVA” para estes clientes, porque em quase 100 % dos casos não existe um contrato, com indexadores pré-definidos de reajuste;

· Vão aplicar um reajuste flat nas suas tabelas de preços e “salve-se quem puder” para pagar !

IVA significa um inevitável encarecimento da saúde para o SUS, Operadoras, Particulares e Empresas Contratantes ... significa o aumento do Custo Brasil Saúde !

Mesmo em relação às “prefeituras-clientes” ...

· ... mesmo não tendo IVA na Nota Fiscal de Venda ...

· ... mesmo a tabela SIGTAP estando congelada ...

· ... o Custo Brasil do IVA na cadeia de valores terá que ser compensado na remuneração, porque não é compensado na venda final;

· A contratualização vai ter que compensar, senão, especialmente as Santas Casas, não terão como continuar atendendo a mesma produção em troca da mesada que recebem ... mesmo sendo “Santas” Casas, milagre elas não vão conseguir realizar !

· Uma alternativa seria o serviço de saúde poder cobrar um acréscimo no preço de venda ao governo correspondente ao que seria compensado na sua cadeia de valores ... algo absolutamente inviável de ser aplicado na prática !!

Tudo o que se refere aos serviços de saúde é “tenebroso” quando falamos de IVA:

· Para clarificar a “tenebrosidade” o estudo do custo dos impostos na cadeia de valores específica do serviço ...

· ... avaliando o impacto do IVA naquilo que está terceirizado e “internalizado” ...

· ... e projetando alternativas ... vai dominar a agenda “do síndico” hospitalar !

Como “desgraça pouca é bobagem” ... estamos falando de algo que vai aumentar o custo, e que deve acontecer depois que os ajustes na cadeia de valores por conta da PEC da Enfermagem tenham se equacionado ... após o custo da saúde, especialmente em serviços de alta complexidade, já ter subido por conta dela !!

Poucas pessoas do governo tem a percepção disso ... vamos iniciar a tempestade com a implantação da PEC da Enfermagem, que deve demorar um ou dois anos para que os serviços de saúde consigam entender o que aconteceu ... e os ajustes em relação às fontes pagadoras tenham se estabilizado ... e logo na sequência outra tempestade chamada IVA, que vai demorar mais uns bons anos para ser equacionada.

Gestor de serviço de saúde ... gestor hospitalar ... só pode ter certeza de uma coisa: de tédio você não vai morrer nunca !

No próximo texto vale a pena discutir como o IVA vai impactar ... e muito ... as operadoras de planos de saúde !

Consultoria  e  Coaching de Carreira  para gestores na área da saúde privada e pública  www.escepti.com.br

Cursos Profissionalizantes em Gestão da Saúde  para gestores da saúde privada e pública     www.cpgs.net.br

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Contato  contato@escepti.com.br

Sobre o autor Enio Jorge Salu

CEO da Escepti Consultoria e Treinamento

Histórico Acadêmico

· Formado em Tecnologia da Informação pela UNESP – Universidade do Estado de São Paulo

· Pós-graduação em Administração de Serviços de Saúde pela USP – Universidade de São Paulo

· Especializações em Administração Hospitalar, Epidemiologia Hospitalar e Economia e Custos em Saúde pela FGV – Fundação Getúlio Vargas

· Professor em Turmas de Pós-graduação na Faculdade Albert Einstein, Fundação Getúlio Vargas, FIA/USP, FUNDACE-FUNPEC/USP, Centro Universitário São Camilo, SENAC, CEEN/PUC-GO e Impacta

· Coordenador Adjunto do Curso de Pós-graduação em Administração Hospitalar da Fundação Unimed

Histórico Profissional

· Pesquisador Associado e Membro do Comitê Assessor do GVSaúde – Centro de Estudos em Planejamento e Gestão de Saúde da EAESP da Fundação Getúlio Vargas

· Membro Efetivo da Federação Brasileira de Administradores Hospitalares

· CIO do Hospital Sírio Libanês, Diretor Comercial e de Saúde Suplementar do InCor/Fundação Zerbini, e Superintendente da Furukawa

· Diretor no Conselho de Administração da ASSESPRO-SP – Associação das Empresas Brasileiras de Tecnologia da Informação

· Membro do Comitê Assessor do CATI (Congresso Anual de Tecnologia da Informação) do Centro de Tecnologia de Informação Aplicada da Fundação Getúlio Vargas

· Associado NCMA – National Contract Management Association

· Associado SBIS – Sociedade Brasileira de Informática em Saúde

· Autor de 12 livros pela Editora Manole, Editora Atheneu / FGV e Edições Própria

· Gerente de mais de 200 projetos em operadoras de planos de saúde, hospitais, clínicas, centros de diagnósticos, secretarias de saúde e empresas fornecedoras de produtos e serviços para a área da saúde e outros segmentos de mercado